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    經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的圍術(shù)期護(hù)理

    2016-04-05 10:18:30鄭春艷楊玉金文玉梅李愛萍
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:成形術(shù)糖尿病足球囊

    鄭春艷,楊玉金,文玉梅,李愛萍

    (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科,南昌 330006)

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    經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的圍術(shù)期護(hù)理

    鄭春艷,楊玉金,文玉梅,李愛萍

    (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科,南昌 330006)

    摘要:目的探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理措施。方法對(duì)27例糖尿病足患者均行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療,并行術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理。結(jié)果27例患者中,術(shù)后空腹血糖4.8~8.8(6.2±0.6)mmol·L-1,餐后2 h血糖8.6~14.3(10.2±0.7)mmol·L-1;術(shù)后均未出現(xiàn)感染、穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發(fā)癥。27例患者均獲隨訪,隨訪3~12(8.6±0.6)個(gè)月,足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%);截肢4例(14.8%),但殘端愈合良好。結(jié)論經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足采取有效的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),可減少術(shù)后并發(fā)癥,使血糖平穩(wěn),促進(jìn)患肢愈合。

    關(guān)鍵詞:糖尿病足; 經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù); 支架置入術(shù); 護(hù)理

    糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,主要是由于動(dòng)脈閉塞性病變、周圍神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性病變以及容易合并骨和軟組織感染等一系列病變引起的[1]。其中動(dòng)脈閉塞性病變是主要因素,糖尿病下肢血管病變往往是位于膝下血管的長(zhǎng)節(jié)段狹窄、閉塞[2],臨床以間歇性跛行、靜息痛、足部潰瘍及壞疽為典型的漸進(jìn)性過程,嚴(yán)重者需要截肢,甚至死亡。糖尿病足的治療包括傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療,而經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)是一種介入治療,其具有微創(chuàng)、安全及有效等特點(diǎn),近年來已廣泛應(yīng)用于糖尿病足大血管重建的治療中,是目前治療糖尿病足較先進(jìn)的方法[3]。為減輕患者的軀體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān),配合經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)治療,做好圍術(shù)期的護(hù)理是十分重要的。本研究探討經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療糖尿病足的護(hù)理措施。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2012年1—5月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的糖尿病足患者27例,男17例,女10 例,年齡52~85(64.6±5.9)歲,糖尿病病程5~20(12.2±1.1)年,糖尿病足病程3~15(8.2±0.8)個(gè)月。其中20例合并原發(fā)性高血壓,9例合并冠心病,5例合并腎臟病,7例合并原發(fā)性高血壓及冠心病。臨床表現(xiàn)為患肢間歇性跛行、靜息痛和小腿或足趾有紅、腫、潰瘍及壞疽。下肢CT血管造影示27例患者病變血管范圍局限于腘動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈,表現(xiàn)為局部或多節(jié)段血管狹窄和閉塞。

    1.2手術(shù)方法與術(shù)后處理

    27例患者均行患側(cè)肢體數(shù)字減影血管造影,明確雙下肢動(dòng)脈狹窄程度及病變范圍。行局部麻醉。麻醉后,采用改良Seldinger’s穿刺術(shù)(經(jīng)股動(dòng)脈順行性穿刺11例,逆行性穿刺16 例),插管送入Cobra導(dǎo)管至患側(cè)肢體動(dòng)脈,分別對(duì)患側(cè)股動(dòng)脈(股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈)、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等行數(shù)字減影血管造影。造影后,對(duì)下肢血管節(jié)段性狹窄者選用直徑大小合適的球囊行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)。擴(kuò)張后,行數(shù)字減影血管造影觀察管腔擴(kuò)張程度,如有必要可再行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù),退球囊,并于狹窄閉塞段置入1枚或多枚支架,再次行數(shù)字減影血管造影明確支架形態(tài)及遠(yuǎn)端血流恢復(fù)良好,用Proglide血管縫合器縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)后給予繼續(xù)控制血糖、抗感染、抗凝和改善循環(huán)及局部潰瘍換藥等治療。

    1.3護(hù)理

    1.3.1術(shù)前護(hù)理

    1)一般護(hù)理:患者入院后,護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,包括神志、生命體征、肢體活動(dòng)、感覺和尿、糞便及詢問病史(既往史、過敏史等),了解患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀況和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。有末梢潰瘍壞死的患者,注意肢體保暖,觀察末梢血運(yùn)、有無合并感染等。

