Lvis支架與Enterprise支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的比較*

凌國(guó)源 莫立根 馮大勤 林 雄 嚴(yán) 峻 雷 奕 劉 紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021)

支架輔助彈簧圈栓塞是顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的主要方法之一[1]，目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的支架有Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire AB及Lvis。自膨式閉環(huán)設(shè)計(jì)支架Enterprise應(yīng)用廣泛，較新的編織型支架Lvis因有較高的金屬覆蓋率及特殊的釋放方式，在臨床上應(yīng)用亦日益增多。本研究回顧性比較2014 年1月～2018 年6 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(78例)、第一附屬醫(yī)院(92例)及廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(42例)3家醫(yī)院Lvis與Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的安全性和有效性，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究212例(214個(gè)動(dòng)脈瘤)，男90例，女122例。年齡18～75歲，(55±12) 歲。157例破裂動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱等癥狀，DSA或CTA診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；55例未破裂動(dòng)脈瘤因頭暈、偏頭痛行CTA或MRA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。157例破裂動(dòng)脈瘤按Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)63例，Ⅳ級(jí)14例。合并原發(fā)性高血壓42例，糖尿病21例，腦缺血38例。術(shù)中需要采用“推擠、壓縮”技術(shù)釋放支架的病例，選擇使用Lvis支架，其余病例術(shù)者隨意選擇使用何種支架， Lvis 組88例90個(gè)動(dòng)脈瘤，Enterprise 組124例124個(gè)動(dòng)脈瘤。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前DSA、CTA或MRA經(jīng)3名或以上具有副高以上職稱的神經(jīng)外科介入醫(yī)師診斷為顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸寬度≥4 mm或瘤頸/瘤體≥1∶2)[2]；②無(wú)手術(shù)禁忌，患者及(或)家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在未使用Lvis 或Enterprise支架輔助栓塞的多發(fā)動(dòng)脈瘤；②合并其他原因?qū)е履X出血；③多器官功能衰竭；④術(shù)后拒絕隨訪者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前3 d口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)；破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前2 h口服或鼻飼阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。全身麻醉成功后，將 F6Envoy 導(dǎo)引導(dǎo)管(美國(guó)Codman & Shurtleff 公司，批文號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20163771080)置入C2水平的椎動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈巖段,如路徑不理想或預(yù)計(jì)需要更好支撐力，可使用F6Navien 中間導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)段。常規(guī)全身靜脈肝素化，選擇工作路徑圖，在Synchro-14 微導(dǎo)絲[美國(guó)Stryker Neurovascular 公司，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字 2014第 3774714 號(hào)]導(dǎo)引下將支架導(dǎo)管(Lvis 組：美國(guó)Headway 21 Microvention；Enterprise 組：美國(guó)Prowlerselect plus Codman)置入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管，再將 Echelon-10[美國(guó)Medtronic 公司，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字 2014 第 3770904 號(hào)]彈簧圈微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。Lvis 組采用支架半釋放技術(shù)(18例結(jié)合“壓縮”或“燈籠”技術(shù))輔助彈簧圈栓塞(圖1)。Enterprise 組采用支架半釋放或后釋放技術(shù)輔助彈簧圈栓塞(圖2)。術(shù)后均口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)1～3 個(gè)月，然后改口服阿司匹林(100 mg/d)至術(shù)后1年。

圖1 Lvis支架輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤術(shù)前、術(shù)后DSA A、B.術(shù)前DSA、3D-DSA示頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈起源于瘤頸；C.術(shù)中使用Lvis支架“燈籠”技術(shù)輔助栓塞；D、E.動(dòng)脈瘤致密栓塞，后交通動(dòng)脈通暢 圖2 Enterprise支架輔助栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤術(shù)前、術(shù)后DSA A、B.術(shù)前DSA、3D-DSA示頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤；C.術(shù)中使用Enterprise支架輔助栓塞；D.動(dòng)脈瘤致密栓塞

