微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療的臨床研究

黃亞福 陳志英

【摘要】 目的：分析膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用效果。方法：納入本科室收治的89例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，按不同手術(shù)方案分為兩組，即對(duì)照組44例，采用常規(guī)手術(shù)治療;觀察組45例，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療;兩組于術(shù)后評(píng)價(jià)恢復(fù)效果、疼痛程度及手術(shù)參數(shù)指標(biāo)（下地活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間）。結(jié)果：觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，高于對(duì)照組的77.27%，Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)疼痛輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨受損 關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng)技術(shù) 復(fù)位手法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.049 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee joint bone trauma. Method： Eighty-nine patients with knee joint bone trauma admitted to our department were divided into two groups according to different surgical plans. In the control group， 44 cases were treated by conventional surgery. In the observation group， 45 cases were treated with arthroscopic minimally invasive technique. The recovery effect， pain degree and surgical parameters （activity time， pain duration and length of hospital stay） were evaluated in the two groups after operation. Result： The excellent and good joint recovery rate of the observation group was 97.78%， which was higher than 77.27% in the control group， and Lysholm score was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The postoperative activity time， pain duration and hospital stay time in the observation group were better than those in the control group， and VAS scores at 1 d and 3 d after surgery were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee osteotomy is worthy of popularization and application.

[Key words] Knee joint bone trauma Arthroscopy Minimally invasive technology Reset technique

First-authors address： Xinglin Branch of the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361022， China

膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷是臨床常見的骨科疾病，因劇烈運(yùn)動(dòng)、交通意外及機(jī)械損傷等原因?qū)е耓1]。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，以及各種意外損傷頻發(fā)，使膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患病率明顯提高[2]。膝關(guān)節(jié)是機(jī)體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜且最大的重要關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)受損后，其結(jié)構(gòu)部位的特殊性，使患者恢復(fù)速度緩慢，加之醫(yī)療水平的限制，膝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果欠佳，甚至?xí)霈F(xiàn)永久性創(chuàng)傷[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)能直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，為關(guān)節(jié)損傷處理提供針對(duì)性及有效性?，F(xiàn)本研究就對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，旨為手術(shù)治療提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者均于2014年1月-2019年6月在本院就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備完整的膝關(guān)節(jié)影像資料，符合文獻(xiàn)[4]《實(shí)用骨科學(xué)》第4版中膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn);（2）屬于創(chuàng)傷性閉合性骨折;（3）有清晰的認(rèn)知，可正常溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脛骨平臺(tái)Ⅴ型、Ⅵ型骨折，或伴血管、神經(jīng)損傷;（2）有心、肝、腎等重要器官損傷;（3）伴其他系統(tǒng)損傷;（4）凝血機(jī)制異常、全身感染。按不同手術(shù)方案分為兩組，即對(duì)照組44例，男25例，女19例;年齡25～73歲，平均（40.36±8.69）歲;交通意外傷20例，運(yùn)動(dòng)損傷24例;脛骨平臺(tái)骨折25例，髕骨骨折15例，股骨單髁骨折4例。觀察組45例，男28例，女17例;年齡25～72歲，平均（39.84±8.71）歲;交通意外傷22例，運(yùn)動(dòng)損傷23例;脛骨平臺(tái)骨折22例，髕骨骨折18例，股骨單髁骨折5例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情，自愿簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，即根據(jù)骨折類型及創(chuàng)傷，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，做手術(shù)切口，觀察骨折類型，骨折復(fù)位，使用鋼板螺釘固定或單純螺釘固定骨折。術(shù)后留置負(fù)壓引流，行早期運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，訓(xùn)練肢體功能。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)留置止血帶。于膝關(guān)節(jié)前側(cè)外做切口，暫不置入關(guān)節(jié)鏡，只需置入鏡鞘，手術(shù)切口沖洗采用生理鹽水。于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做切開，以關(guān)節(jié)鏡全面、仔細(xì)檢查骨折創(chuàng)傷處的性質(zhì)、程度以及位置，仔細(xì)處理創(chuàng)傷處的滑膜、凝血塊相關(guān)組織，并探查明確膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、軟骨以及半月板組織是否有創(chuàng)傷，對(duì)骨折碎骨質(zhì)、較小游離體進(jìn)行處理，若半月板絞索卡壓后進(jìn)行有效復(fù)位。脛骨平臺(tái)骨折Ⅰ型者，直接對(duì)骨折部位行加壓復(fù)位，使用拉力螺釘2～3枚進(jìn)行固定;對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，先于脛骨平臺(tái)骨折處作一個(gè)小切口，行擠壓復(fù)位手法，軟骨塌陷處，利用撬撥進(jìn)行復(fù)位;以兩枚克氏針臨時(shí)固定，植入骨塊，骨折處以拉力螺釘固定;對(duì)于Ⅳ型骨折行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定。股骨單髁骨折患者，先取1枚克氏針置入骨折塊，將其撬撥復(fù)位，并進(jìn)行擠壓復(fù)位;復(fù)位成功后使用拉力螺釘進(jìn)行固定。髕骨橫形骨折使用復(fù)位鉗對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位，置入2枚克氏針進(jìn)行固定。于髕骨上下極做小切口，分別置入克氏針，以張力帶固定?；颊咝g(shù)后放松止血帶5～10 min，留置負(fù)壓引流48 h，冰敷2～4 h。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，積極鍛煉肢體功能，并行被動(dòng)康復(fù)器輔助鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)具體指標(biāo)，即下地活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間;（2）兩組患者術(shù)后定期每3個(gè)月到院復(fù)查，于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)肢體功能，使用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[5]?？偡种?00分，優(yōu)：用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分≥90分;良：評(píng)分80～89分;可：70～79分;差：<70分;分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組術(shù)前，術(shù)后1、3 d疼痛程度，即采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)，分值總分10分，1～3分為輕微疼痛;4～6分：疼痛中度;7～10分：疼痛明顯，無(wú)法耐受[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)數(shù)據(jù)處理采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較

