早期強化認知訓練對頸動脈內膜剝脫術后患者認知功能及血清S100β和NSE水平的影響

許肖萍 陳光

[摘要] 目的 探討早期強化認知訓練對頸動脈內膜剝脫術后患者認知功能及血清S100β和神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響。 方法 選取2017年1月～2019年5月在我院擬行頸動脈內膜剝脫術患者80例，隨機分為觀察組與對照組，每組各40例。兩組均行頸動脈內膜剝脫術。對照組術后予常規(guī)治療，觀察組在此治療基礎上予以術后早期強化認知訓練，兩組均干預2個月。評估并比較兩組治療前后認知功能及血清S100β和NSE水平，并評估其臨床療效。 結果 干預2個月后，兩組MoCA量表及MMSE量表評分均較治療前明顯升高（P<0.05或P<0.01），且觀察組升高幅較對照組更明顯（P<0.05）;治療2個月后，兩組血清S100β與NSE水平均較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度較對照組更明顯（P<0.05）。觀察組患者認知功能改善總有效率顯著高于對照組（χ2=4.110，P<0.05）。 結論 早期強化認知訓練用于頸動脈內膜剝脫術后患者的臨床效果確切，能更改善患者的認知功能，其作用機制可能是通過降低血清S100β與NSE水平，減輕中樞神經系統(tǒng)損傷密切相關。

[關鍵詞] 頸動脈內膜剝脫術;早期強化認知訓練;認知功能;S100β;神經元特異性烯醇化酶

[中圖分類號] R743.31 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0060-04

[Abstract] Objective To explore the effects of early intensive cognitive training on the cognitive function and serum S100β and neuron-specific enolase（NSE） levels in patients with carotid endarterectomy. Methods 80 patients who scheduled to undergo carotid endarterectomy in our hospital from January 2017 to May 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， with 40 cases in each group. Carotid endarterectomy was performed in both groups. The control group received conventional treatment after surgery， and the observation group received early postoperative intensive cognitive training based on this treatment. Both groups were intervened for 2 months. The cognitive function and serum S100β and NSE levels before and after treatment in the two groups were assessed and compared， and their clinical efficacy was evaluated. Results After 2 months of intervention， the scores of the montreal cognitive assessment（MoCA） and mini-mental state examination（MMSE） scales in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）; After 2 months of treatment， the levels of serum S100β and NSE in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of improvement of cognitive function in the observation group was significantly higher than that in the control group（χ2=4.110， P<0.05）. Conclusion Early intensive cognitive training is effective in patients with carotid endarterectomy and can improve patients' cognitive function. The mechanism may act through reducing serum S100β and NSE levels to reduce central nervous system damage.

[Key words] Carotid endarterectomy; Early intensive cognitive training; Cognitive function; S100β; Neuron-specific enolase

頸動脈狹窄是臨床常見的疾病之一，易引起缺血性腦卒中的發(fā)生，需積極治療[1]。頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈狹窄的金標準，但由于手術過程需將頸動脈暫時夾閉，患者會出現(xiàn)短暫性的缺血再灌注損傷，引起術后短期認知功能障礙[2，3]。血清S100β和神經元特異性烯醇化酶（NSE）是目前臨床評估腦損傷常用的敏感血清學指標，可作為評估頸動脈狹窄術后認知功能障礙重要指標[4，5]。早期強化認知訓練是在疾病的早期采用一系列認知功能訓練方法來改善獲得性腦損傷引起認知功能受損的訓練措施，在臨床應用較廣，但用于頸動脈內膜剝脫術后患者國內外報道較少[6]。本研究觀察了早期強化認知訓練對頸動脈內膜剝脫術患者認知功能及血清S100β和NSE水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月在我院擬行頸動脈內膜剝脫術患者80例。納入標準[7]：（1）腦血管造影提示頸內動脈狹窄≥70%;（2）能夠完成認知功能測試。排除標準[8]：（1）合并其他缺血性腦疾病;（2）伴有顱腦外傷和顱腦腫瘤等疾病;（3）伴有精神疾病或認知障礙者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組性別、年齡及病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均采行頸動脈內膜剝脫術，方法：全麻，取胸鎖乳突肌前緣切口，剪開頸動脈鞘，顯露頸總、頸內和頸外動脈，依次阻斷頸總、頸內、頸外動脈，縱行切開頸總，頸內動脈，從頸總動脈開始斑塊與內膜整塊剝脫，遠端內膜片固定，肝素鹽水沖洗，縫合動脈切口，留置引流管，縫合切口。

1.2.1 對照組 ?術后予以常規(guī)治療，包括監(jiān)測生命體征、健康教育、飲食治療及常規(guī)認知訓練。

1.2.2 觀察組 ?術后予以早期強化認知訓練，即在術后24 h內生命體征能維持穩(wěn)定時即開始，包括：（1）對每例患者認知功能進行評估，了解每例患者的認知情況;（2）根據(jù)患者病情進行針對性的訓練，如記憶訓練：采用往事回憶、背誦古詩、認識識字卡片等方法進行記憶訓練;聽覺訓練：采用各種聲音對患者進行刺激，使患者分辨每種聲音的不同;感覺統(tǒng)合訓練：采用視覺跟蹤、電腦游戲、猜謎游戲等對患者感覺及注意力進行訓練;執(zhí)行及解決問題訓練：安排與日常生活相關的活動讓患者解決，如穿衣、分水果等。

