衛(wèi)勤支援船海上傷病員檢傷分類的改良優(yōu)化

陳衍磊，王 鑫，韓培輝，李 鋼

基于民用客滾船加改裝而成的衛(wèi)勤支援船，主要擔(dān)負(fù)批量傷病員后送任務(wù)，在后送途中對傷病員實(shí)施繼承性治療、救命手術(shù)和護(hù)理［1］。筆者所述衛(wèi)勤支援船是由渤海輪渡客滾船加改裝而成。

1 衛(wèi)勤支援船概況

1.1 客滾船非破壞性加改裝方案 以筆者醫(yī)院自行研究設(shè)計非破壞性加改裝“渤海翠珠”客滾船為例，生活艙室加改裝為醫(yī)療艙室，甲板餐廳及會議室能滿足醫(yī)療活動的展開，艙門大小及艙室至甲板的通道適合擔(dān)架通行，艙室加改裝為 “搶救室”和“手術(shù)室”［2］。傷員可從三個方向?qū)嵤┺D(zhuǎn)運(yùn)，分別是：（1）第 10甲板直升機(jī)平臺；（2）第 3甲板（主甲板）首跳板由車輛駛?cè)?直達(dá)電梯到達(dá)客艙層；（3）由第9層甲板吊籃直達(dá)客艙層。

1.2 換乘系統(tǒng) 傷員換乘主要采用吊桿法換乘、電梯換乘、直升機(jī)換乘、和舷梯換乘4種方式［3］，前2種為模塊化衛(wèi)勤支援船主要換乘方式。吊桿法換乘主要用于擔(dān)架傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)，由于船內(nèi)電梯空間限制，無法滿足擔(dān)架傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)，所以電梯換乘主要用于行走傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)。

2 衛(wèi)勤支援船分類組人員配置及職責(zé)

2.1 分類組人員配置 接收傷病員時手術(shù)組人員（或有急救經(jīng)驗(yàn)人員）充當(dāng)分類組人員［4］，負(fù)責(zé)傷病員檢傷分類工作，待傷病員分類完成后迅速回歸相應(yīng)組室，承擔(dān)需緊急救治傷病員的救治工作。具體人員配置如下：2名外科醫(yī)師（1名兼組長）、2名護(hù)士。換乘搬運(yùn)組12人由船上船員擔(dān)任，換乘員5名、搬運(yùn)員7名。

2.2 分類組人員職責(zé) （1）組長除負(fù)責(zé)分類組整體工作組織指揮外，必要時應(yīng)參加檢傷分類工作，掌握傷病員接收與安置情況；（2）分類軍醫(yī)負(fù)責(zé)檢傷分類及確定分類去向；（3）護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助軍醫(yī)檢傷分類并做好登統(tǒng)計工作；（4）換乘組人員在換乘區(qū)，利用換乘裝置，進(jìn)行傷病員的換乘；（5）搬運(yùn)組人員根據(jù)分類牌，采用擔(dān)架、徒手等方法搬運(yùn)傷病員到各醫(yī)療組室。

3 衛(wèi)生運(yùn)輸船的分類場位置及設(shè)置

3.1 合理選定開設(shè)位置 在衛(wèi)生船醫(yī)療隊(duì)整體部署下，視?？看a頭具體情況，合理選定開設(shè)位置。分類組是醫(yī)療隊(duì)第一個接觸傷病員的組室，是傷病員流轉(zhuǎn)的總閥門，因此分類場應(yīng)設(shè)置在碼頭靠近傷病員換乘裝置附近的開闊地域，不宜設(shè)在船上甲板區(qū)域。原因主要為衛(wèi)勤支援船是由客滾船等民用船只加改裝而成，傷病員由碼頭換乘到船上需由多個入口同時進(jìn)行，如在甲板開設(shè)，只有經(jīng)過甲板換乘系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)的傷病員經(jīng)過分類場，分類組無法掌握整體傷病員流轉(zhuǎn)情況，如在各個入口設(shè)置分類人員勢必會造成人員分散、人員不足的情況。

3.2 分類場設(shè)置 按2012版 《野戰(zhàn)醫(yī)療所標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)》系列教材要求開設(shè)分類哨、車輛調(diào)整區(qū)、傷病員下車區(qū)、分類區(qū)。分類場設(shè)置見圖1。

圖1 分類場設(shè)置示意圖

4 傷情評估方法及檢傷分類流程

4.1 傷情評估 海戰(zhàn)傷與傳統(tǒng)陸戰(zhàn)不同，其更容易發(fā)生批量傷員，因此對到達(dá)分類場的傷病員進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的檢傷分類，確保傷病員得到及時合理治療，顯得尤為重要［5］。船上艙室及過道狹窄，傷病員流轉(zhuǎn)極為不便，檢傷分類方法的選擇必須確保時限性和準(zhǔn)確性，應(yīng)盡量避免因分類不當(dāng)而導(dǎo)致傷員二次流轉(zhuǎn)，因此筆者采用《我軍戰(zhàn)傷傷情評估和診斷方法的專家共識》中所推薦的簡單分類及快速救治法 （simple triage and rapid treament，START）［6］評估確定傷病員傷情輕重及優(yōu)先救治順序。該評估方法可概括為“30-2-can-do”法則。 其中“30”是指呼吸頻率是否超過30次/min，“2”指毛細(xì)血管充盈時間是否大于2 s，而“can-do”指傷員是否可聽從命令行走。通過評估將傷員分為四類，即緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置，分別為傷病員佩戴紅、黃、綠、黑四種顏色的標(biāo)識，并據(jù)此確定傷員救治順序。

