湖北省兒科醫(yī)療資源配置水平及其公平性研究

彭馨曄，曾 理

1武漢大學(xué)中南醫(yī)院人事處，湖北武漢，430071；2華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

“全面兩孩”政策背景下，我國兒科醫(yī)療資源總量不足、資源分布公平性差等問題日趨嚴(yán)重[1-2]，有限的兒科資源在經(jīng)濟發(fā)達(dá)的大城市中心城區(qū)進(jìn)一步集中，偏遠(yuǎn)地區(qū)居民兒科醫(yī)療服務(wù)需求得不到有效滿足[3]，許多地區(qū)兒童急診排隊等候現(xiàn)象嚴(yán)重。國務(wù)院6部委《關(guān)于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)明確指出“要優(yōu)化兒童醫(yī)療資源配置，推動區(qū)域間兒科醫(yī)療資源整合” 。兒科醫(yī)療資源配置是否能夠滿足兒童需求，配置公平性如何，如何根據(jù)配置公平性優(yōu)化資源配置，這些現(xiàn)實問題急需解決。國內(nèi)雖然有大量依靠衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒資料分析醫(yī)療資源配置水平和公平性的文獻(xiàn)，但由于兒科醫(yī)療資源無法從統(tǒng)計年鑒中獲取，雖有少數(shù)分析兒科醫(yī)療資源配置水平的文獻(xiàn)，不過主要分析個別地區(qū)兒科資源配置水平，并在有限區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了公平的描述性分析。本研究從湖北省衛(wèi)健委信息平臺提取相關(guān)微觀數(shù)據(jù)，分析湖北省兒科資源配置水平、效率和公平性，采用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，從人口和地理的維度系統(tǒng)分析配置公平性，為進(jìn)一步優(yōu)化兒童醫(yī)療資源配置，滿足兒童醫(yī)療服務(wù)需求提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從湖北省衛(wèi)生健康信息平臺數(shù)據(jù)庫獲取2018年湖北省、各地市和縣域兒科(包括新生兒科、兒科其他)醫(yī)療機構(gòu)(不包括基層醫(yī)療機構(gòu)，含婦幼保健院)兒科床位數(shù)、兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)。在湖北省典型地市宜昌和黃岡進(jìn)行現(xiàn)場知情人士(衛(wèi)健部門、不同醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)務(wù)人員)訪談，了解資源配置總量及分布等方面的情況。從《湖北省統(tǒng)計年鑒2018》獲取湖北省行政區(qū)劃信息以及全省市、州、縣地理面積、常住人口數(shù)等資料。根據(jù)湖北省兒童比例15.03%計算兒童數(shù)量為887.1萬名，各市也按此計算。從政府網(wǎng)站、期刊論文數(shù)據(jù)庫等收集相關(guān)政策文件及文獻(xiàn)。

1.2 資料分析方法

本研究使用Stata 12.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。①使用衡量醫(yī)療資源公平性的公認(rèn)方法洛倫茲曲線和基尼系數(shù)[4]，并結(jié)合L型泰爾指數(shù)進(jìn)行分析。②基尼系數(shù)越高說明越不公平。根據(jù)聯(lián)合國有關(guān)組織規(guī)定，基尼系數(shù)小于0.2為絕對公平狀態(tài)，0.2-0.3之間為相對平均狀態(tài)，0.3-0.4為相對公平狀態(tài)，0.4為警戒線(以上為警戒狀態(tài))，0.4-0.5為比較不公平狀態(tài)，0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)。③泰爾指數(shù)可分解為組內(nèi)和組間，本研究以地級行政區(qū)為組，區(qū)縣、縣市為最小單位。故T組內(nèi)在本研究中表示湖北省內(nèi)各地級行政區(qū)間醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置差異大小，T組間表示各地級行政區(qū)內(nèi)部區(qū)縣、縣市間醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置差異大小。

