單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺結(jié)節(jié)118例*

王 君 張?zhí)熨n 魏大中

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，合肥 230001)

近年來，隨著螺旋CT廣泛用于肺癌篩查，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高[1]。單孔胸腔鏡肺段切除手術(shù)目前已經(jīng)在國內(nèi)較大的醫(yī)學(xué)中心常規(guī)開展。與肺葉切除相比，肺段切除可以最大限度保留肺功能，是診治肺結(jié)節(jié)的理想選擇[2]。本研究回顧性分析2018年11月～2020年5月單孔胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺結(jié)節(jié)118例的臨床資料，探討單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組118例，男39例，女79例。年齡23～81歲，(52.2±9.7)歲?？人?5例，胸痛11例，其余82例均為CT體檢發(fā)現(xiàn)。CT提示肺磨玻璃結(jié)節(jié)97例，最大徑0.6～2.0 cm，(1.1±0.5)cm，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)28例；實(shí)性結(jié)節(jié)21例，最大徑0.9～3.0 cm，(1.9±0.8)cm。術(shù)前肺穿刺活檢12例，病理診斷為非小細(xì)胞肺癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT顯示磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，考慮TNM分期(第8版)為0期(TisN0M0)、ⅠA1期(T1aN0M0)或ⅠA2期(T1bN0M0)；②CT顯示肺實(shí)性病灶直徑≤3 cm，心肺功能差或伴有其他合并癥而行妥協(xié)性肺段切除；③肺楔形切除比較困難的良性腫瘤，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或心肺功能不能耐受手術(shù)；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔致密粘連單孔胸腔鏡切口無法完成手術(shù)操作；③術(shù)中冰凍提示段間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移改行肺癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前結(jié)合肺部薄層CT+三維重建判斷病變所屬肺段，如果從影像學(xué)上難以確定靶段，采用術(shù)前12小時(shí)內(nèi)CT引導(dǎo)下結(jié)節(jié)定位的方法幫助術(shù)中判斷靶段(本組38例，根據(jù)時(shí)期不同采用注射自體血定位9例，注射亞甲藍(lán)定位8例，Hookwire定位21例)。全麻，雙腔氣管插管，健側(cè)90°臥位。腋前線第4或5肋間做3 cm切口(右上肺尖段切除可根據(jù)患者體型選擇第4肋間切口，其余肺段切除通常選擇第5肋間切口)，置入切口保護(hù)套撐開肋間。

處理肺段動(dòng)脈、靜脈、支氣管的順序靈活變通，根據(jù)手術(shù)肺段的不同及肺裂發(fā)育情況綜合考慮，處理原則為先易后難。處理靶段血管根據(jù)血管粗細(xì)選擇絲線結(jié)扎、Hem-o-lok或腔鏡下直線切割縫合器白釘倉，處理靶段支氣管選用腔鏡下直線切割縫合器藍(lán)釘倉、金釘倉及綠釘倉，必要時(shí)用4-0可吸收Prolene線加縫支氣管殘端。采取2種方法進(jìn)行肺段界限的確定：①“肺膨脹-萎陷法”(92例)，通過充氣的靶段肺組織與萎陷的余肺組織來辨認(rèn)界限；②“近紅外熒光技術(shù)”(24例)，使用近紅外熒光胸腔鏡通過吲哚菁綠(ICG)反染法確認(rèn)段間平面。使用機(jī)械切割縫合器或電刀手工切除段間裂。切除的靶段肺組織標(biāo)本送術(shù)中冰凍確定病理類型，支氣管殘端一并送檢。若冰凍報(bào)告原位癌或微浸潤癌，行段間及肺門淋巴結(jié)采樣；若冰凍提示段間或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，改行肺癌根治術(shù)(此病例排除)。經(jīng)單孔切口放置24Fr或28Fr引流管至胸頂。拔除胸腔引流管指征：生命體征平穩(wěn)，床邊胸片提示兩肺復(fù)張良好，引流管無漏氣，引流量≤150 ml/d。

