32例骨肉瘤患者新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)的臨床療效分析

摘要：目的評估新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)對骨肉瘤的臨床療效。方法選取2007年3月~2013年3月行新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)的骨肉瘤患者32例。確診后行術(shù)前化療2～3次，化療結(jié)束3w后行手術(shù)治療，術(shù)后化療療程為4～6次，離院后定期隨訪，并對肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定。結(jié)果新輔助化療有效率為78.1%。術(shù)后患者2年無瘤生存率為75.0%，3年無瘤生存率為59.4%，5年無瘤生存率為53.1%。術(shù)后肢體功能評定優(yōu)良率為65.6％。結(jié)論新輔助化療安全、有效，新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)是治療骨肉瘤的有效治療方法，值得臨床進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：骨肉瘤；新輔助化療；保肢術(shù)；治療結(jié)果

骨肉瘤是最常見的骨科惡性腫瘤，占原發(fā)性骨腫瘤的20％左右。其惡性程度高，以往傳統(tǒng)的治療模式效果不佳，5年生存率僅有20%左右。自20世紀(jì)70年代新輔助化療應(yīng)用于骨肉瘤以來，越來越多的骨肉瘤患者得以保留肢體，延長生命。骨肉瘤患者的5年生存率已達(dá)到50%~80%，2/3骨肉瘤患者的肢體得以保留。目前新輔助化療模式已逐漸被接受，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)回顧性分析自2007年3月~2013年3月于我院行新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)治療的32例肢體骨肉瘤患者的臨床病歷資料，評價(jià)新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)在肢體骨肉瘤治療中的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2007年3月~2013年3月于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科行新輔助化療+保肢手術(shù)的肢體骨肉瘤患者32例。病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)為骨肉瘤。②行新輔助化療，化療前無化療禁忌癥。③臨床病歷資料完整。其中男19例，女13例，年齡12～29歲，平均年齡(19±5.0)歲。發(fā)病部位：股骨下段18例，脛骨上段10例，肱骨上端2例，腓骨上段2例。病理分期依據(jù) Enneking分期：Ⅱb期24例，Ⅱa期8例。組織學(xué)分型：骨母細(xì)胞型21例，軟骨母細(xì)胞型8例，纖維母細(xì)胞型2例，小圓細(xì)胞型1例。

1.2方法

1.2.1化療方案入院后行腫瘤組織病理活檢術(shù)，術(shù)后病理組織學(xué)確診為骨肉瘤，之后行新輔助化療，化療方案：AP方案（多柔比星+順鉑）：多柔比星，80mg/m2*4d，持續(xù)泵入，順鉑，120mg/m2*4d，Qd，共4d，化療次數(shù)為2～3次，經(jīng)靜脈全身化療?；熯^程中嚴(yán)密監(jiān)測化療毒副反應(yīng)，化療后定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝腎功等檢查。

1.2.2化療療效評價(jià)

1.2.2.1腫瘤體積的變化化療后通過X線片、CT、MRI、SPET/CT等影像學(xué)檢查測量腫瘤病灶大小，療效評價(jià)參照NCI實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）：完全緩解（CR）：病灶消失；部分緩解（PR）：病灶最大直徑減少≥30％，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失；病變進(jìn)展（PD）：病灶直徑增加＞20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（SD）：病灶直徑縮小但未達(dá)PR或增加但未達(dá)PD。CR+PR為有效。

1.2.2.2觀察患者化療前后自覺疼痛程度的變化及血堿性磷酸酶水平的變化。

1.2.3保肢手術(shù)化療結(jié)束3w后行保肢手術(shù)治療。具體手術(shù)方法：根據(jù)Enneking分期，嚴(yán)格遵循囊外徹底切除（包括實(shí)體包膜，反應(yīng)區(qū)及周圍的正常組織），其中所切瘤端至少包括正常骨組織5cm以上的原則，對32例患者行骨肉瘤廣泛或根治性切除術(shù)，并對瘤體邊界取病理送檢，以利于術(shù)后化療及療效觀察。保肢重建術(shù)采用離體滅活再植和假體置換，離體滅活再植使用60Co照射法，滅活后使用髓針或鋼板固定，缺損部位以骨水泥或植骨填充，而假體置換者則使用骨水泥填充固定術(shù)前定制的人工腫瘤假體。32例骨肉瘤患者中，廣泛切除后行滅活再植術(shù)14例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)16例，單純行瘤體切除術(shù)2例。術(shù)后均行4～6個(gè)療程的化療。

1.3術(shù)后隨訪術(shù)后1年內(nèi)，每1個(gè)月隨訪1次，術(shù)后1～2年內(nèi)，每 2個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2～3年，每3個(gè)月隨訪1次。術(shù)后3年后，每6個(gè)月隨訪1次。記錄患者恢復(fù)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡情況。

1.4肢體功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對手術(shù)部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有無疼痛、穩(wěn)定性及有無畸形、相應(yīng)部位的肌力、患者的生活能力及對手術(shù)效果的主觀評價(jià)等6項(xiàng)陰素進(jìn)行綜合評價(jià)。評分等級分為：優(yōu)（E）：6項(xiàng)中5項(xiàng)為優(yōu)，其余一項(xiàng)為良、中或差；良（G）：5項(xiàng)為良或更高，其余一項(xiàng)為可或差；可（F）：5項(xiàng)為可或更高，其余一項(xiàng)為差；差（P）：兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上必須為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用x±s表示。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行患者術(shù)后生存分析。

