營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002在肝切除患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用

康利民，鄭　永，楊文雄，王阿勇，施紅寧，黃　瓊，王月秋

(普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，云南 普洱 665000)

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營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002在肝切除患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用

康利民，鄭永，楊文雄，王阿勇，施紅寧，黃瓊，王月秋

(普洱市人民醫(yī)院肝膽外科，云南 普洱 665000)

摘要：目的探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)對(duì)肝切除患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的臨床價(jià)值。方法肝切除患者85例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組42例和研究組43例。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持；研究組NRS評(píng)分≥3分者，給予個(gè)體化腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，NRS評(píng)分<3分者，不行特殊營(yíng)養(yǎng)支持。檢測(cè)2組血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原時(shí)間(PT)；比較2組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時(shí)間及費(fèi)用。結(jié)果對(duì)照組與研究組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.43%比25.58%，P>0.05)。術(shù)后第7天，研究組CRP、PCT及AST明顯低于對(duì)照組，ALB及PB明顯高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05))。研究組并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(均P<0.01)，2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論擬行肝切除手術(shù)的患者，圍術(shù)期行NRS2002篩查，評(píng)分≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后聯(lián)合腸外腸內(nèi)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者的預(yù)后，對(duì)于NRS2002評(píng)分<3分的手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持是沒有必要的。

關(guān)鍵詞：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查； 營(yíng)養(yǎng)支持； 圍術(shù)期； 肝切除術(shù)； 肝功能

肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟腫瘤等需行肝切除手術(shù)治療的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是在我國(guó)肝病患者常同時(shí)合并有慢性肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率就更加顯著[1]。本研究探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)估表對(duì)肝切除患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及指導(dǎo)相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料及分組

2010年1月至2014年12月普洱市人民醫(yī)院肝膽外科施行的肝切除患者85例，其中原發(fā)性肝癌36例，肝內(nèi)膽管結(jié)石44例，肝血管瘤5例。患者術(shù)前均通過臨床病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)影像學(xué)綜合評(píng)估確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，能自主站立，愿意參加本研究并能回答問題和完成相關(guān)測(cè)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者，有嚴(yán)重代謝性疾病者，合并重度感染、高熱等應(yīng)激狀態(tài)，有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者。按數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組42例，男23例，女19例，平均年齡(52.4±8.6)歲；研究組43例，男22例，女21例，平均年齡(52.9±7.8)歲。所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肝功能Child分級(jí)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

在患者入院后24～48 h完成對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及病史資料的統(tǒng)計(jì)。NRS2002評(píng)分包括BMI、近期體質(zhì)量變化和膳食攝入情況、疾病嚴(yán)重狀態(tài)評(píng)分(包括手術(shù)類型)、年齡評(píng)分(年齡>70歲，加1分)[2]。該量表最高分為7分，總評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分<3分為暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但需定時(shí)再次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持方法

對(duì)照組術(shù)前不作特殊營(yíng)養(yǎng)處理，術(shù)后全部接受腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持。研究組住院后行NRS2002評(píng)分，評(píng)分≥3分制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，術(shù)前選擇性地?cái)z入高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)；術(shù)后24～48 h，生命體征平穩(wěn)且腸蠕動(dòng)恢復(fù)者開始給予EN支持，EN供給不足部分由PN補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)支持直至普通進(jìn)食；評(píng)分<3分暫不給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后需復(fù)查確定是否行營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 d，術(shù)后第2、7天抽血檢測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PB)和凝血酶原時(shí)間(PT)；統(tǒng)計(jì)治療結(jié)束后2組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、平均住院時(shí)間及費(fèi)用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.12組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的比較

對(duì)照組中有21.43%(9/42)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，研究組中有25.58%(11/43)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.22組炎癥因子的比較

2組術(shù)后WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及PCT值均較術(shù)前升高(均P<0.05)。研究組術(shù)前1 d，術(shù)后第2、7天WBC數(shù)、中性粒細(xì)胞與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，研究組CRP、PCT明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