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)肺葉切除，其中1例左下肺背段切除術(shù)中損傷左下肺動(dòng)脈，1例左下肺后基底段切除術(shù)中損傷左下肺靜脈，均改行左下肺葉切除；2例中轉(zhuǎn)其他肺段切除，其中1例左下肺外基底段切除，1例右下肺前基底段切除，均未找到病灶，均中轉(zhuǎn)為基底段切除；2例中轉(zhuǎn)開胸，其中1例右上肺尖段切除術(shù)中損傷右上肺葉支氣管，中轉(zhuǎn)開胸縫合，1例左上肺尖后段切除術(shù)中損傷左上肺尖后段動(dòng)脈，中轉(zhuǎn)開胸止血。其余112例順利完成目標(biāo)靶段切除。

除2例中轉(zhuǎn)肺葉切除外，116例手術(shù)靶段分布見表1，包括單個(gè)肺段切除66例，聯(lián)合肺段切除50例。手術(shù)時(shí)間45～148 min，(68.4±21.4)min；術(shù)中出血50～1000 ml，其中9例>600 ml，其余107例出血50～280 ml，(62.2±71.9)ml。病理測量結(jié)節(jié)最大徑0.6～3.0 cm，(0.9±0.4)cm；術(shù)后24 h胸腔引流量30～480 ml，其中12例>400 ml，其余104例引流量30～300 ml，(193.2±65.1)ml。術(shù)后住院時(shí)間3～16 d，(6.3±1.9)d。

表1 116例肺段切除分布

118例中，術(shù)后并發(fā)癥9例(7.6%)：延遲性漏氣5例，均為術(shù)后第1天出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度漏氣，其中3例術(shù)后10天自行愈合，2例胸腔內(nèi)注射紅霉素后愈合；心律失常2例，均為術(shù)后第1天心房顫動(dòng)，藥物治療1天后轉(zhuǎn)為竇性心律；咯血1例，術(shù)后第1天出現(xiàn)，結(jié)合復(fù)查肺部CT考慮為相鄰肺段肺靜脈回流不暢，保守治療，術(shù)后10天咯血停止；切口感染1例，切口換藥14天愈合。無死亡病例。

術(shù)后病理：惡性病變92例，包括原位癌伴微浸潤39例，原位癌27例，腺癌19例，鱗狀細(xì)胞癌5例，小細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移瘤1例；良性病變26例，包括不典型腺瘤樣增生11例，炎性假瘤5例，肉芽腫性炎3例，硬化性血管瘤2例，支氣管擴(kuò)張1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，其他炎癥性病變3例。

3 討論

對于不適合局部楔形切除的較小的肺部良性病變，肺段切除是公認(rèn)的手術(shù)方式；對于早期肺癌，肺段切除的遠(yuǎn)期效果不亞于肺葉切除，在手術(shù)創(chuàng)傷和肺功能保護(hù)方面，肺段切除優(yōu)于肺葉切除術(shù)[3,4]。單孔胸腔鏡切口小，術(shù)后疼痛輕，但對術(shù)者的手術(shù)技巧要求高。

如擬行肺段切除術(shù)，術(shù)前通常需要胸部薄層CT+支氣管三維重建來判斷病灶所屬靶段。對于CT難以準(zhǔn)確判斷靶段的肺結(jié)節(jié)，我們采用CT引導(dǎo)下病灶定位[5]。隨著我院醫(yī)用耗材管控和本地醫(yī)保政策等因素的變化，我們采用3種方法：自體血定位、亞甲藍(lán)定位、Hookwire定位。這3種定位方法都能達(dá)到準(zhǔn)確判斷靶段的目的，我們的經(jīng)驗(yàn)是：自體血定位經(jīng)濟(jì)實(shí)用，效果較好，風(fēng)險(xiǎn)相對較低；亞甲藍(lán)彌散會(huì)干擾術(shù)中尋找肺部病灶；Hookwire定位后，如果病人臨時(shí)出現(xiàn)特殊情況，如月經(jīng)期到來、感冒發(fā)熱等，要推遲手術(shù)，胸腔內(nèi)的Hookwire鋼絲有移位風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)Hookwire定位的費(fèi)用相對較高。