    2)心理護(hù)理:患者對(duì)介入治療不甚了解,因此會(huì)出現(xiàn)擔(dān)憂、猜疑、焦慮、疑惑、恐懼等心理障礙[4]。護(hù)理人員應(yīng)耐心地給患者講解手術(shù)的目的,簡(jiǎn)述手術(shù)的過程、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥和處理方法,同時(shí)告之患者介入治療是一種安全、有效、損傷小恢復(fù)快的方法,介紹治療成功案例,消除患者的焦慮情緒和恐懼心理,減輕患者的心理壓力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者能積極、主動(dòng)地配合治療及護(hù)理[5]。

    3)飲食指導(dǎo):護(hù)理人員應(yīng)建議患者戒煙、酒。進(jìn)食糖尿病飲食,一日3 餐定時(shí)、定量,通常3 餐按1/5、2/5及2/5分配熱量,或按早30%、中35%及晚35%比例分配,控制總熱量的攝入,并少喝雞湯、鴨湯及多喝素菜湯。對(duì)糖尿病伴腎臟病患者,給予低蛋白飲食。

    4)積極控制血糖:遵醫(yī)囑正確使用降糖藥物,監(jiān)測(cè)患者的空腹血糖、3餐后2 h血糖及睡前血糖,并根據(jù)血糖的檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素和口服降糖藥的劑量,使血糖維持在5~8 mmol·L-1。

    5)術(shù)前準(zhǔn)備:護(hù)理人員應(yīng)向患者介紹治療方法、過程和術(shù)后注意事項(xiàng),可能出現(xiàn)的反應(yīng)及處理方法。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排二便。對(duì)于病情復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者,給予留置導(dǎo)尿,控制血糖、血壓。常規(guī)準(zhǔn)備雙側(cè)腹股溝區(qū)及術(shù)野皮膚,完成造影劑及抗生素等藥物過敏試驗(yàn),并于術(shù)前晚保證患者有充足的睡眠。

    1.3.2術(shù)后護(hù)理

    1)常規(guī)護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)囑患者多飲水,這樣有利于對(duì)比劑的排出。第1 天靜脈補(bǔ)液量至少達(dá)1 500 mL,通過水化保護(hù)腎臟[6]?;颊咂脚P12 h,穿刺點(diǎn)繃帶加壓包扎12 h,保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng),以防局部出血和血腫。囑患者在臥床期間行下肢肌肉等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng),行深呼吸及臥位上肢活動(dòng)與擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。

    2)穿刺部位的觀察:護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的穿刺點(diǎn)有無滲血、綁帶松緊是否適宜及周圍皮膚是否完好。術(shù)后12 h 如無滲血,應(yīng)摘除加壓包扎。

    3)患肢的護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失、肢體有無腫脹、皮膚溫度、皮膚色澤以及甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間等。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚溫度較術(shù)前降低、皮膚蒼白、肢體腫脹及疼痛等癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師,做相應(yīng)處理。觀察患者的患肢潰瘍、壞疽進(jìn)展情況,繼續(xù)給予換藥、抗感染等。

    4)用藥的護(hù)理:治療后前3個(gè)月需常規(guī)使用雙抗凝藥物(阿司匹林、硫酸氯比格雷),3個(gè)月后改用單抗凝藥物(阿司匹林),防止血栓的發(fā)生,同時(shí)在用藥期間監(jiān)測(cè)患者的凝血功能,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥的劑量。向患者介紹藥物的作用及不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)及時(shí)處理。囑患者使用軟牙刷刷牙,避免碰撞,并觀察有無切口滲血和牙齦、消化道及顱內(nèi)的出血等。

    5)并發(fā)癥的觀察:在球囊擴(kuò)張過程中粥樣斑塊可能脫落,并且發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞的情況。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的遠(yuǎn)端血供改善情況以及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管再通后又栓塞及肢體腫脹、出血時(shí),應(yīng)做相應(yīng)處理。

    6)術(shù)后宣教:護(hù)理人員在宣教過程中要考慮患者的個(gè)體情況,如家庭經(jīng)濟(jì)、職業(yè)、性格、文化程度等,有針對(duì)性的制訂宣教方案[7]。指導(dǎo)患者保持正確體位,明白肢體制動(dòng)的原因及必要性。告知患者勿過度彎曲,并講解可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及自我管理方法,提高患者的護(hù)理依從性。

