多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理探究

文/山東省濟寧市中醫(yī)院 許志剛

在新時期背景下，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理十分重要，其不僅關乎醫(yī)院電子病歷檔案的應用效率，還與醫(yī)院運營發(fā)展有莫大聯(lián)系。因此，相關部門需要給予醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作高度重視，通過采用多元化的管理手段，提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理水平，確保醫(yī)院電子病歷檔案應用的實效性，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的目標實現(xiàn)提供有利條件。以下為多措并舉提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的內(nèi)容。

一、醫(yī)院電子病歷檔案的現(xiàn)實意義

（一）有助于提升工作效率。電子病歷把患者的病史、基本資料以及影像檢查信息存儲到計算機系統(tǒng)之中，構成電子檔案；在諸多醫(yī)院構建標準化模塊，醫(yī)護人員能夠把患者的相關信息輸入對應的模塊之中，減少手寫耗用的時間，并且醫(yī)務人員能夠直接在計算機中獲取相應的檢查結果以及歷史檢查情況，實現(xiàn)疾病進行及時診斷，進而提高臨床診療速率；除此之外，醫(yī)護人員可以運用有關軟件把患者根據(jù)不同病種進行分類，以便資料調(diào)取和查閱，提升工作效率。

（二）有助于實現(xiàn)信息快速傳輸與共享。在傳統(tǒng)的臨床治療過程中，會因為傳統(tǒng)病歷檔案具有的封閉性特點，而影響到患者的診治速度，對于一些疑難雜癥患者需要對其以往病歷進行分析，再結合現(xiàn)在臨床表現(xiàn)與檢查結果制定行之有效的治療計劃，如果患者就診的醫(yī)院不同或者是以往病歷丟失，目前就診的醫(yī)院則不能及時獲取患者的病史，進而導致治療受到嚴重影響。而電子病例檔案能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享，可以第一時間了解患者以往病歷資料，從而達到快速且準確的診斷患者。醫(yī)護人員可以運用計算機網(wǎng)絡存儲患者病歷資料，或者是遠程調(diào)用患者病歷資料，即時獲取信息，在患者急救中作用更加顯著。

（三）有助于提高管理質(zhì)量。傳統(tǒng)的紙制病歷不利于醫(yī)院管理者系統(tǒng)整理患者各項指標，相對而言工作難度較大，制約管理者對醫(yī)護人員診斷情況、檢查情況以及用藥情況的監(jiān)督與管理，影響管理者對醫(yī)務人員工作水平的評估。

二、醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理現(xiàn)狀

（一）法律效力問題。傳統(tǒng)的病例檔案多半是由主治大夫結合就診之后的診斷情況直接填寫并署名，保證病歷的真實性與實效性，如果出現(xiàn)問題，執(zhí)法單位可以依據(jù)有關人員的筆跡，保證法律效力得以充分發(fā)揮。而電子檔案病歷是把患者信息通過文字形式和數(shù)據(jù)形式式存儲到計算機系統(tǒng)之中，以備后期利用與調(diào)取。但是極易出現(xiàn)被篡改或者被刪除情況，導致法律效力不能充分發(fā)揮，患者易產(chǎn)生疑惑的心理，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。在處理有關問題時，需要把電子病歷變成紙質(zhì)檔案，多半是用電腦打印，欠缺主任醫(yī)師審核和署名，因此法律效力會受到一定影響。

（二）存儲管理和網(wǎng)絡安全問題。因為電子病歷檔案有十分重要的作用，所以需要進行特殊管理。其與常規(guī)資料的傳統(tǒng)保存有所不同，其需要進行長期存儲，隨著電子檔案數(shù)量的增加，對應的管理工作難度會漸漸變大。電子病歷管理應有一個行之有效的管理系統(tǒng)，基于此，需要醫(yī)院投入一些人力與資金用于相關系統(tǒng)開發(fā)，而諸多醫(yī)院管理者只重視運營與發(fā)展，進而導致電子病歷檔案管理水平低下。因為電子病歷主要存儲到計算機系統(tǒng)之中，其會受到電子設備更新與信息技術升級的影響，進而致使病歷丟失或者是數(shù)據(jù)缺損。此外，電子病歷的存儲和應用極易受到網(wǎng)絡安全的影響，在應用互聯(lián)網(wǎng)檢索有關信息時有可能遭到網(wǎng)絡病毒的入侵，或者是黑客的攻擊，進而損害電子病歷檔案系統(tǒng)，導致其無法正常運行，出現(xiàn)電子病歷丟失的情況。

三、提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理的多元化措施

（一）加強病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制。1.監(jiān)管與控制環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)控部門需要嚴格遵守病歷書寫規(guī)范對各科室住院患者的環(huán)節(jié)電子病歷進行定期抽查與審核。主要的監(jiān)管與控制措施有：堅持客觀及時的工作原則、著重審核各科室是否有對患者的病史進行詳細詢問、確保相關記錄的真實性與系統(tǒng)性、嚴禁應用模板代替患者的查體記錄。診斷研究與擬診討論等一定要有切實的依據(jù)，確保診療方案的實效性與針對性。病程記錄一定要將患者的病情變化、上級醫(yī)師的診療意見以及異常檢驗結果等方面全面地反映出來，如果發(fā)現(xiàn)電子病歷有醫(yī)療問題，一定要第一時間進行糾正，對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進行嚴格監(jiān)管與控制。2.監(jiān)管與控制終末病歷質(zhì)量。所謂終末病歷指的是醫(yī)務人員在治療結束時對患者診治后所產(chǎn)生的電子病歷，其質(zhì)量監(jiān)管與控制就是要求質(zhì)控部門對病歷歸檔工作進行嚴格把控，第一時間發(fā)現(xiàn)電子病歷存在的問題，并將其反饋到有關科室，在確保電子病歷真實性與有效性不受影響的基礎下進行完善與補充。主要的監(jiān)管與控制措施有：各科主任負責對歸檔前電子病歷的簽署、質(zhì)檢以及評分的工作進行全面落實。當電子病歷歸檔以后再由質(zhì)控部門對病程記錄、病歷記錄、終末病歷的首頁的質(zhì)量進行全面檢查，讓書寫人進行及時整改，另外把電子病歷所反映出的管理問題、醫(yī)療問題及時地反饋到相關科室，加強記錄價值，避免存儲的電子病歷檔案質(zhì)量不達標。

