社會養(yǎng)老服務中政府和市場的職責邊界與政策措施研究

文| 關 威

引言

近年來，各級民政部門深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，積極構建以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，取得明顯成效；同時，由于我國快速老齡化、未富先老、獨生子女家庭結構等特殊社會現(xiàn)狀造成的“養(yǎng)老難、養(yǎng)老貴”等社會問題依然突出。目前亟待進一步厘清養(yǎng)老服務發(fā)展中政府、市場、社會的職責邊界，補足養(yǎng)老服務短板。隨著社會養(yǎng)老保障水平不斷提高、老人支付能力不斷增強和市場化養(yǎng)老服務水平、效率不斷提升，政府和市場養(yǎng)老服務的職責邊界呈現(xiàn)動態(tài)變化，政府的保障邊界將逐步減小，市場的作用范圍將不斷擴大。

社會養(yǎng)老服務主要分類及政府的職責定位

國家相關規(guī)劃明確了具有公益性質的基本養(yǎng)老服務是國家基本公共服務的重要內容。根據(jù)規(guī)劃要求及研究分析，社會養(yǎng)老服務主要分為基本養(yǎng)老服務和非基本養(yǎng)老服務兩大類，非基本養(yǎng)老服務可分為準經營性和經營性兩種類型，在此基礎上明確政府的三大職責定位。

第一，政府承擔基本養(yǎng)老服務提供的主體責任?；攫B(yǎng)老服務具有明確公益性，政府起到保基本主體責任作用。

第二，政府承擔準經營性養(yǎng)老服務的保障責任。準經營性養(yǎng)老服務分擔政府部分社會責任，具有一定的公益性，需要政府與社會共同投入。尤其在目前老齡化加速、未富先老的背景下，養(yǎng)老設施短缺、運營成本高、家庭支付能力低等養(yǎng)老難、養(yǎng)老貴等現(xiàn)實問題突出，市場不能單獨承擔起準經營性養(yǎng)老服務的提供責任，需要政府給予政策扶持和財政補貼等有效保障，彌補養(yǎng)老支付能力與市場成本間缺口。

第三，政府承擔經營性養(yǎng)老服務的培育和引導責任。經營性養(yǎng)老服務責任主體為社會力量，政府給予政策支持，引導社會力量進入養(yǎng)老服務領域，促進形成養(yǎng)老服務的多元供給機制，滿足老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求。

養(yǎng)老服務中政府與市場的職責邊界分析

政府承擔基本養(yǎng)老服務對象的養(yǎng)老責任

1．基本養(yǎng)老服務對象。政府重點保障孤老優(yōu)撫對象、“三無”、“五保”老人、家庭經濟困難且生活難以自理的失能半失能等老人。目前政府公辦養(yǎng)老機構以收養(yǎng)社會收費老人為主，對基本養(yǎng)老服務對象存在“應保未?！眴栴}。課題組對部分公辦養(yǎng)老機構的調研顯示，其收養(yǎng)“三無”、“五?！焙偷褪杖肜先苏急葍H為2.6%。

2．政府對基本養(yǎng)老服務的責任范圍。政府對基本養(yǎng)老服務對象的責任范圍主要包括提供其基本生活、醫(yī)療、康復等設施和服務等。課題組對部分公辦養(yǎng)老機構的調研顯示，目前提供的服務存在單人房、超基本生活、醫(yī)療、康復等設施和服務等現(xiàn)象。

政府保障準經營性養(yǎng)老服務對象的機構養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老等基本養(yǎng)老需求

1．準經營性養(yǎng)老服務對象。一是政府主要保障中低收入家庭的高齡、空巢及失能、半失能老人的“剛性”機構養(yǎng)老需求；二是政府主要承擔中低收入家庭基本自理、半自理老人社區(qū)基本養(yǎng)老需求，包括老年餐桌、醫(yī)療保健和“日托”等。

2．政府對準經營性養(yǎng)老服務的責任范圍。一是目前政府對“剛性”機構養(yǎng)老需求保障不足，存在好的、便宜的公辦養(yǎng)老機構進不去、民辦養(yǎng)老機構住不起的問題。調研顯示，本市城鎮(zhèn)家庭養(yǎng)老平均支付能力在2500—3500元/月，一般條件的民辦養(yǎng)老機構半自理、不自理老人平均收費在3000-5000元/月，老人養(yǎng)老平均費用缺口達500—1500元/月；二是目前社區(qū)養(yǎng)老服務以政府主導提供為主，存在數(shù)量少、條件差和價格高等問題。問卷調查顯示，社區(qū)基本養(yǎng)老需求前三位為老年餐桌、醫(yī)療保健和社區(qū)日托，75.8%被訪老人居住社區(qū)沒有老年餐桌，57%被訪老人提到社區(qū)醫(yī)療條件差、醫(yī)療設施不全；老年餐桌費用一般500元/月，社區(qū)托老所費用1500-2000月/元，與老人支付意愿中餐費300元/月、日托1000元/月有較大的差距。

