住院患者滿意度的影響因素分析及政策啟示
——基于徐州某公立醫(yī)院的調(diào)查

張致威，楊靜慧

（江蘇師范大學(xué)，江蘇 徐州 221116）

黨的十九大作出了實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重大決策部署，健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）強(qiáng)調(diào)“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力”[1]，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號(hào)）提出“建立健全基本醫(yī)療保障制度，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！盵2]。提升公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是發(fā)展我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)、保障人民健康的重要舉措，而患者滿意度則是我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中的重要內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院患者滿意度運(yùn)用科學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)不僅可以了解該醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況，也可以直觀切實(shí)地了解醫(yī)保政策對(duì)患者的影響以及患者對(duì)政策的滿意程度。本文基于徐州市某公立醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)住院患者滿意度的實(shí)證分析尋求影響患者滿意度的關(guān)鍵因素，進(jìn)而探討提高患者滿意度的改革措施，這一嘗試既有利于切實(shí)提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也為政府有效推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革提供了有力的實(shí)證支持。

一、對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象。本文選取徐州某公立醫(yī)院2019年10月，在血液、心內(nèi)、婦科、胃腸外、消化內(nèi)、腎內(nèi)、甲乳、泌尿、內(nèi)分泌、骨科這10個(gè)主要科室接受住院治療服務(wù)，且能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫的患者作為調(diào)查對(duì)象。采用分層抽樣的方法，先按照住院病人所屬的不同科室進(jìn)行分層，每個(gè)科室再按照簡(jiǎn)單隨機(jī)抽查方法各抽取20位住院患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病患或其家屬頭腦清晰、無(wú)智力缺陷或溝通障礙，能自主、準(zhǔn)確填寫調(diào)查問(wèn)卷并回復(fù)調(diào)查者的問(wèn)題；經(jīng)調(diào)查員說(shuō)明調(diào)查目的之后，病患或其家屬自愿參與本次調(diào)查研究。本次調(diào)查以該公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主要內(nèi)容，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷200份，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)放，并于當(dāng)天收回，共回收到180份有效問(wèn)卷，有效回收率為90%。

2.研究方法。參照Andersen衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型以及我國(guó)患者體驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（PEES-50），在院內(nèi)相關(guān)專家討論基礎(chǔ)上開發(fā)適合醫(yī)院現(xiàn)狀的住院患者滿意度測(cè)評(píng)問(wèn)卷。該問(wèn)卷從兩個(gè)方面收集資料:一是患者的人口學(xué)特征，包括患者的年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源等信息；二是患者滿意度調(diào)查指標(biāo)體系，包括總體醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)療技術(shù)滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、醫(yī)療流程滿意度、醫(yī)療費(fèi)用滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、就醫(yī)環(huán)境滿意度等7個(gè)維度，總共35項(xiàng)具體測(cè)量指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)都分別運(yùn)用Likert五分量表法進(jìn)行測(cè)量，采用的五級(jí)態(tài)度是非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，依次賦值為15分，被訪者在五個(gè)項(xiàng)目中選擇一項(xiàng)進(jìn)行作答。問(wèn)卷數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS18.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)與回歸分析，測(cè)量被訪患者的滿意度狀況及影響住院患者滿意度的主要因素。

二、患者基本資料分析

1.一般人口學(xué)特征。在本次調(diào)查的住院患者中，如表1所示，性別構(gòu)成以女性居多，占比60%；年齡構(gòu)成中，41～60歲的中年人居多，共70名（占比39%）；文化程度多集中在初中層次，占比31%；收入水平較低的，占比46%，最多的是家庭人均年收入低于3000元的群體；職業(yè)構(gòu)成以農(nóng)民居多，占比36%。

2.患者醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源分布。在本次調(diào)查的住院患者中患者的醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)源城鎮(zhèn)職工與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占比60%，這主要與該公立醫(yī)院位于徐州市區(qū)有關(guān)，前來(lái)就診、住院的病人大多是徐州市區(qū)人口。農(nóng)村合作醫(yī)療共51人，占比28.3%。商業(yè)保險(xiǎn)1人，占比0.6%。其它來(lái)源4人，占比2.2%。完全自費(fèi)共16人，占比8.9%，可見由于近年來(lái)國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳與普及，人們參保意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)烈，保險(xiǎn)覆蓋范圍也越來(lái)越廣，沒(méi)有參加任何保險(xiǎn)的人很少。商業(yè)保險(xiǎn)1人，其它來(lái)源4人。