2結(jié)果

2.1新輔助化療的療效分析參照NCI實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，32例行新輔助化療的患者中， CR 0例，PR 25例，SD 6例，PD 1例，化療有效率為78.1%。所有的患者化療后疼痛均較化療前明顯緩解，患者化療后的疼痛改善情況依據(jù)疼痛視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行分析，患者化療后的血堿性磷酸酶水平較化療前明顯減低，見表1。

2.2新輔助化療的不良反應(yīng)分析化療相關(guān)毒副反應(yīng)主要發(fā)生在新輔助化療期間及化療后1w內(nèi)，消化道反應(yīng)最常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振等，16例。其次是骨髓抑制，表現(xiàn)為血液系統(tǒng)的異常，其中白細(xì)胞降低10例。肝腎功能損害2例。有反應(yīng)者給予對癥治療后均能正常完成化療療程，化療后2w復(fù)查血常規(guī)、血生化、肝腎功均未見明顯異常。

2.3隨訪結(jié)果32例行新輔助化療的患者中，隨訪時(shí)間為9~60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為35個(gè)月。32例患者，2年無瘤生存率75%（24/32），3年無瘤生存率為59.4%（19/32），5年無瘤生存率53.1%（17/32）。以隨訪時(shí)間（月）為橫坐標(biāo)，患者的生存率為縱坐標(biāo)，利用SPSS軟件行Kaplan-Meier生存分析，繪制生存曲線，見圖1。

圖1 骨肉瘤患者術(shù)后生存曲線圖

2.4 肢體功能評價(jià)參照Enneking肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)，32例行新輔助化療的患者中評分結(jié)果為優(yōu)11例，良10例，可5例，差6例，優(yōu)良率為65.6％。

3討論

3.1新輔助化療的概念新輔助化療不單單是指\"術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療\"，更重視術(shù)前化療，術(shù)前至少應(yīng)進(jìn)行2個(gè)療程以上的化療，通過術(shù)前化療療效以指導(dǎo)術(shù)后化療及外科治療方案的制定。新輔助化療的意義在于：①術(shù)前化療能較為及時(shí)的殺滅微小轉(zhuǎn)移瘤病灶，縮小腫瘤周圍的反應(yīng)帶，為保留肢體行局部切除創(chuàng)造條件；②可進(jìn)一步抑制原發(fā)病灶的生長，使瘤體與周圍組織分界清晰，減少術(shù)中骨肉瘤細(xì)胞的播散、接種的機(jī)會(huì)，便于手術(shù)的操作；③根據(jù)瘤體的化療反應(yīng)，可進(jìn)一步判斷瘤體對化療方案的敏感性，術(shù)后可對化療效果制定較佳的化療方案；④化療給保肢手術(shù)提供了較多的時(shí)間，制定更為適合的假體；⑤術(shù)后繼續(xù)化療，能進(jìn)一步抑制骨肉瘤的局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；

3.2骨肉瘤患者新輔助化療的療效分析骨肉瘤是骨科常見的原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于漿細(xì)胞骨髓瘤居于第二位，惡性程度高，轉(zhuǎn)移較早，病死率較高[1]。隨著新輔助化療的開展，已使骨肉瘤患者5年生存率由以前的15％提高到60％～80％，亦使保肢成為可能，有效的術(shù)前化療能使腫瘤周圍的炎癥反應(yīng)及腫瘤的新生血管消失，進(jìn)而瘤體縮小，從而為保肢術(shù)提供了良好的切除邊緣，使大多數(shù)患者得以保存肢體，減低了致殘率，提高了生活質(zhì)量。朱等[2]通過對22例行新輔助化療的原發(fā)性骨腫瘤患者進(jìn)行分析，化療有效率為86.4%。本研究中，行新輔助化療的32例骨肉瘤患者，25例化療有效，化療有效率達(dá)78.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本研究中，32例患者行術(shù)前化療后，疼痛均得到明顯緩解，提高了患者的生存質(zhì)量。堿性磷酸酶作為骨肉瘤重要的血清學(xué)指標(biāo)，其含量測定能間接的反映骨肉瘤的化療效果、預(yù)后評價(jià)，有重要的臨床意義。本研究中，術(shù)前化療前后比較，患者的堿性磷酸酶水平明顯下降，進(jìn)一步肯定了骨肉瘤患者術(shù)前化療的療效。本研究中，化療的不良反應(yīng)輕微，最常見的為消化道反應(yīng)和骨髓抑制反應(yīng)，經(jīng)積極治療后不良反應(yīng)均消失。本研究提示，新輔助化療安全、有效，為骨肉瘤患者進(jìn)一步行保肢手術(shù)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。

3.3骨肉瘤患者新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)的長期預(yù)后肺是骨肉瘤轉(zhuǎn)移的最常見受累靶器官。新輔助化療應(yīng)用于臨床之前，約85%的骨肉瘤患者最終因發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡[3]。大劑量化療可消滅肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，生存率得到了大大提高。本研究中，2年無瘤生存率為75.0%，3年無瘤生存率為59.4%，5年無瘤生存率為53.1%。羅等[4]對45例行新輔助化療的骨肉瘤患者進(jìn)行回顧性分析，3年生存率高達(dá)84.44%。本研究還顯示，術(shù)后患者的肢體功能恢復(fù)良好，生活質(zhì)量得以提高?？梢?，骨肉瘤新輔助化療結(jié)合保肢治療的開展可以使患者獲得較高的長期生存率，提高了患者的生存質(zhì)量。骨肉瘤已不再是不治之癥。

綜上所述，本研究初步提示新輔助化療在骨肉瘤的治療中，近期療效顯著，化療不良反應(yīng)輕微，新輔助化療安全、有效，且能提高患者的長期生存率，改善預(yù)后。新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)是治療骨肉瘤的有效治療方法，值得臨床進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

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