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻及6個(gè)月隨訪復(fù)查DSA，按Raymond分級(jí)[3]評(píng)估,Ⅰ級(jí)：完全栓塞，動(dòng)脈瘤完全不顯影；Ⅱ級(jí)：次栓塞，在瘤頸處仍可見(jiàn)造影劑滯留，瘤體內(nèi)無(wú)造影劑充盈；Ⅲ級(jí)：不完全栓塞，瘤體內(nèi)有造影劑充盈。采用改良Rankin 量表( mRS) 評(píng)分[4]評(píng)價(jià)患者術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能狀況：0～2 分為預(yù)后良好，3～5分為中～重度殘疾，6 分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

Lvis 組共置入Lvis支架90個(gè)，術(shù)中破裂出血2例，術(shù)中魚(yú)精蛋白中和肝素，迅速填塞彈簧圈處理，1例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)后2 h急診行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除+腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后死于肺部感染。Enterprise 組共置入Enterprise支架124個(gè)，術(shù)中破裂出血2例，術(shù)中魚(yú)精蛋白中和肝素，迅速填塞彈簧圈處理，術(shù)后2例恢復(fù)良好。Enterprise 組1例基底動(dòng)脈頂部動(dòng)脈瘤術(shù)后2 d因動(dòng)脈瘤再次破裂出血死亡；1例術(shù)前 Hunt-Hess 分級(jí)Ⅳ級(jí)，術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭放棄治療出院。

Lvis 組6例支架打開(kāi)不良，其中5例及時(shí)處理，支架順利打開(kāi)且貼壁良好，1例床突段動(dòng)脈瘤支架位于海綿竇段打開(kāi)不良，經(jīng)積極處理亦未能打開(kāi)，觀察血流未受影響，未予進(jìn)一步處理，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。Enterprise 組支架均順利打開(kāi)釋放，成功率100%。2組出現(xiàn)支架血栓9例(Lvis 組5例，其中3例伴支架打開(kāi)不良事件，2例遺留腦梗死，3例恢復(fù)良好；Enterprise 組4例，3例恢復(fù)良好，1例遺留腦梗死)，術(shù)中均予尿激酶或替羅非班接觸溶栓處理。

2組術(shù)后即刻完全栓塞(Ⅰ級(jí))：Lvis 組77.3%(68/88)，Enterprise 組 75.8%(94/124)，差異無(wú)顯著性(P>0.05 )。術(shù)后6個(gè)月202例隨訪復(fù)查DSA(Lvis組84例，Enterprise組118例)，完全栓塞率Lvis 組 90.4%(76/84)，Enterprise 組72.8%(86/118)，2組Raymond分級(jí)差異有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表2。Lvis 組2例復(fù)發(fā)：1例前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后4個(gè)月再次破裂出血，DSA診斷為復(fù)發(fā)，Headway17微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔再次栓塞，即刻達(dá)到致密填塞；1例眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤術(shù)后6個(gè)月隨訪DSA影像學(xué)診斷復(fù)發(fā)，再次微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔栓塞失敗，擬行血流導(dǎo)向裝置治療。Enterprise 組4例6個(gè)月隨訪DSA影像學(xué)診斷復(fù)發(fā)：3例微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔致密栓塞；1例M1段動(dòng)脈瘤DSA復(fù)查形態(tài)呈夾層動(dòng)脈瘤樣改變，擬行血流導(dǎo)向裝置再次治療，但患者由于經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，目前隨訪無(wú)再出血。2組圍手術(shù)期支架相關(guān)并發(fā)癥比較差異無(wú)顯著性[Lvis 組11.4% (10/88) vs. Enterprise 組5.6% (7/124)]。2組術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月隨訪Raymond 分級(jí)比較

表3 2組支架相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后6個(gè)月隨訪mRS評(píng)分比較

3 討論

隨著Solitaire AB、Leo、Enterprise、Lvis支架的相繼出現(xiàn)和介入技術(shù)的提高，在原有的支架應(yīng)用和釋放方法上，衍生出X型、Y型、T型、重疊支架應(yīng)用及壓縮、燈籠等釋放技術(shù)。支架應(yīng)用改變載瘤動(dòng)脈及瘤腔內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，有利于瘤腔內(nèi)血栓形成，提高動(dòng)脈瘤治愈率的同時(shí)降低復(fù)發(fā)率[5]。