4.2 檢傷分類流程 （1）第一步：行動檢查。①能走者為輕傷員，標(biāo)綠標(biāo)；②不能行走的進(jìn)行第二步檢查。（2）第二步：呼吸檢查。①沒有呼吸者，需開放氣道：仍無呼吸者標(biāo)黑標(biāo)，恢復(fù)呼吸者標(biāo)紅標(biāo)；②有呼吸者，如呼吸頻率≥30次/min為危重傷員，標(biāo)紅標(biāo)；如呼吸頻率<30次/min者進(jìn)行第三步檢查。（3）第三步：循環(huán)檢查。①無橈動脈搏動，或甲床毛細(xì)血管充盈時間≥2 s，或脈搏≥120次/min，為危重傷員，標(biāo)紅標(biāo)；②甲床毛細(xì)血管充盈時間<2 s，或脈搏<120次/min，進(jìn)行第四步檢查。（4）第四步：意識狀態(tài)檢查。①不能回答問題或執(zhí)行指令者，標(biāo)紅標(biāo)；②能夠正確回答問題和執(zhí)行命令者，標(biāo)黃標(biāo)。檢傷分類流程見圖 2［7］。

圖2 START法檢傷分類流程

5 討論

目前世界上發(fā)達(dá)國家軍隊(duì)均有成熟的檢傷分類方法和急救措施，有的已經(jīng)經(jīng)過戰(zhàn)爭的檢驗(yàn)并取得了比較理想的效果，比如美軍的MARCH（Massive hemorrhage，Airway，Respiration，Circulation，Hypothermia）策略和北約檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)（DIME）［8］，其根本核心是準(zhǔn)確評估傷情并通過急救技術(shù)前伸配置，盡早讓傷病員實(shí)施損害控制性手術(shù)、損害控制性復(fù)蘇等，促進(jìn)了戰(zhàn)傷救治水平的大幅度提升，其中一些經(jīng)驗(yàn)做法值得學(xué)習(xí)借鑒。筆者通過大量模擬實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，在吸取外軍好的經(jīng)驗(yàn)做法的同時，自行研究制定了適合醫(yī)院衛(wèi)勤支援船實(shí)際的檢傷分類實(shí)施方法。衛(wèi)勤支援船檢傷分類工作與在陸地上不同，它所涉及的內(nèi)容更多、程序更復(fù)雜，因受限于海上特殊環(huán)境及船體空間限制，傷病員流轉(zhuǎn)較陸地上時間要長、難度要更大，因此不能照搬傳統(tǒng)意義上檢傷分類工作方法，需要在某些環(huán)節(jié)進(jìn)行改良優(yōu)化，以突破制約傷病員救治效率的瓶頸：（1）合理選擇傷情評估方法。檢傷分類的核心就是準(zhǔn)確、快速對傷病員進(jìn)行傷情評估，為后續(xù)治療做好鋪墊，爭取時間。既往采用“簡易戰(zhàn)傷評分”評估傷情，需要準(zhǔn)確測量相關(guān)生命體征后再計算賦分，耗時較長，因此，筆者對目前常用傷情評估方法進(jìn)行定性、定量分析對比后，選擇可以兼顧準(zhǔn)確性及時限性的START法，可大大提高傷病員救治效率。（2）科學(xué)分組及配置人員。打破傳統(tǒng)專職檢傷分類，不單獨(dú)固定設(shè)置分類組，接收傷病員時由可以實(shí)施緊急救治的外科醫(yī)師或有急救經(jīng)驗(yàn)人員臨時擔(dān)任檢傷分類工作，分類工作結(jié)束后迅速返回相應(yīng)崗位參加醫(yī)療救治工作，這樣既能提高批量傷員中重傷員救治成功率，還可減少醫(yī)療隊(duì)編制人數(shù)，充分發(fā)揮每名醫(yī)療隊(duì)員的救治效能。（3）優(yōu)化換乘流程。較之陸地上，船上傷病員收容救治，特別是擔(dān)架傷病員，需要通過復(fù)雜的換乘裝置才能實(shí)現(xiàn)。為把因換乘而耽誤的時間搶回來，換乘流程需進(jìn)一步優(yōu)化。檢傷結(jié)束后，根據(jù)換乘通道的不同特點(diǎn)，將行走傷病員和擔(dān)架傷病員，分別通過直通電梯和傷病員換乘吊籃等通道，雙管齊下，搬運(yùn)組和換乘組人員密切配合，快速將傷病員送至相應(yīng)組室進(jìn)行救治，最大程度減少傷病員途中滯留時間，提升救治時效。

該文所探討的內(nèi)容是一般傷病員基本檢傷分類工作，是在模擬實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，尚需多次演練和實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，檢傷分類人員還需靈活掌握、觸類旁通，做到“因地、因勢、因人”而異。