表1 調(diào)查對(duì)象一般人口學(xué)特征

3.患者生病首選地分布。在本次調(diào)查的住院患者中，選擇私人診所的僅有7人，說(shuō)明人們更愿意去可以報(bào)銷的公立醫(yī)院。村鎮(zhèn)新農(nóng)合定點(diǎn)診所共23人，占比12.8%，說(shuō)明對(duì)于一些輕微病癥，人們也愿意去村鎮(zhèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，不僅離家近，而且醫(yī)療有保證也可以報(bào)銷。二級(jí)醫(yī)院共49人，占比27.2%。三級(jí)醫(yī)院人數(shù)最多，高達(dá)99人，占比55%，說(shuō)明人們更愿意相信三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平以及目前我國(guó)分級(jí)診療制度的普及仍需要努力。

4.患者選擇該院的最主要原因。在本次調(diào)查的住院患者中，有32.7%的患者因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療水平高而選擇了該醫(yī)院；有23.2%的患者因?yàn)獒t(yī)療設(shè)備先進(jìn)選擇該醫(yī)院；有22.8%的患者因?yàn)榉?wù)態(tài)度好而選擇該醫(yī)院。我們可以看出醫(yī)療水平高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)態(tài)度好是促使患者選擇該醫(yī)院的關(guān)鍵性因素。醫(yī)保定點(diǎn)、慕名而來(lái)、離家近也起到了一定的推動(dòng)作用。

三、患者滿意度分析

1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體滿意度分析。在本次調(diào)查的住院患者中，180位患者中對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總體感到非常滿意的有122位，占比67.8%；感覺(jué)比較滿意的有47位，占比26.1%；感覺(jué)一般有9位，占比5%；不太滿意與非常不滿意各1位，均占比0.6%。

2.醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)滿意度分析。在本次調(diào)查的住院患者中，180位患者中無(wú)不滿的患者共計(jì)75人，占比41.7%；有53人對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不滿，占比29.4%；對(duì)醫(yī)療流程不滿者24人，占比13.3%；對(duì)就醫(yī)環(huán)境不滿者有12人，占比6.7%?？梢娫摴⑨t(yī)院最重要的問(wèn)題在于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方面，報(bào)銷比例低。

3.患者滿意度回歸分析。以住院患者總體滿意度為因變量，以患者個(gè)人滿意度為自變量，采用強(qiáng)迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括就醫(yī)環(huán)境滿意度、醫(yī)療流程滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、醫(yī)療費(fèi)用滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、醫(yī)療技術(shù)滿意度全部進(jìn)入方程。決定系數(shù)為0.613，對(duì)方程檢驗(yàn)=45.613，=0.000，住院患者滿意度項(xiàng)目對(duì)總體滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2所示，由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見，6個(gè)自變量對(duì)因變量的影響大小依次為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療流程、服務(wù)態(tài)度。我們可以看出其中就醫(yī)環(huán)境滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、醫(yī)療費(fèi)用滿意度的<0.05，可認(rèn)為就醫(yī)環(huán)境滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、醫(yī)療費(fèi)用對(duì)住院患者總體滿意度有影響。在實(shí)際有影響的三個(gè)維度中，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的滿意度最高，醫(yī)療環(huán)境其次，醫(yī)療費(fèi)用排名最低。顯然，醫(yī)院應(yīng)更加注重醫(yī)保報(bào)銷以及藥物方面的控制。

表2 住院患者滿意度的多元回歸

4.各維度內(nèi)部影響因素回歸分析。第一，醫(yī)療費(fèi)用影響因素回歸分析。將醫(yī)療費(fèi)用總體滿意度作為因變量，各單項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，采用強(qiáng)迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括費(fèi)用明晰程度、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)生是否經(jīng)過(guò)患者同意開藥全部進(jìn)入方程。決定系數(shù)為0.714，對(duì)方程檢驗(yàn)=109.142，=0.000，醫(yī)療費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)總體醫(yī)療費(fèi)用滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表3所示，由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見，4個(gè)自變量對(duì)因變量的影響從大到小依次為醫(yī)生經(jīng)過(guò)患者同意開藥、具體花費(fèi)明晰程度、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用。我們可以看出其中醫(yī)生經(jīng)過(guò)患者同意開藥、具體花費(fèi)明晰程度、檢查費(fèi)用的<0.05，可認(rèn)為醫(yī)生經(jīng)過(guò)患者同意開藥、具體花費(fèi)明晰程度、檢查費(fèi)用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總體滿意度有影響。在實(shí)際有影響的三個(gè)維度中，醫(yī)生經(jīng)過(guò)患者同意開藥滿意度最高，具體花費(fèi)明晰程度其次，檢查費(fèi)用排名最低。

