基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架的醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系研究
——以武漢協(xié)和醫(yī)院抗擊新冠肺炎疫情為例

張婉昱，呂 翼

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430032

2020年1月，新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱為“新冠”)疫情使得各級各類醫(yī)院普遍出現(xiàn)應(yīng)急物資供應(yīng)嚴(yán)重失調(diào)的問題。充足合理的疫情防控物資是醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，也是降低醫(yī)療風(fēng)險、杜絕院內(nèi)感染的保障[1]，因此，建設(shè)科學(xué)、合理、優(yōu)質(zhì)、高效的應(yīng)急物資保障體系對于醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件至關(guān)重要。本文立足于為抗擊此次疫情做出卓越貢獻(xiàn)的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院(以下簡稱為“武漢協(xié)和醫(yī)院”)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架梳理和總結(jié)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系的建立，以期為其他醫(yī)院提供參考。

1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系的研究現(xiàn)狀

突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性、群體性、嚴(yán)重危害性的特點(diǎn)[2]，其治理過程非常復(fù)雜[3-4]，需要多系統(tǒng)、多部門全方位統(tǒng)籌規(guī)劃。醫(yī)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的主戰(zhàn)場，是控制傳染源的前沿陣地，也是防疫抗疫信息的主要來源地[5]，醫(yī)院應(yīng)急處置能力極大地影響著突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對，而醫(yī)療應(yīng)急物資保障則是醫(yī)院應(yīng)急處置能力的重要基石。

“新冠”疫情爆發(fā)前，學(xué)者們對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急保障體系的研究，主要體現(xiàn)于醫(yī)院應(yīng)急能力評價。多篇文獻(xiàn)通過德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院應(yīng)急能力指標(biāo)體系，并通過問卷調(diào)查，對遼西、廈門、武漢等多地進(jìn)行應(yīng)急能力評價[6-9]?！靶鹿凇币咔楸l(fā)后，醫(yī)院應(yīng)急物資頻頻告急，專門針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障的研究有所增多。李元亨等闡明了“新冠”疫情防控的不同階段，醫(yī)療物資供給與配置的不同策略[10]；查靜茹等提出，針對不同區(qū)域進(jìn)行分級授權(quán)，按照風(fēng)險進(jìn)行物資的配置[11]；陳澤宇等的研究則表明，醫(yī)院應(yīng)急物資保障需要加強(qiáng)日常庫房供應(yīng)鏈體系，完善緊急采購制度[12]。

目前已有文獻(xiàn)雖然對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系的部分細(xì)節(jié)進(jìn)行了研究，然而，對于如何構(gòu)建科學(xué)、合理、優(yōu)質(zhì)、高效的應(yīng)急物資保障體系并無系統(tǒng)性研究。

2 醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系概述

本研究立足于武漢協(xié)和醫(yī)院抗擊“新冠”疫情的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的理論框架，梳理和總結(jié)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系，其結(jié)構(gòu)如下圖1所示。其中，醫(yī)療物資供應(yīng)管理是醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系的基石；臨床需求收集是保障醫(yī)療活動正常進(jìn)行的重要基礎(chǔ)；物資來源主要包括物資采購和社會捐贈；分級授權(quán)、規(guī)范使用以實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理的物資分配是過程環(huán)節(jié)的核心機(jī)制；監(jiān)測預(yù)警、動態(tài)管理和兜底保障是結(jié)果環(huán)節(jié)重要的反饋和管理機(jī)制。

圖1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系

“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論由Donabedian在其著作《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價》提出，其中“結(jié)構(gòu)”是指各類基礎(chǔ)資源的配置，“過程”主要關(guān)注體系運(yùn)行質(zhì)量和效率，“結(jié)果”是指基于醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的評價和管理[13]。該模型最早被用于評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，后逐漸發(fā)展為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的普適性評價工具，因此其對于醫(yī)院應(yīng)急物資保障體系績效的評價也是適用的，而本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個維度為基礎(chǔ)，本文所致力于構(gòu)建的科學(xué)、合理、優(yōu)質(zhì)、高效的應(yīng)急物資保障體系實(shí)際上是對該模型適用范圍所做的新的拓展。