2 結(jié)果

2.1 湖北省醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置水平及效率

2.1.1 湖北省醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置水平。本次研究共獲取湖北省所有具備兒科醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)院543家(含綜合性醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院等，不含基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu))。2018年全省千兒童兒科床位數(shù)為2.4張，千兒童執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為0.4人。各地級行政區(qū)之間醫(yī)院千兒童兒科床位數(shù)、醫(yī)院千兒童醫(yī)師數(shù)差距較大，8地市千兒童醫(yī)院兒科床位數(shù)超過全省水平，神農(nóng)架林區(qū)最高(3.2張)，潛江市最低(1.3張)；有7地市千兒童兒科醫(yī)師數(shù)超過全省水平，其中十堰市最高(0.7人)、天門市最低(0.2人)。見表1。

表1 2018年湖北省及各市醫(yī)院兒科醫(yī)療資源總體配置情況

2.1.2 湖北省醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置效率。按1個住院床日折算成3個門診人次計算，2018年全省兒科醫(yī)師日均工作負(fù)荷為32.2人次/日，高于同期全國醫(yī)師日均工作負(fù)荷14.5的平均水平。其中省辦及以上醫(yī)院最高，達(dá)43.2。2018年全省兒科病床使用率為86.8%，在比較合理的86%-88%病床使用率區(qū)間內(nèi)，高于同期全國病床使用率84.2%，其中省辦及以上醫(yī)院兒科病床使用率分別達(dá)101.4%。

2.2 湖北省醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置公平性

2.2.1洛倫茲曲線。對湖北省兒科床位數(shù)、兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)分別按人口和地理面積繪制洛倫茲曲線(圖1)。如洛倫茲曲線前中部所示，地理面積占總體90%的地區(qū)，擁有湖北省近50%的兒科醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)。湖北省醫(yī)院兒科床位地理分布處于比較不公平狀態(tài)，兒科醫(yī)師地理分布則為高度不公平的危險狀態(tài)。

圖1 湖北省兒科醫(yī)療資源配置洛倫茲曲線

2.2.2 基尼系數(shù)。計算得全省醫(yī)院兒科床位、兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.36和0.40，均處于相對公平狀態(tài)；全省醫(yī)院兒科床位數(shù)、兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.59和0.63，高于警戒線水平(表2)。

表2 2018年湖北省地級行政區(qū)醫(yī)院兒科醫(yī)療資源分布基尼系數(shù)

以地市州(不含仙桃市、天門市、潛江市以及神農(nóng)架林區(qū))為組按上述相同方法計算基尼系數(shù)，由于地市州數(shù)據(jù)較多，故不一一羅列。結(jié)果顯示，不同地市兒科床位和兒科醫(yī)師基尼系數(shù)存在較大差異，從0.17到0.82，部分地市兒科床位和兒科醫(yī)師按人口分布處于公平狀態(tài)，部分也處于不公平狀態(tài)，按地理分布公平性狀態(tài)整體較差。不同地市公平性和前述不同地市資源水平情況不對應(yīng)，比如黃岡兒科資源水平較低，但地市內(nèi)公平性相對較好，處于低水平的公平；武漢兒科資源水平較高，但市內(nèi)公平性相對較差，處于高水平的不公平。

2.2.3 泰爾指數(shù)。全省兒科床位和醫(yī)師按人口分布的泰爾指數(shù)分別為0.09和0.11；按地理分布的泰爾指數(shù)分別為0.27和0.31，床位分布較醫(yī)師分布更為公平，且這兩類醫(yī)療資源按地理面積的分布相較于按人口的分布更為不公平，與基尼系數(shù)結(jié)果一致。兩種資源的地理和人口分布泰爾指數(shù)組間差異貢獻(xiàn)率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組內(nèi)(T組內(nèi)>T組間)，說明各地市之間的兒科資源分布差異相對較小，其內(nèi)部區(qū)縣、縣市間的差異是造成湖北省兒科資源配置總體差異的主要原因。見表3。