*P<0.05與對(duì)照組比較，#P<0.05與術(shù)前1 d比較。

2.32組肝功能及凝血功能的比較

2組患者術(shù)后AST、ALT及TBIL等均較術(shù)前升高，ALB及PB明顯降低。研究組術(shù)前1 d，術(shù)后第2、7天血清ALT、TBIL與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，研究組AST明顯低于對(duì)照組，ALB及PB明顯高于對(duì)照組(P<0.01或P<0.05)，見表3。

*P<0.05、#P<0.01與對(duì)照組比較，△P<0.05與術(shù)前1 d比較。

2.42組并發(fā)癥及臨床預(yù)后的比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(11.63%比26.19%，P<0.01)，研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者均未出現(xiàn)死亡病例。見表4。

*P<0.05與對(duì)照組比較。

3討論

肝切除手術(shù)的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率非常高，而營(yíng)養(yǎng)不良可進(jìn)一步導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、裂開及免疫力低下等一系列問題，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用及病死率[3]。因此肝切除患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持日益受到臨床醫(yī)師的重視，但是如何根據(jù)患者具體情況給予個(gè)體化、精準(zhǔn)化的營(yíng)養(yǎng)支持方案還有待進(jìn)一步的研究。

肝切除患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，存在葡萄糖利用障礙和負(fù)氮平衡，術(shù)后個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持非常必要。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者有益，但對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良無明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者容易偏離正常生理代謝過程，可加重心肺功能障礙、誘發(fā)肝功能損害、增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)機(jī)體造成傷害。NRS2002是適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。NRS2002能夠前瞻性、動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)便易行，臨床容易推廣。蔣朱明等[5]應(yīng)用NRS2002篩查普外科住院患者，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)25.3%。同時(shí)有學(xué)者[6]報(bào)道肝膽外科患者中惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，且該部分患者不良并發(fā)癥的發(fā)生率亦極大的增加。本研究采用NRS2002對(duì)擬行肝切除手術(shù)的患者行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，目的在于發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不足或潛在營(yíng)養(yǎng)不足的患者，以便在圍術(shù)期及時(shí)給予個(gè)體化、精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持，可提高患者的手術(shù)耐受性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究中對(duì)照組42例患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占21.43%，43例研究組患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占25.58%，這也說明肝臟疾病的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率還是非常高的，與蔣朱明等[5]的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及PCT值均較術(shù)前升高，說明機(jī)體在術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)后第7天研究組血清CRP、PCT顯著低于對(duì)照組，提示患者肝切除術(shù)后合理的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方式能夠有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。研究組行NRS2002篩查，評(píng)分≥3分者術(shù)前選擇性地?cái)z入高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)需要適度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于評(píng)分<3分者術(shù)后不行EN支持，第1天拔除胃腸減壓管，適當(dāng)下床活動(dòng)，開始飲水，并逐漸由流食過度到普食。所以采用NRS2002對(duì)肝切除患者動(dòng)態(tài)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定并采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。

本研究還發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后AST、ALT及TBIL均較術(shù)前升高，肝功能出現(xiàn)損害。術(shù)后第7天，研究組AST明顯低于對(duì)照組，ALB及PB明顯高于對(duì)照組。說明采用NRS2002行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者避免沒必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于降低肝功能的損害，利于患者的快速康復(fù)。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(特別是心功能不全、肺部感染)和住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，說明采用NRS2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，有助于減少不必要的輸液等相關(guān)治療，減少相關(guān)并發(fā)癥及住院費(fèi)用的產(chǎn)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為，對(duì)擬行肝切除手術(shù)的患者，圍術(shù)期行NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后聯(lián)合腸外腸內(nèi)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者的預(yù)后，對(duì)于NRS2002評(píng)分<3分的手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持是沒有必要的。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

收稿日期：2015-04-28

中圖分類號(hào)：R459.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)01-0025-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.009