更好發(fā)揮政府與市場作用的政策措施建議

政府逐步從養(yǎng)老服務直接提供方轉變成購買服務，市場更多參與基本養(yǎng)老服務

公辦養(yǎng)老機構應優(yōu)先接收基本養(yǎng)老服務對象，鼓勵市場積極參與基本養(yǎng)老服務的提供。政府通過采購服務的方式，支持市場企業(yè)積極參與面向失能、半失能老年人的養(yǎng)老院，醫(yī)養(yǎng)結合設施和社區(qū)老人日間照料中心等機構提供養(yǎng)老服務，增加護理型床位和設施設備；支持推進無障礙通道、老年人專用服務設施、舊樓加建電梯建設，以及適老化路牌標識、適老化照明改造；支持搭建養(yǎng)老信息服務網絡平臺，推廣應用便攜式體檢、緊急呼叫監(jiān)控等設備，提高養(yǎng)老服務能力和服務質量。

政府逐步降低準經營性養(yǎng)老服務的費用成本，市場成為養(yǎng)老服務直接提供的主要力量

政府重點通過政策支持和財政補貼等措施降低社區(qū)托老服務和養(yǎng)老機構的運營成本及服務費用。市場應在準經營性養(yǎng)老服務中“挑大梁”，成為養(yǎng)老服務直接提供的主要力量。

一是通過公建民營、改制發(fā)展等措施，充分發(fā)揮政府辦養(yǎng)老設施的低成本優(yōu)勢，降低機構養(yǎng)老收費水平。首先要全面推動政府辦養(yǎng)老機構新增床位的公建民營，原則上全部引進社會專業(yè)養(yǎng)老機構運營；其次積極鼓勵現(xiàn)有條件差、入住率低的政府辦養(yǎng)老機構進行公建民營、改制發(fā)展；最后逐步推進剩余政府辦養(yǎng)老機構進一步優(yōu)化機制、體制，降低運營成本，減少政府補貼，獨立經營發(fā)展。

二是通過民辦公助等財政補貼方式，支持民辦非營利性養(yǎng)老機構有效減低運營成本，滿足“剛性”養(yǎng)老需求。

三是通過公建民營、委托管理等方式，引進社會專業(yè)養(yǎng)老服務，降低托老服務成本，滿足中、低收入家庭老人社區(qū)基本養(yǎng)老需求。重點盤活現(xiàn)有社區(qū)存量設施資源，政府低成本提供社區(qū)托老設施，引進社會力量實行專業(yè)化、連鎖化經營，降低社區(qū)養(yǎng)老服務成本和收費水平。

政府不斷完善政策和市場機制，引導和鼓勵社會資本進入經營性養(yǎng)老領域提供多元化養(yǎng)老服務

隨著老人收入提高、經濟能力增強和消費觀念的變化，尤其當獨生子女父母逐步進入老年化，中高品質的開放式、多元化養(yǎng)老需求明顯增多。政府通過完善政策和市場機制，優(yōu)化養(yǎng)老服務市場環(huán)境，培育立足現(xiàn)在、著眼未來的養(yǎng)老服務市場。

一是完善工商注冊及相關優(yōu)惠政策，培育真正的社會化養(yǎng)老服務市場主體。目前由于養(yǎng)老企業(yè)工商注冊限制和相關引導優(yōu)惠政策不明確，導致社會養(yǎng)老服務企業(yè)仍是非營利性企業(yè)注冊，投資回報受限，不是真正的市場主體。

建議政府在工商登記注冊領域中要增加養(yǎng)老服務行業(yè)，明確社會資本可注冊為營利性養(yǎng)老服務企業(yè)；給予營利性養(yǎng)老機構與非營利性養(yǎng)老機構在水電氣熱等費用優(yōu)惠和營業(yè)稅等相關稅收優(yōu)惠方面相同的政策支持，營造良好市場環(huán)境，促進市場化主體健康發(fā)展。

二是完善社區(qū)養(yǎng)老服務支持政策，培育家庭、社區(qū)、機構養(yǎng)老服務綜合體。目前社區(qū)老人迫切需求的送餐、醫(yī)護、巡診、日托等服務缺乏優(yōu)惠政策。建議社區(qū)養(yǎng)老服務享受與機構養(yǎng)老相同的費用、稅收等優(yōu)惠政策；放寬養(yǎng)老機構業(yè)務范圍，以機構養(yǎng)老服務為依托，鼓勵其發(fā)揮場地、管理、護理和人才方面的資源優(yōu)勢，向社區(qū)和居家養(yǎng)老服務延伸和輻射，提高社區(qū)養(yǎng)老服務的專業(yè)性和可及性。

三是完善養(yǎng)老醫(yī)療配套服務政策，推進醫(yī)療養(yǎng)老合作，提高養(yǎng)老服務水平。目前醫(yī)務室、醫(yī)保定點審批困難，民辦養(yǎng)老機構缺乏優(yōu)質醫(yī)療資源。建議試點開展醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作建設，通過定時坐診、巡診及增設護養(yǎng)床位等方式，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)療資源；在養(yǎng)老機構推進“家庭醫(yī)生式服務”，醫(yī)生在養(yǎng)老機構服務可視為職稱晉升所需的基層服務時長；醫(yī)療與養(yǎng)老合作的床位納入全市養(yǎng)老床位的統(tǒng)計和管理，享受同樣優(yōu)惠政策。