3 武漢協(xié)和醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急物資保障實(shí)踐

3.1 基于結(jié)構(gòu)要素的疫情防控應(yīng)急物資保障實(shí)踐

3.1.1 完善醫(yī)療物資供應(yīng)管理體系。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急物資保障能力與應(yīng)對效率直接相關(guān)，充足的應(yīng)急物資儲備可以減小對社會公共秩序穩(wěn)定發(fā)展的沖擊。疫情爆發(fā)前，該院應(yīng)急物資儲備種類主要包括醫(yī)療救援裝備、防汛救災(zāi)物資、設(shè)備耗材等保障類物資及應(yīng)對自然災(zāi)害類裝備。一方面，應(yīng)急物資儲備種類和數(shù)量相對常規(guī)；另一方面，新冠疫情爆發(fā)后防護(hù)物資需求大，而由于質(zhì)保期、儲存空間等多方面限制，該醫(yī)院僅將防護(hù)物資納入日常儲備供應(yīng)范疇，因此應(yīng)急物資缺口較大。該院“新冠”疫情爆發(fā)前應(yīng)急物資儲備情況見下表1。

表1 武漢協(xié)和醫(yī)院“新冠”疫情爆發(fā)前應(yīng)急物資儲備情況

“新冠”疫情爆發(fā)以后，在黨和政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，該院迅速完善應(yīng)急物資供應(yīng)管理體系建設(shè)和相關(guān)運(yùn)行機(jī)制，聯(lián)絡(luò)合作供應(yīng)商緊急采購醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用外科口罩、N95口罩、醫(yī)用帽等防護(hù)物資。在武漢市實(shí)施封閉管理、交通管制后，由于應(yīng)急物資供應(yīng)保障鏈條阻斷，該醫(yī)院立即成立疫情防控應(yīng)急物資保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在積極向政府申請?jiān)耐瑫r，面向社會進(jìn)行多方籌措，因此，“新冠”疫情防控期間，該院應(yīng)急物資來源主要有3個途徑：國家下?lián)?以下簡稱“國撥”)防護(hù)物資、應(yīng)急采購物資以及社會捐贈物資。通過政府下?lián)堋?yīng)急采購、社會捐贈等途徑的應(yīng)急物資籌措與保障，該醫(yī)院醫(yī)用防護(hù)物資緊缺問題得到緩解，基本滿足臨床一線防護(hù)需求。

3.1.2 充實(shí)應(yīng)急物資管理力量。應(yīng)急物資保障對于新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)具有基礎(chǔ)性作用，需要相對充足的人力資源作為物資保障的實(shí)施者，而該院后勤保障人力有限，且隨著該院兩所新冠肺炎患者收治定點(diǎn)醫(yī)院和兩所方艙醫(yī)院的建立，應(yīng)急物資供應(yīng)保障難度不斷增加，原有的應(yīng)急物資管理力量很難完成后勤物資保障任務(wù)。

為加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急物資保障工作，該院一方面調(diào)用多名行政管理人員，與后勤人員一起，分工、分組協(xié)同做好物資保障工作；另一方面制定、完善合理的培訓(xùn)方案，采用多元化培訓(xùn)模式，通過線上培訓(xùn)、線下實(shí)操的方式，使所有保障人員在短時間內(nèi)熟悉物資管理流程。在此同時，該院通過培訓(xùn)等手段積極提高物資管理人員自身防護(hù)意識，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.2 基于過程控制的疫情防控應(yīng)急物資保障

3.2.1 建立社會捐贈物資管理體系。“新冠”疫情期間，社會捐贈逐漸成為了該院應(yīng)急物質(zhì)的重要來源，而社會捐贈主體復(fù)雜，物資品種類別眾多，質(zhì)量參差不齊，又因物流停滯，該院出現(xiàn)了應(yīng)急物資管理困難這一問題。在入庫和儲備方面，該院尚未建立捐贈物資分類和可溯源管理的有效機(jī)制，同時，缺乏平衡儲備和使用的有效機(jī)制；在分配和使用方面，該院缺乏精細(xì)化的物資審核和分配機(jī)制，物資使用和物資匱乏之間的矛盾日漸突出。為解決上述問題，該院迅速設(shè)立應(yīng)急物資捐贈臨時辦公室，下設(shè)對外聯(lián)絡(luò)組、轉(zhuǎn)運(yùn)組、物資組、鑒定組、庫管組，負(fù)責(zé)所有社會捐贈應(yīng)急物資的聯(lián)絡(luò)、流程辦理、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收、登記、鑒定、入庫，以及物資流轉(zhuǎn)過程中發(fā)生的人員、設(shè)備、外力支援等調(diào)度與協(xié)調(diào)工作。見圖2。