第二，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響因素回歸分析。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總體滿意度作為因變量，各單項(xiàng)指標(biāo)作為自變量，采用強(qiáng)迫引入法即普通回歸分析，所選擇的自變量包括醫(yī)生索禮受賄、推諉病人、尊重隱私、對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)全部進(jìn)入方程。決定系數(shù)為0.712，對(duì)方程檢驗(yàn)=108.393，=0.000，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總體滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表4所示，由標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)可見，4個(gè)自變量對(duì)因變量的影響從大到小依次為尊重隱私、推諉病人、對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)、醫(yī)生索禮受賄。我們可以看出其中推諉病人、尊重隱私、對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)的<0.05，可認(rèn)為推諉病人、尊重隱私、對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總體滿意度有影響。在實(shí)際有影響的三個(gè)維度中，尊重隱私的滿意度最高，推諉病人其次，對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)排名最低。

表3 醫(yī)療費(fèi)用總體滿意度的多元回歸

表4 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總體滿意度的多元回歸

四、討論與政策啟示

調(diào)查對(duì)象180位患者中對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度評(píng)分在45分之間的有169人，占比到93.9%，可見該公立醫(yī)院的住院病人對(duì)其所獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)很滿意，該醫(yī)院是蘇北及淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)歷史悠久、規(guī)模大、技術(shù)水平高、核心競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，醫(yī)療、教學(xué)、科研協(xié)調(diào)發(fā)展的大型省屬三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。該醫(yī)院最近圍繞建設(shè)高質(zhì)量服務(wù)水平醫(yī)院以及醫(yī)保政策、執(zhí)行的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了一系列改革，在就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面得到了不錯(cuò)的患者評(píng)價(jià)，但在醫(yī)療流程與醫(yī)療費(fèi)用方面患者的滿意度仍然偏低。

1.減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療費(fèi)用滿意度。通過(guò)進(jìn)一步分析患者對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用各個(gè)方面的滿意程度，可以得知病患對(duì)醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)合理性的滿意程度較高，但許多患者仍然認(rèn)為檢查費(fèi)用超過(guò)了患者及其家屬的負(fù)擔(dān)能力，這給他們帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)。除此之外，醫(yī)療費(fèi)用收取的明晰程度也同樣被患者抱怨。

第一，政府需要改善支付方式，擴(kuò)大按病種付費(fèi)支出比例。2019年4月，徐州市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)徐州市按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕19號(hào)），對(duì)按病種付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，共涉及146個(gè)病種，其中新增病種6個(gè)，刪除病種及條目8個(gè)，調(diào)整病種價(jià)格132個(gè)。沿著這一改革思路，政府應(yīng)該不斷完善按病種付費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)管理醫(yī)保基金，提高醫(yī)?；疬\(yùn)轉(zhuǎn)效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第二，提高政府部門對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，加大監(jiān)管管理的力度。雖然實(shí)行藥品零差價(jià)之后，解決了以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，形成了“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新模式。但是，如果政府的財(cái)政補(bǔ)貼跟不上，這就會(huì)使得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員需要通過(guò)多看病、提高收費(fèi)、多開檢查、多診療來(lái)增加自身的收入以彌補(bǔ)原來(lái)藥品銷售差價(jià)所帶來(lái)的空缺，醫(yī)院有可能傾向于選擇那些技術(shù)含量高且收費(fèi)貴的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這就會(huì)加大患者的就醫(yī)成本。所以，政府應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政補(bǔ)貼，加強(qiáng)對(duì)部分醫(yī)院高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問(wèn)題的監(jiān)管，通過(guò)單病種路徑、總額控費(fèi)等手段遏制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)。