由于肺段血管及支氣管相對較細(xì)小且變異較大，所以相對于肺葉切除，解剖性肺段切除對術(shù)者的技術(shù)要求更高，術(shù)者需準(zhǔn)確判斷肺段解剖結(jié)構(gòu)，遇到變異的血管和支氣管及時(shí)調(diào)整解剖策略。饒孫銀等[6]報(bào)道的“雙向識(shí)別”理念對段門結(jié)構(gòu)識(shí)別有很大的幫助，值得我們學(xué)習(xí)。我們的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣是，一般優(yōu)先處理靶段動(dòng)脈，盡可能從血管鞘內(nèi)游離動(dòng)脈至足夠長度后再處理，處理靶段支氣管后通過提起支氣管殘端來判斷靶段靜脈，如果不影響靶段肺組織切除，可不游離靶段靜脈，也可減少誤傷段間靜脈機(jī)會(huì)。本組1例術(shù)后咯血，考慮段間靜脈損傷所致，保守治療10天咯血停止。對于靶段血管及支氣管的游離應(yīng)做到膽大心細(xì)，操作輕柔。有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量術(shù)前行肺部薄層CT+肺血管三維重建，充分評估靶段肺血管的走行及可能存在的變異情況，從而減少術(shù)中誤損傷血管致大出血。本組3例術(shù)中意外出血，1例中轉(zhuǎn)開胸止血，2例中轉(zhuǎn)肺葉切除止血。

段間平面的良好顯露是精準(zhǔn)切除的關(guān)鍵，本組多數(shù)采用目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的“膨脹-萎陷法”，該方法簡單易學(xué)，方便實(shí)用，唯一缺點(diǎn)是肺膨脹萎陷通常需要20～30 min才能達(dá)到滿意效果，合并慢性阻塞性肺疾病等特殊病人可能需要時(shí)間更長，增加手術(shù)及麻醉時(shí)間。本組24例使用近紅外熒光胸腔鏡通過吲哚菁綠反染法確認(rèn)段間平面，該方法高效、快速，與肺組織膨脹狀態(tài)、是否合并慢性阻塞性肺疾病等因素?zé)o關(guān)。Okada等[7]采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下靶肺段選擇性高頻通氣法，張?jiān)漆缘萚8]采用開放吹氣法，張正等[9]采用靶段支氣管遠(yuǎn)端注射亞甲藍(lán)的方法，確定肺段間界限，這些判定段間平面的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者可以根據(jù)自己的習(xí)慣和醫(yī)院的條件靈活選擇。

對于肺部腫瘤，胸腔鏡手術(shù)從傳統(tǒng)的開胸手術(shù)到三孔、兩孔胸腔鏡手術(shù)，逐步過渡到單孔胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短[10]。單孔胸腔鏡手術(shù)視角近似于開放手術(shù)，具有開胸手術(shù)基礎(chǔ)的胸外科醫(yī)師可能更容易掌握[11～13]。我們總結(jié)單孔胸腔鏡手術(shù)技巧如下：①切口設(shè)計(jì)，應(yīng)避免切口垂直于肺門，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離肺門。單孔切口越遠(yuǎn)離肺門，越容易處理肺血管、支氣管。左肺手術(shù)的切口應(yīng)選擇在腋前線和腋中線之間，以減少操作時(shí)心臟的干擾。②術(shù)者左右手器械之間應(yīng)形成夾角，一般選擇“一直一彎”兩種器械，如直的電鉤或超聲刀和彎頭吸引器的組合，彎頭電鉤和直的吸引器的組合?！耙恢币粡潯钡钠餍到M合增加單孔切口內(nèi)操作角度，更利于組織游離。③術(shù)者位于患者腹側(cè)，助手和扶鏡手均站于患者背側(cè)，扶鏡手將胸腔鏡鏡身固定在單孔切口最后緣，利用絲線或小紗條系住鏡身，并保持一定張力向切口后緣牽引鏡身，以便術(shù)中能有最大限度的操作空間。④術(shù)者應(yīng)有足夠的耐心。單孔胸腔鏡手術(shù)中器械干擾在所難免，術(shù)者不可勉強(qiáng)操作，應(yīng)及時(shí)改變器械方向，耐心尋找合適的角度。

綜上所述，我們認(rèn)為，對于肺部良惡性結(jié)節(jié)，單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)安全、有效、可行，尤其適用于<2 cm的早期肺癌。