兩組均治療2個月，檢測患者治療前與治療2個月后的認知功能指標及血清S100β和NSE水平，并評估其臨床療效。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 認知功能評估標準 ?分別采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）及簡易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）進行認知功能評估[6，9]，MoCA量表內容包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個維度構成，8個維度共11個條目，總分共30分，分數(shù)越低提示認知功能越差。MMSE量表內容包括：時間定向、地點定向、圖形描畫、語言表達、短時記憶、語言閱讀、理解等，總分30分，分數(shù)越低提示認知功能越差。

1.3.2 血清S100β與NSE水平檢測 ?取空腹靜脈血約3～5 mL，采用3000 r/min進行離心，離心時間約10 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測血清S100β與NSE水平，試劑盒由武漢明德生物科技有限公司提供。

1.3.3 療效評估標準[5] ?根據(jù)治療前后蒙特利爾認知評估量表（MoCA）減分率進行臨床療效評估，其中基本治愈、顯著進步、進步和無效對應的MoCA評分減分率分別為≥85%，50%～84%、25%～49%和<25%?？傆行Оɑ局斡@著進步和進步。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MoCA量表及MMSE量表評分的比較

治療前兩組MoCA量表及MMSE量表評分比較相接近（P>0.05）。治療2個月后，兩組MoCA量表及MMSE量表評分均較治療前升高（P<0.05或P<0.01），且觀察組升高幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血清S100β與NSE水平的比較

治療前兩組血清S100β與NSE水平比較相接近（P>0.05）。治療2個月后，兩組血清S100β與NSE水平均較治療前下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度較對照組更明顯（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后療效比較

治療2個月后，觀察組患者認知功能改善總有效率顯著優(yōu)于對照組（χ2=4.110，P<0.05）。見表4。

3 討論

頸動脈狹窄好發(fā)于中老年人，由于其會導致腦血管流速的改變，易引起缺血性腦血管疾病，重度的頸動脈狹窄還可能對患者的認知功能造成影響，甚至導致患者死亡[10-12]。頸動脈內膜剝脫術是治療頸動脈狹窄的首選術式，其能夠有效的緩解頸動脈狹窄的癥狀，預防腦卒中的發(fā)生[13-15]。但頸動脈手術過程中需要夾閉頸動脈，容易導致缺血再灌注損傷的發(fā)生，患者在術后可能出現(xiàn)短期的認知功能障礙[16，17]。認知功能障礙一旦發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔[18]。頸動脈剝脫術后認知功能障礙如不及時治療可能會導致永久性認知功能障礙，但目前臨床上有效的治療措施較少，因此，選擇合適的治療手段減少術后認知功能障礙成為近年來研究的熱點[19，20]。

S100β與NSE是兩種新近發(fā)現(xiàn)的評估腦損傷的臨床的常用神經生化指標，其中S100βS100B蛋白主要是大腦膠質細胞釋放的一種蛋白質，能反映神經膠質細胞的損傷程度，NSE主要有神經組織和神經內分泌系統(tǒng)分泌，能夠反映神經細胞的損傷程度[4，5]。S100β與NSE在體內的水平較為穩(wěn)定，年齡、性別、所處環(huán)境等客觀因素對其水平影響較少。而當腦損傷出現(xiàn)時，其胞膜受破壞，S100β與NSE從受損神經元內漏出進入腦脊液中，并經血腦屏障入血，引起血清S100β與NSE水平的變化，因此臨床上常通過檢測血清S100β與NSE水平來間接判斷中樞神經受損的情況，也評價認知水平受損程度的靈敏的血清指標[21-23]。因此，通過調節(jié)S100β與NSE水平是治療各種的引起的認知功能障礙的新方向及新途徑。

早期強化認知訓練是一種新近應用于臨床的康復治療模式，其要求在術后24 h內，患者生命體征平穩(wěn)，能配合治療時即開始進行認知訓練，其通過記憶、感覺、聽覺等針對性刺激，刺激海馬區(qū)的中樞神經功能區(qū)，觸發(fā)突觸啟動形成新的突觸間連接，重建新的神經聯(lián)系通路;還能改善中樞系統(tǒng)缺血區(qū)的局部微循環(huán)，逐漸改善腦細胞的能量代謝，促進腦側支循環(huán)形成與建立，使病灶周圍大腦皮質功能的代償，改善認知功能[24-26]。本研究結果顯示治療2個月后，觀察組MoCA量表及MMSE量表評分升高的幅度較對照組更明顯，且觀察組患者認知功能改善總有效率顯著優(yōu)于對照組，提示早期強化認知訓練用于頸動脈內膜剝脫術后患者的臨床效果較確切，更能改善患者的認知功能。本研究還發(fā)現(xiàn)治療2個月后，觀察組血清S100β與NSE水平下降幅度較對照組更明顯，表明早期強化認知訓練用于頸動脈內膜剝脫術后患者可更明顯降低血清S100β與NSE水平。

總之，早期強化認知訓練用于頸動脈內膜剝脫術后患者的臨床效果確切，能更改善患者的認知功能，其作用機制可能是通過降低血清S100β與NSE水平，減輕中樞神經系統(tǒng)損傷密切相關。但由于外周血與中樞間存在血腦屏障，血清S100β與NSE水平變化是否與中樞系統(tǒng)的改變相一致，必要時對腦脊液S100β與NSE水平進行測定進一步深入研究。

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（收稿日期：2020-03-10）