3.1 2種支架特點(diǎn)的比較

①Lvis支架是一種新型的連續(xù)編織型顱內(nèi)支架[6]，尺寸包括Lvis(3.5、4.5、5.5 mm)、Lvis Jr(2.5、 3.5 mm)，網(wǎng)孔尺寸為1 mm，能較好地應(yīng)用于微小動(dòng)脈瘤[7]。Lvis支架采用新型的編織方式，具有更強(qiáng)的徑向支撐力及血管順應(yīng)性[8]，在緩慢釋放支架過(guò)程中，可以通過(guò)再適當(dāng)推擠支架的方法，使支架在血管分叉部貼壁瘤頸形成類似“7”字形，將分叉部寬頸動(dòng)脈瘤變成窄頸動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞。本組4例大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤、2例基底動(dòng)脈頂部動(dòng)脈瘤采用該方法進(jìn)行栓塞，效果理想，避免使用復(fù)雜的“Y”形支架技術(shù)。亦可采用“壓縮”技術(shù)使支架在瘤頸處更密集，提高金屬覆蓋率，在后交通動(dòng)脈瘤中采用“燈籠”技術(shù)可保護(hù)起源于瘤頸的胚胎型大腦后動(dòng)脈[9]，本組12例后交通動(dòng)脈瘤采用“壓縮”或“燈籠”技術(shù)，效果理想。②Enterprise 支架是最早用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤治療的自膨式激光雕刻閉環(huán)型顱內(nèi)支架，具有良好的順應(yīng)性及柔軟性。楊恒等[10]應(yīng)用Enterprise 支架輔助栓塞104個(gè)眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤，效果良好。Enterprise 支架雖然只有4.5 mm一種直徑型號(hào)，但能較強(qiáng)的適應(yīng)血管形態(tài)變化，可在直徑 2.5～4.5 mm血管內(nèi)使用，本組124個(gè)Enterprise 支架釋放成功率100%，其中6例載瘤動(dòng)脈直徑在2 mm左右的后循環(huán)動(dòng)脈瘤，即使采用后釋放技術(shù)亦能貼壁良好，體現(xiàn)其較強(qiáng)的徑向支撐力及血管順應(yīng)性[11]。③未破裂C6段動(dòng)脈瘤是否治療尚存爭(zhēng)議，我們考慮以下情況需要積極干預(yù)：直徑>5 mm且形態(tài)不規(guī)則；患者有原發(fā)性高血壓、腦缺血需要抗血小板治療等因素；患者強(qiáng)烈要求治療，血管路徑及動(dòng)脈瘤位置等因素較理想，預(yù)計(jì)手術(shù)不困難者。本研究8例未破裂C6段動(dòng)脈瘤應(yīng)用LVIS支架(4例)或Enterprise 支架(4例)輔助栓塞，效果良好。

