Super PATH微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果比較

李靖宇 盧健祺 蔡仲斌 喬巨峰

廣東省東莞市茶山醫(yī)院外二科，廣東東莞 532282

老年人由于骨質(zhì)疏松及活動(dòng)不靈敏等原因，輕微的外力作用易導(dǎo)致發(fā)生股骨頸骨折，摔倒所致的股骨頸骨折最多，限制老年人的活動(dòng)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。臨床上常規(guī)的治療手段是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)未達(dá)到最佳效果[3]，由于老年患者身體狀況及營養(yǎng)狀況不佳，手術(shù)的難度明顯增大導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)困難，常規(guī)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是最佳的治療方案[4]?？紤]老年患者的特殊性，在手術(shù)上減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大程度保護(hù)組織促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[5]。Super PATH 微創(chuàng)路徑是一種微創(chuàng)手術(shù)，最大程度保護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍的組織，應(yīng)用于臨床治療老年股骨頸骨折值得探索研究。本研究擬對(duì)比Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取于2016年8月～2019年8月我院收治的54 例老年股骨頸骨折的患者作為研究對(duì)象，患者和其家屬簽署知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各27例。對(duì)照組男16，女11 例；平均（69.25±3.38）歲；摔倒致傷15 例，墜床致傷11 例，車禍致傷1 例。研究組男15例，女12 例；平均（69.30±3.35）歲；摔倒致傷16例，墜床致傷9 例，車禍致傷2 例。兩組的性別、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確為股骨頸骨折，并且愿意行手術(shù)治療；②年齡＞65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖者；②存在腦梗死后遺癥者；③合并高血壓、糖尿病等慢性病者；④存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及嚴(yán)重畸形者； ⑤需要進(jìn)行的手術(shù)復(fù)雜者；⑥凝血功能障礙者；⑦下肢深靜脈血栓者；⑧有手術(shù)禁忌證

1.2 方法

兩組患者均行常規(guī)的全身檢查，以排除有手術(shù)禁忌證的患者。制定手術(shù)方案，術(shù)前靜脈滴注抗生素1～2 d。術(shù)中靜脈滴注止血藥物。對(duì)照組行常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，研究組予以Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：麻醉完成后，消毒鋪巾，確立手術(shù)區(qū)，手術(shù)切開皮膚，依次經(jīng)過闊筋膜直至臀大肌，鈍性分離臀大肌后，使髖關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，切斷孖狀肌、股方肌及梨狀肌，切開關(guān)節(jié)囊，使骨折端暴露，暴露后進(jìn)行截骨，截骨的位置選取小粗隆上方約1.0 cm處。取出股骨頭，休整髖臼底部的圓韌帶。后于大粗隆處開槽，用髓腔銼擴(kuò)髓腔，反復(fù)沖洗髓腔。牢固打入合適的股骨柄，裝入股骨頭，復(fù)位，屈曲髖關(guān)節(jié)達(dá)90°，無脫位，內(nèi)收15°，活動(dòng)良好，雙下肢等長。最后再次沖洗關(guān)節(jié)腔，止血，清點(diǎn)器械后合并關(guān)節(jié)囊，依次縫合肌層及皮膚。

Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：麻醉后，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，皮膚消毒鋪巾，確立手術(shù)區(qū)。曲髖關(guān)節(jié)約45°，內(nèi)旋患肢10°～15°，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)調(diào)整后的位置后外側(cè)做切口，選用Watson-Jones 切口，以大粗隆尖為中心向上及向下做8 cm 的切口，劈開臀大肌，暴露臀中肌、臀小肌間隙。切除圓韌帶及后方、上方、下方的關(guān)節(jié)囊。處理髖臼邊緣，髖臼邊緣處理完成后后，開始處理靠近大粗隆處的骨髓腔，接下來以股骨頸為參照前傾鉆開髓腔，逐級(jí)擴(kuò)髓，股骨端處理完成后，在保證股骨頭不脫位的情況下截?cái)喙晒穷^然后取出，把髖臼用定位器固定好后，在股骨近端打軟組織通道，然后利用特殊牽開器組合磨銼處理髖臼，之后與常規(guī)股骨頭置換術(shù)步驟一樣。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者術(shù)中手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[6]進(jìn)行疼痛評(píng)分：0 分表示無疼痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛對(duì)睡眠有影響，能忍受；7～10 分疼痛明顯，影響睡眠，難以忍受。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分100 分，分?jǐn)?shù)越高髖關(guān)節(jié)功能越好，70 分為限，＜70 分表示髖關(guān)節(jié)功能差，70～79 表示髖關(guān)節(jié)功能可，80～89 分為較好，＞90 分表示好。術(shù)中出血量的計(jì)算[7]=擦凈全部血液的紗布重量-干紗布的重量，1 g=1 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中手術(shù)指標(biāo)情況的比較

研究組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中手術(shù)指標(biāo)情況的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中手術(shù)指標(biāo)情況的比較（±s）