第三，科學(xué)合理地逐步提高醫(yī)?；I資水平、報(bào)銷比例。目前，江蘇省仍然是市級(jí)統(tǒng)籌與縣級(jí)統(tǒng)籌并存，統(tǒng)籌層次低，不利于保險(xiǎn)基金的保值增值，也不能充分地體現(xiàn)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的能力。在此方面江蘇省可以借鑒河南省的經(jīng)驗(yàn)，其作為全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份，有著其自身發(fā)展的一套經(jīng)驗(yàn)以及相應(yīng)的硬件設(shè)施系統(tǒng)，形成了穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的大病保險(xiǎn)基金池。其次，“地區(qū)籌資水平越高，居民醫(yī)保負(fù)擔(dān)感覺(jué)就越輕”[3]，因此，在確保貧困人口應(yīng)保盡保、避免過(guò)度保障的基礎(chǔ)上，逐步提高參保人員的籌資水平、報(bào)銷比例，提高政府投入比率，可以切實(shí)提高患者對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的滿意程度。

2.加大政策宣傳，獲取患者支持。長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、看病貴問(wèn)題使得中低收入家庭對(duì)醫(yī)院望而卻步，即使在參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之后，部分城鄉(xiāng)居民仍因?yàn)閷?duì)醫(yī)保政策不了解、醫(yī)保報(bào)銷流程不熟悉等問(wèn)題而不敢就醫(yī)，使得參保人員就醫(yī)獲得感下降，以至于“對(duì)醫(yī)院及現(xiàn)行的醫(yī)保政策出現(xiàn)不公正言論”[4]。對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)滿意度最低，其根源在于患者對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷流程的不了解、不理解，以及部分醫(yī)務(wù)人員同樣未能理解醫(yī)保政策，不能為患者答疑解惑。醫(yī)院應(yīng)緊密地圍繞在患者周圍，以患者為中心，做好相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；站在患者的角度，提升患者的就醫(yī)舒適感，打造良好的醫(yī)院形象。

第一，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育、考核、審查。一是安排專人定期前往醫(yī)院對(duì)于醫(yī)護(hù)人員展開醫(yī)保政策措施以及收費(fèi)規(guī)范的宣講，讓醫(yī)務(wù)人員能夠深入地了解醫(yī)保政策的具體實(shí)施細(xì)節(jié)，能夠及時(shí)掌握不斷更新的醫(yī)保政策，減少違規(guī)醫(yī)療行為發(fā)生；二是加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保處工作人員的醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，通過(guò)多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式等保證其全面了解醫(yī)保政策及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，肩負(fù)起醫(yī)保審核的重要任務(wù)，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)、濫用問(wèn)題產(chǎn)生。

第二，要多渠道、多組織合作宣傳醫(yī)保政策，加強(qiáng)居民對(duì)于新出臺(tái)政策的理解。一是組建醫(yī)保宣傳小隊(duì)。與高校合作，為醫(yī)保相關(guān)專業(yè)學(xué)生提供實(shí)習(xí)并進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)，每天設(shè)置醫(yī)保宣傳服務(wù)崗，既可以幫助患者了解醫(yī)保政策，也可以減少每位患者辦理醫(yī)保手續(xù)的時(shí)間，提升辦事效率。二是從社區(qū)入手，健全社區(qū)一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，定期舉辦醫(yī)保政策宣講會(huì)，普及醫(yī)保知識(shí)。針對(duì)群體采取針對(duì)性的宣傳、教育方式，提升居民對(duì)于保險(xiǎn)政策的認(rèn)知程度和積極性。比如：針對(duì)低學(xué)歷或農(nóng)村居民等人群，采用傳統(tǒng)媒體進(jìn)行宣傳，將醫(yī)保政策知識(shí)簡(jiǎn)單化。三是建立包含各地區(qū)醫(yī)保政策并定期更新的信息網(wǎng)絡(luò)門戶并且加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)傳媒、醫(yī)保專用APP、微信公眾號(hào)等方面的研發(fā)利用，推送關(guān)于醫(yī)療保障的最新政策文件，并開通人工咨詢服務(wù)方便居民了解最新的醫(yī)保政策以及個(gè)人的參保信息，享受醫(yī)療保障帶來(lái)的福利。四是政府可以要求企事業(yè)單位定期舉辦相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí)競(jìng)答提升人們對(duì)于醫(yī)保政策的積極性，只有當(dāng)人們了解、理解醫(yī)保政策以及體會(huì)到其中的優(yōu)惠才能增強(qiáng)辦事效率提升人們的滿意度。

