沿肝靜脈主干入路行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果觀察

龔 杰，雷澤華，高峰畏，杜 波，付金強(qiáng)，蔣康怡，謝青云，周泉宇，薛 謙

(四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 樂(lè)山 614000)

近年來(lái)隨著外科水平發(fā)展和對(duì)肝膽結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不斷加深，解剖性肝切除術(shù)(anatomical resection，AR)治療原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的優(yōu)勢(shì)逐漸獲得國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可[1，2]。目前AR傳統(tǒng)入路的技術(shù)要點(diǎn)為先阻斷入肝臟的血管，然后對(duì)肝臟周?chē)g帶進(jìn)行分離并臨時(shí)夾閉第一肝門(mén)，最后達(dá)到對(duì)目標(biāo)肝段給予分離和切除的目的，操作步驟較為繁瑣，且對(duì)第一肝門(mén)被壓迫或發(fā)生粘連的患者適用性較差，吳泓等提出的經(jīng)肝圓韌帶入路雖然可一定程度解決解決上述不足，對(duì)切除右半肝及右后葉的患者又存在較大局限性[3]。本團(tuán)隊(duì)前期研究中提出的沿肝靜脈主干入路手術(shù)方案已證實(shí)有利于提升目標(biāo)肝段切除的規(guī)范性，同時(shí)可減少術(shù)中出血量并降低輸血率，此外預(yù)防肝功能衰竭也有積極作用，且在第一肝門(mén)粘連或壓迫的患者中應(yīng)用效果更為明顯[4]。我國(guó)腹腔鏡肝切除術(shù)最早由周偉平等在1994年首次開(kāi)展，經(jīng)多年發(fā)展現(xiàn)已逐漸趨于規(guī)范，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)(laparoscopic anatomic hepateetomy，LAH)的效果已與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)[5，6]。本文主要研究肝靜脈主干入路在LAH手術(shù)中的應(yīng)用情況，為臨床推廣應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月在我院實(shí)施LAH治療的PHC患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)肝組織活檢明確診斷；②年齡18～85歲；③均符合手術(shù)適應(yīng)癥并沿肝靜脈入路完成LAH手術(shù)[7]；④患者及家屬知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT或MRI檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②巨大腫瘤侵犯周?chē)匾埽虎鄞嬖贚AH手術(shù)禁忌證；④合并凝血功能障礙者；⑤合并腫瘤組織破裂出血。以入院時(shí)間為序進(jìn)行編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表將其均分為主干組和常規(guī)組各34例，主干組年齡30～79歲[(56.10±9.06)歲]，性別比26/8，PHC病理分類為肝細(xì)胞癌22例、膽管細(xì)胞癌7例和混合細(xì)胞癌5例；常規(guī)組年齡32～71歲[(54.83±9.25)歲]，性別比22/12，PHC病理類型分別為肝細(xì)胞癌19例、膽管細(xì)胞癌8例和混合細(xì)胞癌7例；兩組年齡、性別及PHC病理類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組入院后完善相關(guān)檢查并囑患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，均在全身麻醉氣管插管條件下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位并適當(dāng)抬高頭部，臍下穿刺作10 mm Trocar觀察孔，并置入30°腹腔鏡，然后分別于右側(cè)腋前線肋緣下和腹直肌外緣平臍處作5 mm Trocar輔助操作孔和12 mm Trocar主操作孔，于劍突下偏左側(cè)和腹直肌外緣左側(cè)平臍處分別作5 mm和10 mm Trocar為助手操作孔，根據(jù)couinaud分段法將肝臟劃分為8段，本研究以6、7段切除為例。主干組采用經(jīng)肝靜脈主干入路完成手術(shù)，操作步驟如下：①腹腔鏡下解剖第1肝門(mén)；②離斷右肝韌帶以及肝短血管等并游離目標(biāo)肝葉；③夾閉入肝血流后沿肝靜脈主干并向遠(yuǎn)端離斷切除肝臟實(shí)質(zhì)和脈管；④分離暴露目標(biāo)肝葉流出道靜脈與肝靜脈主干匯合部并結(jié)扎離斷；⑤顯露并離斷右后葉肝蒂。常規(guī)組在常規(guī)入路下完成手術(shù)[4]。兩組術(shù)后均持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和鼻胃管引流、建立靜脈通道給予腸外營(yíng)養(yǎng)并給予抗感染和護(hù)肝等支持治療，術(shù)后第2～5 d行實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察生活指標(biāo)和肝腎功能有無(wú)異常并根據(jù)結(jié)果調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)所用時(shí)間、輸血情況和住院天數(shù)等指標(biāo)。②肝酶水平變化：采集兩組術(shù)前、術(shù)后第1 d和3 d空腹肘靜脈血5 ml，采用Aeroset全自動(dòng)生化儀(美國(guó)Abbott公司)檢測(cè)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平。③術(shù)后引流量：記錄兩組術(shù)后第1 d和3 d腹腔引流液體積。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后腹腔出血、膽瘺及低蛋白血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況并隨訪再次手術(shù)和圍術(shù)期死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組PHC患者手術(shù)和康復(fù)情況比較主干組平均手術(shù)所用時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組PHC患者手術(shù)和康復(fù)情況比較