表3 2018年湖北省醫(yī)院兒科醫(yī)療資源配置的泰爾指數(shù)及其分解

3 討論

3.1 湖北省兒科醫(yī)療資源中人力資源總量不足

自聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》作出了“兒童最大利益優(yōu)先原則”倡導(dǎo)性規(guī)定后，《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》也將“兒童優(yōu)先”作為制定綱要的基本原則，認(rèn)為“在制定法律法規(guī)、政策規(guī)劃和配置公共資源等方面優(yōu)先考慮兒童的利益和需求”，第六次全國婦女兒童工作會議也強調(diào)兒童健康服務(wù)的優(yōu)先供給。保證兒童基本醫(yī)療需求能夠有效滿足的兒科醫(yī)療資源應(yīng)該優(yōu)先配置。湖北省千兒童床位數(shù)為2.4張，已提前達(dá)到《意見》中“2020年實現(xiàn)每千名兒童床位數(shù)達(dá)到2.2張”的目標(biāo)，同時合理范圍內(nèi)的床位使用率也說明床位資源數(shù)量較為合理。但兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資源不足，全省兒科醫(yī)師工作負(fù)荷過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了醫(yī)師合理工作負(fù)荷16-20人次/日。不僅加大了醫(yī)師工作強度，可能損害兒科醫(yī)師健康水平，而且會影響兒科工作質(zhì)量，影響患者滿意度。《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，2014年世界主要發(fā)達(dá)國家每千名兒童的醫(yī)師配比達(dá)0.85-1.3人，湖北省兒科醫(yī)師配置水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，黃岡等地市兒科醫(yī)師不足情況更為嚴(yán)重。

兒科人力資源不足與兒科檢查手術(shù)費用低、兒科醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)重、薪酬水平低、執(zhí)業(yè)風(fēng)險高等密切相關(guān)[5]。兒科又被稱為“啞科”，患者年齡較小，常不能自述病史病癥且依從性較差，就診時間長，導(dǎo)致兒科醫(yī)師診療工作困難且繁瑣。在用藥和器材使用上也要面臨許多禁忌和風(fēng)險，增大了兒科醫(yī)生執(zhí)業(yè)壓力與風(fēng)險。比成人更少的檢查、病床、手術(shù)、藥品等費用導(dǎo)致兒科科室創(chuàng)收相對低下，影響薪資水平，也在一定程度上加劇了兒科人才的流失。前述分析中提到的兒科人力資源相對缺乏導(dǎo)致人均診療量、護理量上升，也加重了醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷，進(jìn)一步造成兒科人力資源的流失和不平衡，從而形成惡性循環(huán)。

3.2 湖北省兒科醫(yī)療資源地理分布不公平問題更為嚴(yán)重

研究表明按人口配置的兒科資源是提升兒童健康水平的重要保障，但按地理面積的資源分配對兒童健康的長期影響更為明顯，是衡量嬰兒死亡率等核心變量較為敏感的指標(biāo)[6]。目前我國以每千人口醫(yī)療資源擁有量為標(biāo)準(zhǔn)對各地區(qū)進(jìn)行資源配置，資源配置的地理因素和空間分布重視不夠。多國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)將醫(yī)療服務(wù)可及性和健康公平作為中心目標(biāo)，其中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)地理可及性與衛(wèi)生服務(wù)利用、人群健康結(jié)果密切相關(guān)[7]，改善醫(yī)療服務(wù)地理可及性能有效促進(jìn)健康公平。本研究結(jié)果顯示，湖北省兒科床位地理分布處于比較不公平狀態(tài)，兒科醫(yī)師地理分布則為高度不公平的危險狀態(tài)。受政治、經(jīng)濟等因素影響，湖北省兒科醫(yī)師資源大多集中在人口密集和經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，武漢是優(yōu)質(zhì)兒科衛(wèi)生資源聚集區(qū)，保證了武漢市及周邊地區(qū)的兒科醫(yī)療服務(wù)需求，而地域廣闊、人口較為分散的地區(qū)資源較少，這與武漢市全國醫(yī)療衛(wèi)生中心定位有關(guān)，有一定的合理性。但各地市間存在較大的差異性就會對衛(wèi)生資源的可獲得性產(chǎn)生較大影響，會影響到兒童就醫(yī)的地理可及性，導(dǎo)致不同區(qū)域兒童醫(yī)療服務(wù)利用不公平。