圖2 應(yīng)急物資捐贈臨時辦公室組織架構(gòu)

3.2.2 規(guī)范應(yīng)急物資儲備管理機(jī)制。建立應(yīng)急物資分區(qū)、分類、分級、分檔管理機(jī)制。針對國撥、應(yīng)急采購、社會捐贈物資分別設(shè)立專類儲存區(qū)域，并按照公共衛(wèi)生事件等級設(shè)立三級、二級和一級庫區(qū)域，實(shí)行專人專管、分級保管并分別進(jìn)行登記、造冊、建立檔案。建立“應(yīng)急物資信息檔案”，詳細(xì)錄入物資的來源、種類、型號、規(guī)格、數(shù)量等，經(jīng)專業(yè)人員現(xiàn)場鑒定驗(yàn)收并張貼鑒定級別的標(biāo)識標(biāo)簽后分別歸類入庫。同時，庫管人員定期對應(yīng)急物資存放點(diǎn)進(jìn)行盤查，接近或已超過有效期的應(yīng)急物資單獨(dú)存放或及時處置，并做好防火防潮、整潔通風(fēng)工作，確保應(yīng)急庫房安全有序。

3.2.3 加強(qiáng)防護(hù)物資合理分配和使用。該院根據(jù)上級有關(guān)部門和院內(nèi)感染防控要求，積極建立疫情防控物資科學(xué)配置管理機(jī)制。疫情期間，該院根據(jù)暴露風(fēng)險將醫(yī)院分為低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險、極高風(fēng)險4個暴露區(qū)域，并制定相應(yīng)防護(hù)級別，根據(jù)防護(hù)級別要求科學(xué)、合理地分配和使用防護(hù)物資，該院不同風(fēng)險暴露區(qū)域的防護(hù)級別與要求相關(guān)情況詳見表2。

表2 不同風(fēng)險暴露區(qū)域的防護(hù)級別與要求

3.3 基于結(jié)果調(diào)整的疫情防控應(yīng)急物資保障

防疫應(yīng)急物資供應(yīng)保障體系的結(jié)果環(huán)節(jié)控制便是運(yùn)用監(jiān)測預(yù)警等管理技術(shù)，實(shí)施監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)防護(hù)物資的流量和存量，以實(shí)現(xiàn)對于防護(hù)物資的動態(tài)管理。監(jiān)測預(yù)警、動態(tài)管理、兜底保障和應(yīng)急物資供應(yīng)管理形成閉環(huán)，對于科室物資分配實(shí)行兜底保障，針對需求和存量的供求矛盾及時預(yù)警，如遇庫存不足可及時通過應(yīng)急物資供應(yīng)管理體系爭取資源，以保障醫(yī)院正常的運(yùn)行秩序。基于結(jié)果調(diào)整的疫情防控應(yīng)急物資保障實(shí)施的關(guān)鍵是監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)防護(hù)物資的庫存量與使用量。該院的相關(guān)舉措為，一方面指定專人以病區(qū)為單位建立物資需求日清單制度，動態(tài)監(jiān)測和反饋各區(qū)域的物資需求；另一方面，通過對OA辦公系統(tǒng)進(jìn)行改造，建立物資管理登記系統(tǒng)，對物資存量進(jìn)行一日一報(bào)。

4 討論

4.1 應(yīng)急物資采購長效機(jī)制是保障體系的基石

突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時，防護(hù)物資等資源將持續(xù)大量消耗且生產(chǎn)供應(yīng)會暫時短缺，因此難免發(fā)生資源擠兌、物價上漲、市場壟斷等現(xiàn)象[14]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時，醫(yī)院自身需要靈活運(yùn)用前瞻性思維，充分考慮公共衛(wèi)生事件響應(yīng)等級和發(fā)展趨勢，提前進(jìn)行應(yīng)急物資需求預(yù)測和評估，確定應(yīng)急采購物資品種及數(shù)量。在此基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)合作供應(yīng)商緊急供應(yīng)，并按現(xiàn)行市場價位或不高于國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)價位簽訂具有法律效應(yīng)的“應(yīng)急儲備供銷協(xié)議”和“保價協(xié)議”。一方面，“應(yīng)急儲備供銷協(xié)議”規(guī)定，由供應(yīng)商提供空間代為儲備足夠數(shù)量的應(yīng)急物資，按照臨床需求與配置標(biāo)準(zhǔn)按日次或周次進(jìn)行配送，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲備空間不足的問題；另一方面，在發(fā)生資源擠兌時，“保價協(xié)議”可以有效制約或降低市場沖擊帶來的支出成本壓力，提高應(yīng)急物資保障效益。若此前合作的供應(yīng)商因不可抗力無法實(shí)現(xiàn)應(yīng)急物資供應(yīng)，可以參照《政府采購法》相關(guān)管理規(guī)定，公開找尋符合條件的供應(yīng)商進(jìn)行緊急采購供應(yīng)。