    7)出院指導(dǎo):護(hù)理人員應(yīng)囑患者在正確口服抗凝藥的同時(shí)注意不良反應(yīng)的觀察。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),應(yīng)停藥,并及時(shí)到醫(yī)院就診。每天檢查腳部有無破損及水皰。當(dāng)足部有潰瘍時(shí),不要泡腳?;颊邞?yīng)穿軟鞋及穿淺色、棉線、透氣的襪子,襪口不宜太緊,以免影響末梢血運(yùn)循環(huán)。注意足部的保暖,慎用熱水袋,防止?fàn)C傷。教會(huì)患者觀察患肢皮膚、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的方法。當(dāng)出現(xiàn)皮膚發(fā)涼、皮色紫紅、動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)跫爸w腫脹、疼痛時(shí),應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。護(hù)理人員應(yīng)向患者發(fā)放各種食品熱量等量交換表,教會(huì)患者按理想體質(zhì)量計(jì)算熱量,按三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例選擇飲食,按時(shí)、按量規(guī)律飲食。當(dāng)有饑餓感時(shí),可進(jìn)食黃瓜、西紅柿等。禁食各種糖類、糕點(diǎn),以免血糖迅速升高,導(dǎo)致病情加重。教會(huì)患者及家屬使用血糖儀,定期監(jiān)測(cè)血糖。囑患者不能自行更改血糖藥物的用量,必須在醫(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥或注射胰島素。當(dāng)出現(xiàn)大汗、心悸時(shí),應(yīng)及時(shí)測(cè)量血糖,并立即口服糖塊等;當(dāng)出現(xiàn)低血糖昏迷時(shí),應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。告知患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)與藥物治療是糖尿病缺一不可的,在飲食控制與藥物治療的同時(shí)必須堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)。

    2結(jié)果

    27例患者中,術(shù)后空腹血糖4.8~8.8(6.2±0.6)mmol·L-1,餐后2 h血糖8.6~14.3(10.2±0.7)mmol·L-1;術(shù)后均未出現(xiàn)感染、穿刺點(diǎn)血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、粥樣斑塊脫落等并發(fā)癥。27例患者均獲隨訪,隨訪3~12(8.6±0.6)個(gè)月,足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%);截肢4例(14.8%),但殘端愈合良好。

    3討論

    對(duì)糖尿病足的傳統(tǒng)治療有控制血糖、降血脂、抗感染及使用擴(kuò)張血管、抗凝、溶栓、改善循環(huán)的藥物、局部清創(chuàng)換藥等,但不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈狹窄和閉塞,潰瘍愈合慢,療效不理想。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大且療效不佳[8]。經(jīng)皮血管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)是目前臨床上糖尿病足積極、有效的治療方式之一,不但手術(shù)成功率高,且并發(fā)癥少,提高了糖尿病患者的生活質(zhì)量[9-10]。

    認(rèn)真做好糖尿病足患者圍術(shù)期的護(hù)理,是提高手術(shù)成功率、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵,是保證介入治療成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前做好患者的心理護(hù)理,消除患者的焦慮、疑惑、恐懼心理,并準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估患者的病情,進(jìn)行飲食指導(dǎo),積極配合醫(yī)師控制血糖,做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)密觀察患肢穿刺部位出血、動(dòng)脈搏動(dòng)及血運(yùn)的情況,觀察使用抗凝藥的療效及切口有無滲血和牙齦、消化道、顱內(nèi)的出血等。遵醫(yī)囑合理使用抗生素,防止感染,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,而出血、栓塞、感染是介入治療術(shù)后主要并發(fā)癥[11]。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后宣教,有針對(duì)性的制訂宣教方案,能夠提高患者的自我管理方法和護(hù)理依從性。糖尿病足的康復(fù)和治療效果的維持是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。做好出院指導(dǎo),不但能夠維持治療效果,而且是防止糖尿病足復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,27例患者隨訪3~12(8.6±0.6)個(gè)月,足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)、下肢缺血癥狀明顯改善和潰瘍愈合23例(85.2%);截肢4例(14.8%),但一殘端愈合良好,表明對(duì)糖尿病足患者采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療并經(jīng)精心的護(hù)理,效果顯著,可提高治愈率,減少傷殘率。

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    (責(zé)任編輯:胡煒華)

    收稿日期:2015-05-12

    中圖分類號(hào):R473.6

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號(hào):1009-8194(2016)01-0062-03

    DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.024

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