3.完善轉(zhuǎn)診制度，普及分級(jí)診療。構(gòu)建分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，推動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要方法，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)期健康發(fā)展，提高人民健康水平，保障和改善人民生活具有重要意義。2015年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)），提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”[5]的分級(jí)診療模式。2016年12月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)），文件中明確指出“分級(jí)診治的重要性”[6]，并將其確定為深化醫(yī)改的重要具體任務(wù)。

第一，明確一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位。在推進(jìn)分級(jí)診療的過(guò)程中，需要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本崗位職責(zé)和服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行限制和約束。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著救治疑難危重癥患者以及展開教學(xué)科研工作的任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥以及常見病、多發(fā)病的診療；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)一般性門診、康復(fù)和護(hù)理等工作。尤其大型公立醫(yī)院要突破既定模式，注重學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，提高技術(shù)含金量，提高疑難雜癥的診療水平，使高技術(shù)人才脫離繁重的常見病、多發(fā)病的日常診療工作，集中精力進(jìn)行教學(xué)和科研。大型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從現(xiàn)有的醫(yī)療模式中抽離出來(lái)，加強(qiáng)與高校的合作，將醫(yī)院的重心向技術(shù)創(chuàng)新、疑難雜癥的解決、教學(xué)科研、學(xué)科建設(shè)傾斜，將高技術(shù)人才從繁重的門診、常見病、多發(fā)病中抽離出來(lái)，專注于教學(xué)科研。

第二，在政策上對(duì)于社區(qū)醫(yī)院給予更多的支持。提高基層衛(wèi)生建設(shè)投入，增加社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。對(duì)于大學(xué)畢業(yè)的全科醫(yī)生可以簽訂定向社區(qū)培養(yǎng)協(xié)議，學(xué)習(xí)結(jié)束后去社區(qū)工作，以解決社區(qū)人手不足的問(wèn)題。建立科學(xué)的人才培養(yǎng)、流動(dòng)機(jī)制，給予一定福利以及優(yōu)質(zhì)的基層人才發(fā)展環(huán)境。

第三，通過(guò)醫(yī)保政策影響居民就醫(yī)行為。醫(yī)保是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、保障參保人員權(quán)益的重要工具，是構(gòu)建分級(jí)診療模式的重要保障。適當(dāng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線水平，方便病人于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診以及醫(yī)保報(bào)銷，逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診報(bào)銷比例。居民首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，如基層無(wú)法處理則開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，患者持轉(zhuǎn)院?jiǎn)吻巴霞?jí)醫(yī)院診治，如無(wú)轉(zhuǎn)診單則減少其報(bào)銷比例（急診患者除外）。

第四，加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步構(gòu)建全省乃至全國(guó)高速聯(lián)通的醫(yī)保信息系統(tǒng)。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年上升，異地就醫(yī)人數(shù)也在不斷增加，繁雜的醫(yī)保信息成為醫(yī)院管理難點(diǎn)。信息化的醫(yī)保系統(tǒng)不僅可以簡(jiǎn)化患者轉(zhuǎn)診手續(xù)，體現(xiàn)以人為本的精神，而且有利于醫(yī)院及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于病患疾病史、保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移等方面的管理。依托5G技術(shù)，建立安全的網(wǎng)上“檔案室”，構(gòu)建高效的醫(yī)保檔案管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保檔案共享，為完善分級(jí)診療制度增添新時(shí)代動(dòng)力。

第五，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理。給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)待的同時(shí)，也應(yīng)注意醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)規(guī)范程度，完善診療過(guò)程以及報(bào)銷途徑。《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號(hào)）中指出“政府應(yīng)通過(guò)細(xì)化不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)費(fèi)用占比控制指標(biāo)等方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本”，同時(shí)，結(jié)合門診統(tǒng)籌、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生主動(dòng)落實(shí)慢病管理和控費(fèi)責(zé)任。通過(guò)完善分級(jí)診療出入院指征，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病種診療規(guī)范、臨床路徑和出院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，優(yōu)先選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的藥品和診療項(xiàng)目，合理控制費(fèi)用。