（二）提升管理方法的規(guī)范性。1.及時收集且開發(fā)運用。應用電子病歷檔案不單單能夠縮短醫(yī)院檔案收集時間、整理時間以及歸檔時間，還可以實現(xiàn)即時歸檔，有助于信息統(tǒng)計、科學技術研究以及病學分析等，為其提供有利條件，促使電子病歷檔案進一步開發(fā)與運用。另外，醫(yī)院能夠應用電子病歷檔案構建醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，確保各個醫(yī)院內(nèi)的信息能夠?qū)崿F(xiàn)橫向共享。醫(yī)院可以針對電子病歷檔案展開互認與互閱的工作，構建行之有效的檔案信息共享平臺，進而實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療機構有效協(xié)同，且將醫(yī)療協(xié)同慢慢地延伸到整合區(qū)域，提供醫(yī)療財務監(jiān)管功能、行政監(jiān)管功能以及覆蓋監(jiān)管功能，和公共衛(wèi)生組織、社區(qū)衛(wèi)生服務組織以及保險機構等有機結合，通過借助互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)信息共享，為提高醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作的有效性做鋪墊。2.確定保管年限和介質(zhì)。醫(yī)院要對電子病歷檔案的存儲介質(zhì)和年限進行明確規(guī)定。其實，電子病歷檔案的存儲為一種新型產(chǎn)物，因此國內(nèi)尚未明確規(guī)定電子病歷檔案的存儲介質(zhì)、儲存時間以及保存條件等。從理論上講，電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)永久存儲，而在實踐過程中，并沒有進行永久存儲的必要，能夠結合現(xiàn)行法律規(guī)定存儲紙質(zhì)病歷檔案的時間展開適當?shù)难娱L。醫(yī)院可以在數(shù)據(jù)交換平臺對電子病歷檔案進行存儲，且展開定期檢查、異地備份以及持續(xù)升級等工作，希望國家在日后檔案法修訂上可以對電子檔案存儲的介質(zhì)和年限進行明確規(guī)定，實現(xiàn)醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量規(guī)范化管理。3.實施病歷檔案雙軌制。提升醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理工作有效性的途徑有很多，比如，同步歸檔紙質(zhì)病歷檔案與電子病歷檔案?，F(xiàn)如今，電子病歷檔案還無法完全代替紙質(zhì)檔案，但是其共享性與便利性是紙質(zhì)檔案所不具備的，基于此，醫(yī)院可以實施病歷檔案雙軌制，對醫(yī)院的電子檔案和紙質(zhì)檔案進行同步歸檔，在信息平臺對其信息資源進行有效運轉(zhuǎn)；此外，醫(yī)院需要對紙質(zhì)病歷檔案進行合理存儲，優(yōu)化憑證依據(jù)問題，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。

（三）加大安全保護力度。1.采用先進保護技術。在新時期背景下，網(wǎng)絡技術與信息技術的飛速發(fā)展，使得醫(yī)院需要采用前沿的技術對電子病歷檔案進行保護，且與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行有效結合展開對電子病歷檔案形成過程的控制與保護。主要可以通過合理應用軟件技術與管理制度，來加強電子病歷檔案的真實性、有效性以及系統(tǒng)性，常見的技術有權限控制技術、加密技術、跟蹤技術以及電子簽署技術等。對于診療的整個過程一定要展開全程保護，減小錯誤發(fā)生概率，盡量避免錯誤操作，保證電子病歷檔案的完整性與合法性，促進醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理效率提升。2.切實開展安全工作。針對電子病歷檔案歸檔工作構建行之有效的數(shù)據(jù)備份和恢復系統(tǒng)，另外加大系統(tǒng)安全管理力度，避免病毒入侵或者是黑客攻擊等，讓檔案信息遭到破壞；科學運用加密軟件確保重要檔案信息安全，以免非法訪問檔案系統(tǒng)，確保電子病例檔案安全輸入、存儲、輸出等；構建附錄系統(tǒng)，詳細記錄電子病例檔案的輸入、輸出以及訪問等過程，展開電子簽名管理，詳細對電子病歷檔案的應用過程進行記錄，全面落實事前預防工作與事后追蹤工作，以確保病歷運用的安全性、實效性與真實性。

四、結束語

綜上分析，當前，醫(yī)院電子病歷檔案質(zhì)量管理依舊存在幾點問題，比如法律效力問題、存儲管理和網(wǎng)絡安全問題。為了提高醫(yī)院電子病歷檔案應用效率，詳細分析上述問題十分重要，只有找出問題的成因，才能制定相應的解決措施，保證將問題完全優(yōu)化掉。在新時期背景下，相關部門可以通過加強病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制、提升管理方法的規(guī)范性、加大安全保護力度，來實現(xiàn)既定目標，促進醫(yī)院長足發(fā)展。