對(duì)照組研究組t 值P 值27 27 191.95±33.71 267.54±69.82 5.066＜0.05 397.30±85.75 293.42±84.75 4.477＜0.05 18.38±2.76 8.51±0.89 17.685＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)切口長度（cm）

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分情況的比較

兩組治療前的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后7 d、治療后1 個(gè)月的疼痛評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后7 d、治療后1 個(gè)月的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分情況的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分情況的比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

對(duì)照組研究組t 值P 值27 27 7.45±0.33 7.34±0.24 1.401 0.168 6.58±0.42a 4.15±0.38a 22.293＜0.05 5.24±0.51a 2.35±0.22a 27.037＜0.05組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后1 個(gè)月

2.3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況的比較

兩組治療前的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后7 d、治療后1 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后7 d、治療后1 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況的比較（分，±s）

表3 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況的比較（分，±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

對(duì)照組研究組t 值P 值27 27 50.35±5.36 50.25±5.24 0.069 0.945 71.42±3.78a 82.24±4.18a 9.976＜0.05 83.65±6.48a 91.53±2.38a 5.931＜0.05組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d 治療后1 個(gè)月

3 討論

股骨頸骨折引起髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限，臨床上終末期的髖關(guān)節(jié)疾病治療手段以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主[8]。但傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)過程中損傷的肌肉較多，術(shù)中出血量較多，手術(shù)后疼痛明顯，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。對(duì)于老年股骨頸骨折的患者后期恢復(fù)影響更大。考慮縮小創(chuàng)口及減少肌肉的損傷會(huì)對(duì)老年患者的治療有利[9-10]。

Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將原位處理髖關(guān)節(jié)的技術(shù)和經(jīng)皮處理髖臼疾病相結(jié)合提出來的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]。在切口上采用的仍是側(cè)臥體位，手術(shù)切口仍取后外側(cè)大粗隆近端部分，在手術(shù)細(xì)節(jié)上有所創(chuàng)新，如手術(shù)過程中股骨頭無脫位，在股骨側(cè)重新建立通道以完成磨挫髖臼并利于假體的植入，復(fù)位時(shí)以股骨頸去尋找貼合股骨頭[12-14]。真正地實(shí)現(xiàn)了保護(hù)肌肉及肌腱的完整性，減少手術(shù)中對(duì)臀中肌等的影響及周圍軟組織的損傷，臀中肌在收縮時(shí)外展及內(nèi)旋下肢，臀中肌未受損，可使置換后的股骨頭和髖臼穩(wěn)合得更好，臀中肌的周圍肌群為髖臼和股骨頭提供了支持，術(shù)后可以早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。因在手術(shù)時(shí)，通過的組織少，損傷的血管及神經(jīng)少，導(dǎo)致術(shù)中出血量減少，術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后肌肉的完整較少形成瘢痕，減輕髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限程度。但由于創(chuàng)口小，手術(shù)中視野不開闊，在判斷髖臼和股骨位置時(shí)可能需要多次調(diào)整，有可能存在植入困難的情況、植入位置不對(duì)等情況，手術(shù)操作手法要求更高，所以在手術(shù)操作中需要的時(shí)間延長[15]。

本研究中，研究組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)切口長度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以縮小手術(shù)創(chuàng)口，延長手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，可能的原因有Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過臀中肌、臀小肌與梨狀肌、外旋肌之間的間隙進(jìn)入手術(shù)部位，最大程度地減少臀中肌、臀小肌等肌肉的損傷，進(jìn)行手術(shù)操作的間隙血管神經(jīng)均少，手術(shù)過程中因減少了血管的損傷減少了術(shù)中出血量。因不需要內(nèi)部肌肉的縫合，對(duì)肌肉的創(chuàng)傷較小，術(shù)后麻醉藥物消退后，肌肉創(chuàng)口引起的疼痛明顯減輕，并且手術(shù)部位僅限于髖關(guān)節(jié)部位，其創(chuàng)口較小，對(duì)于減輕術(shù)后疼痛均有利。但是在手術(shù)中因創(chuàng)口小導(dǎo)致手術(shù)視野較小，在手術(shù)過程中判斷髖臼和股骨的位置時(shí)會(huì)延長手術(shù)的時(shí)間，故Super PATH 術(shù)時(shí)間較長。

髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分是評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，數(shù)值越高說明其髖關(guān)節(jié)功能越好，疼痛評(píng)分越高說明其疼痛越明顯。本研究中，研究組的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，研究組的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后疼痛。分析原因是Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)肌肉的損傷小，經(jīng)過肌肉的間隙進(jìn)行手術(shù)操作，創(chuàng)口小，瘢痕形成少，手術(shù)完成后，髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉可以支撐手術(shù)后的髖關(guān)節(jié)利于恢復(fù)。早期可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)的功能有利，減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，Super PATH 微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、縮小創(chuàng)口、更好地改善髖關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)，缺點(diǎn)是延長了手術(shù)時(shí)間。