3.2 2種支架栓塞程度的比較

Lvis(22%)、Lvis Jr(16%)支架的金屬覆蓋率明顯高于在目前國(guó)內(nèi)常用的Neuroform(11%)、Enterprise(10%)和 Solitaire(6%)支架[12]。陳驊等[9]在后交通動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用“壓縮”技術(shù)使瘤頸處Lvis支架的金屬覆蓋率達(dá)(35.0±2.8)%，使支架在瘤頸處起到類似血流導(dǎo)向裝置的作用[13]，更有助于動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，從而在長(zhǎng)期隨訪中取得更高的完全栓塞率[14]。Feng 等[8]應(yīng)用Lvis支架治療97例寬頸動(dòng)脈瘤，即刻完全栓塞率為28%，術(shù)后平均8.1月隨訪完全栓塞率為84.2%。Zhang 等[15]系統(tǒng)回顧Lvis支架的相關(guān)文獻(xiàn)，即刻完全栓塞率54.6%，術(shù)后隨訪完全栓塞率為84.3%。本研究Lvis 組術(shù)后即刻完全栓塞率77.3%(68/88)，術(shù)后隨訪完全栓塞率90.4%(76/84)，即刻完全栓塞率較高可能與較多的在瘤頸使用“壓縮”技術(shù)有關(guān)。本研究Enterprise組術(shù)后即刻完全栓塞率75.8%(94/124)，術(shù)后隨訪完全栓塞率72.8%(86/118)，與秦琨等[16]報(bào)道75%(111/148)、70.3%(104/148)相似。2組即刻完全栓塞率比較差異無(wú)顯著性(Z=-0.214，P=0.830)，術(shù)后隨訪6個(gè)月Raymond分級(jí)Lvis組完全栓塞率提高13.2%，比較差異有顯著性(Z=-3.312，P=0.002)，可見(jiàn)，Lvis較Enterprise支架能提高遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤完全栓塞率，與Ge等[17]報(bào)道相同。

3.3 2種支架相關(guān)并發(fā)癥的比較

Lvis支架釋放在過(guò)度彎曲、明顯狹窄的遠(yuǎn)端血管及支架的著陸點(diǎn)在頸內(nèi)系統(tǒng)彎曲處是支架打開(kāi)不良的常見(jiàn)原因[18]。Lvis組2例釋放在同側(cè)A1～A2處因血管過(guò)于彎曲出現(xiàn)支架打開(kāi)不良，4例支架選擇過(guò)長(zhǎng)造成支架著陸點(diǎn)在海綿竇段彎曲處造成支架打開(kāi)不良。術(shù)中及時(shí)支架導(dǎo)管跟進(jìn)或換微導(dǎo)絲頭端塑成“J”形反復(fù)“按摩”打開(kāi)不良部位，5例支架順利打開(kāi)，1例支架位于海綿竇段打開(kāi)不良，經(jīng)上述方法亦未能打開(kāi)，觀察血流未受影響，未予進(jìn)一步處理，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。使用Lvis支架時(shí)，對(duì)于目標(biāo)血管的彎曲度、支架的長(zhǎng)度及著陸點(diǎn)的判斷至關(guān)重要。

Zhang等[15]報(bào)道Lvis支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.4%，本組發(fā)生率5.7%(5/88)，接近陳振等[19]報(bào)道的5.5%，支架打開(kāi)不良及較高的金屬覆蓋率是主要原因。King等[20]報(bào)道Enterprise支架內(nèi)血栓發(fā)生率為5.9%，本組Enterprise支架100%順利釋放，但仍有3.2%(4/124)支架內(nèi)血栓發(fā)生率，考慮為支架釋放過(guò)程中損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)血栓形成。

2組動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率分別為2.4%(Lvis組，2/84)和3.4%(Enterprise組，4/118)，接近文獻(xiàn)[16，21]報(bào)道的2.8%和2.9%。由于Lvis支架網(wǎng)孔小，一旦動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再次穿網(wǎng)孔栓塞難度較大；Enterprise 支架網(wǎng)孔較大，再次穿網(wǎng)孔栓塞相對(duì)簡(jiǎn)單，Enterprise 組4例復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤中,3例采用微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔進(jìn)行致密栓塞，1例M1段典型的寬頸動(dòng)脈瘤隨訪復(fù)查DSA提示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)且形態(tài)呈夾層動(dòng)脈瘤樣改變，可能與支架釋放過(guò)程中損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療可能是一種較好的方法[22]。

3.4 術(shù)后患者功能恢復(fù)情況

術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分 0～2分(預(yù)后良好)Lvis 組85.2%(75/88)，Enterprise 組78.2%(97/124),2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.145，P=0.252)。

綜上所述,應(yīng)用Lvis和 Enterprise 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤安全、有效，Lvis支架更有利于提高遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤完全栓塞率。2種支架在構(gòu)造和釋放方法上具有不同特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)制定個(gè)體化治療方案，提高支架使用的安全性，降低支架相關(guān)并發(fā)癥。