2.2 兩組PHC患者鼻胃管引流量比較兩組術(shù)后第3 d鼻胃管引流量較第1 d明顯降低(P<0.05)，且兩組間術(shù)后第1 d和第3 d引流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組PHC患者ALT和AST水平變化比較兩組術(shù)后第1 d和第3 d ALT和AST明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后第3 d較第1 d明顯降低(P<0.05)，兩組間術(shù)后第1 d和第3 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組PHC患者鼻胃管術(shù)后引流量比較 (ml)

表3 兩組PHC患者ALT和AST水平變化比較 (U/L)

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較主干組和常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.209，P>0.05)，且均未見(jiàn)再次手術(shù)以及圍術(shù)期死亡的病例。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，PHC發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，且近年來(lái)具有明顯上升趨勢(shì)，其中超過(guò)90%為肝細(xì)胞癌，由于發(fā)病機(jī)制未明且早期癥狀隱匿，導(dǎo)致患者療效和預(yù)后較差[8，9]。我國(guó)為PHC高發(fā)地區(qū)，其原因主要與國(guó)內(nèi)慢性病毒性肝炎患者數(shù)量較多且控制情況不理想有關(guān)，統(tǒng)計(jì)顯示PHC發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中分別高居第4和第3位，是現(xiàn)階段威脅我國(guó)居民生命安全的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[10，11]。

PHC手術(shù)切除的主要原則為切緣干凈無(wú)瘤，同時(shí)預(yù)留足夠肝功能體積，AR是按照肝臟解剖結(jié)構(gòu)完全切除病灶所在肝段的手術(shù)方法，可有效降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞通過(guò)Glisson系統(tǒng)播散并導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。LAH將AR和腹腔鏡技術(shù)結(jié)合，可有效解決腹腔鏡操作中術(shù)者無(wú)法根據(jù)手感判斷腫瘤界限的問(wèn)題，本研究對(duì)PHC患者采用肝靜脈主干入路LAH進(jìn)行治療，結(jié)果顯示與常規(guī)入路相比，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量均明顯減少，分析認(rèn)為肝靜脈主干位置固定且變異相對(duì)較少，從肝靜脈主干入手判斷走形并充分暴露是有效預(yù)防和及時(shí)處理肝靜脈出血的方法，且腹腔鏡的應(yīng)用有利于保障術(shù)野完整、清晰和廣闊，故而有利于縮短手術(shù)過(guò)程所需時(shí)間并大幅度減少出血量，手術(shù)安全性獲得明顯提升，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。另外本研究比較兩組輸血、引流和住院等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)未見(jiàn)顯著差異，且兩組ALT和AST水平變化和并發(fā)癥分布大致相近，提示兩種方案患者術(shù)后康復(fù)情況大致相同，但因本研究樣本量偏小，結(jié)果準(zhǔn)確性還有待后續(xù)更多臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

LAH是肝臟外科未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，但由于肝臟位置較深且質(zhì)地偏脆，現(xiàn)階段操作難度仍然較大，且術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)肝門(mén)阻斷和縫合止血等操作技術(shù)要求較高，采用肝靜脈主干入路完成手術(shù)可促進(jìn)目標(biāo)肝段規(guī)范切除，同時(shí)還有利于減少手術(shù)部位出血并降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在治療效果和安全性方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[[14～16]。本研究采用肝靜脈主干入路實(shí)施LAH手術(shù)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較傳統(tǒng)入路均明顯減少，具有較高臨床推廣價(jià)值，本研究總結(jié)了該術(shù)式的一些技術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前根據(jù)CT或超聲等影像學(xué)檢查對(duì)病灶位置和毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面綜合評(píng)估可為制定手術(shù)方案和備選方案提供準(zhǔn)確參考信息；②常規(guī)運(yùn)用術(shù)中B超對(duì)病灶及肝內(nèi)管道在肝臟表面的投影點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記以確保目標(biāo)點(diǎn)在投影點(diǎn)的垂直切線上，其中血管解剖變異對(duì)PHC患者手術(shù)預(yù)后的影響需重點(diǎn)關(guān)注；③以部分阻斷或pringle法限制目標(biāo)肝段入肝血流時(shí)可供選擇的方法包括鉗夾法、超吸刀及水刀等，應(yīng)避免應(yīng)用電刀、超聲刀或射頻等工具，以最大限度降低肝靜脈前壁損傷造成大出血的風(fēng)險(xiǎn)，沿肝靜脈主干投影標(biāo)記點(diǎn)的垂直切線進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)，充分暴露肝靜脈主干前壁后可換用其他方法進(jìn)行病灶切除；④術(shù)中對(duì)肝靜脈主干上直徑<1 mm的細(xì)小分支需謹(jǐn)慎操作，采用電刀或超聲刀遠(yuǎn)離主干側(cè)進(jìn)行離斷，若意外撕斷可采用降低中心靜脈壓(4～6 cm H2O)、抬高出血點(diǎn)及輕壓出血點(diǎn)等方法控制，再以6-0 Prolene行8字縫合止血，對(duì)肝靜脈上小篩孔可采用同樣方法處理，微小篩孔僅需要紗布輕壓止血。

綜上所述，采用肝靜脈主干入路實(shí)施LAH手術(shù)治療PHC有利于提升手術(shù)效果和安全性，為推廣腹腔鏡在肝臟疾病手術(shù)中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。