4.2 應(yīng)急物資協(xié)同管理機(jī)制是保障體系的核心

完善的應(yīng)急物資儲備及保障體系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的先決條件[15]，而應(yīng)急物資保障協(xié)同管理機(jī)制是保障體系的核心。醫(yī)院作為公共衛(wèi)生事件防治主體，建立健全應(yīng)急物資保障管理機(jī)制可以從根本上防止公共衛(wèi)生事件的進(jìn)一步發(fā)展[16]。一方面后勤管理部門承擔(dān)著物資保障與供給職能，可成立應(yīng)急物資保障領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)采購中心、修繕科、動力科、總務(wù)科、飲食服務(wù)中心等部門定位，給予應(yīng)急物資采購、轉(zhuǎn)運(yùn)、存儲、分配的相應(yīng)職能；另一方面，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，第一時間調(diào)撥人力資源，組建相關(guān)應(yīng)急小組，保障物資供應(yīng)。同時，規(guī)劃應(yīng)急物資庫存空間也是應(yīng)急物資協(xié)同管理機(jī)制的重要部分。通常情況下，醫(yī)院會設(shè)置常規(guī)物資庫存空間以方便日用物資發(fā)放及管理工作進(jìn)行，通常不會大量預(yù)留應(yīng)對公共衛(wèi)生事件物資需求的庫存空間，而是通過彈性調(diào)整和規(guī)劃的機(jī)制實(shí)行“需時調(diào)整，即時規(guī)劃”，以預(yù)防應(yīng)急情況下物資不足的問題。在公共衛(wèi)生事件預(yù)警時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)迅速啟動彈性調(diào)整機(jī)制合理規(guī)劃應(yīng)急物資庫存空間，隨時保障應(yīng)急物資的儲備及調(diào)配。

4.3 應(yīng)急物資信息管理平臺是保障體系的技術(shù)支撐

應(yīng)急物資信息資源是有效應(yīng)對公共衛(wèi)生事件不可或缺的基本因素之一，也是實(shí)施科學(xué)決策的重要依據(jù)[17]。醫(yī)院應(yīng)在原有物資管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，更好地順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展趨勢，建立應(yīng)急物資信息化管理模塊，具備應(yīng)急物資全物流狀態(tài)實(shí)時監(jiān)控、物資保障人員管理、應(yīng)急物資使用與定位、進(jìn)銷存狀態(tài)、數(shù)據(jù)分析、庫存預(yù)警、信息發(fā)布等功能。系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通各醫(yī)療區(qū)域單元網(wǎng)絡(luò)，連接區(qū)域疾控中心、防疫指揮部、衛(wèi)健委衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心等上級部門數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)，便于實(shí)時上報(bào)應(yīng)急物資使用及需求情況，為決策者調(diào)度、指揮提供依據(jù)。

5 結(jié)論

加強(qiáng)應(yīng)急物資供應(yīng)管理、建立應(yīng)急物資采購長效機(jī)制，是醫(yī)院應(yīng)急物資保障的基礎(chǔ)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，通過建立應(yīng)急物資保障協(xié)同管理機(jī)制，根據(jù)不同風(fēng)險暴露區(qū)域的防護(hù)級別與要求，防護(hù)物資庫存量與使用量，科學(xué)、合理分配防護(hù)物資，是醫(yī)院應(yīng)急物資保障的過程核心。只有規(guī)范應(yīng)急物資儲備管理，對各類應(yīng)急物資分配和使用情況進(jìn)行有效的監(jiān)測預(yù)警、動態(tài)管理和兜底保障，方可有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。