各地市兒科資源存在較大差距的原因主要有兩點。①受整體醫(yī)療資源的影響。湖北省各地市千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的空間分布也存在較大差異，如十堰2018年其千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為3.04，超過同期全省水平2.56，位于全省第二位，其資源數(shù)量充足帶來兒科資源相對充足，同期千兒童執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)位于全省第一?？傮w資源水平較差的鄂州、孝感、黃岡兒科資源水平也較差。離武漢較近的黃岡等地市，由于交通便利受武漢市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的虹吸影響，患者流向了武漢，加大了地市間的兒科資源差距。②兒科本身風(fēng)險大、收入少、負(fù)荷重的特點，會在整體資源稀缺地區(qū)進(jìn)一步放大，導(dǎo)致兒科醫(yī)師向其余科室或地區(qū)流動，進(jìn)一步加大兒科資源地市間資源分布的不公平性。

3.3 地市內(nèi)各區(qū)縣差異是造成湖北省兒科資源不公平的主要原因

許多地市內(nèi)部兒科資源配置不公平，不均衡的資源配置難以保證患者就近治療的需求，在影響地理可及性的同時增加患者疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。根據(jù)人力資源管理理論的雙因素理論，由于各地市中心城區(qū)較遠(yuǎn)城區(qū)或偏遠(yuǎn)的縣域的兒科醫(yī)生具有較好的工作環(huán)境、薪酬水平、晉升條件等激勵因素，吸引兒科人才在中心城區(qū)的聚集；相較于其他科室，兒科醫(yī)生又不具有薪資、安全、地位、工作環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等保健因素，造成遠(yuǎn)城區(qū)或偏遠(yuǎn)縣域兒科醫(yī)生更為缺乏，導(dǎo)致兒科資源不公平以區(qū)縣之間差異為主。

以兒科資源豐富但不公平程度較高的武漢為例，遠(yuǎn)城區(qū)兒科醫(yī)療資源與中心城區(qū)相比，差距較大，如新洲區(qū)兒科人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)不足中心城區(qū)的1/3。以兒科資源總量及公平性中等水平的宜昌市為例，訪談結(jié)果顯示宜昌市兒科集中在二級以上綜合醫(yī)院和婦幼保健院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有開設(shè)專門的兒科病房，隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力下降和服務(wù)量減少，兒科門診服務(wù)也相應(yīng)下降。由于兒科專業(yè)性較強，基層全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生本就缺乏，若培養(yǎng)轉(zhuǎn)型兒科醫(yī)師更需要較久時間，加大了兒科醫(yī)師缺乏程度。此外偏遠(yuǎn)區(qū)縣地廣人稀，尤其是宜昌市部分山區(qū)縣面積可達(dá)中心城區(qū)面積的幾倍甚至十余倍，進(jìn)一步放大醫(yī)師、床位資源按地理面積分布不公平狀況。

4 結(jié)論

未來應(yīng)充分評估當(dāng)?shù)貎嚎瀑Y源配置現(xiàn)狀及需求缺口，重點關(guān)注地理公平性，將兒科資源指標(biāo)納入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康服務(wù)體系規(guī)劃中。通過政府財政投入傾斜、醫(yī)保支付及醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等促進(jìn)兒科資源增加。在湖北省兒科床位尚充足的前提下，關(guān)注床位在各地市的分布。對于兒科醫(yī)師不足的地市，要綜合發(fā)揮薪酬制度、人事制度、績效制度等改革的作用，提高積極性，逐漸增加兒科人力資源。對于各地市之間以及地市內(nèi)部兒科資源分布的不公平，可通過兒科聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)整合優(yōu)質(zhì)兒科資源，帶動實現(xiàn)自上而下的改良，改善基層兒科醫(yī)療資源數(shù)量和質(zhì)量，促進(jìn)兒科分級診療。探索“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式[8]，提高兒科資源整體質(zhì)量，緩解因地理因素帶來的兒科醫(yī)療資源不足、分布不均、就醫(yī)不公平等現(xiàn)象。