在術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率方面，觀察組恢復(fù)情況優(yōu)28例，良16例，可1例，差0例。對(duì)照組恢復(fù)情況優(yōu)12例，良22例，可9例，差1例。觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，優(yōu)于對(duì)照組的77.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.846，P=0.009）。

2.2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d疼痛程度比較

術(shù)前VAS評(píng)分之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的組成是由股骨內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁及髕骨構(gòu)成，是人體較大關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，承擔(dān)著人體大部分的體重及肢體活動(dòng)[7]。在受到交通意外事故、運(yùn)動(dòng)及機(jī)械等損傷，膝關(guān)節(jié)極易發(fā)生骨折損傷，伴隨著膝關(guān)節(jié)移位、韌帶及周圍組織損傷，甚至?xí)p害膝關(guān)節(jié)半月板，使膝關(guān)節(jié)功能受到影響[8]。外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的有效方法，既往是以開放手術(shù)治療，術(shù)中操作創(chuàng)傷大，術(shù)中為了達(dá)到有效復(fù)位，需進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)面，進(jìn)而會(huì)破壞周圍軟組織，損害關(guān)節(jié)面軟骨，增加術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)所具備的微創(chuàng)特點(diǎn)，疼痛輕、恢復(fù)快，可作為相對(duì)復(fù)位容易、無(wú)關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)重度損傷者的理想術(shù)式。在使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)，需加強(qiáng)術(shù)者的專業(yè)培訓(xùn)，掌握專業(yè)、熟練的操作技巧，為了獲得理想的手術(shù)視野，術(shù)中要隨時(shí)調(diào)整體位，在必要時(shí)增加手術(shù)切口進(jìn)一步開闊手術(shù)視野;或者使用C型臂X線機(jī)幫助骨折部位，選擇合適的骨窗位置，進(jìn)而提高手術(shù)效果;術(shù)后密切注意患肢端循環(huán)，若術(shù)中有較多骨折塊、錯(cuò)位嚴(yán)重者，立即轉(zhuǎn)為切開下直視復(fù)位[9]。若平面觀察骨折線對(duì)合良好，透視下見骨折塊傾斜，或許是碎骨塊、組織會(huì)卡壓在骨斷端，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)面向上傾斜;或者是因松質(zhì)骨缺損造成關(guān)節(jié)面向下傾斜。因此術(shù)中操作適當(dāng)延長(zhǎng)骨折線的走向，清理骨折面，去除植入骨塊及組織，清除影響關(guān)節(jié)面的卡壓物，以此修復(fù)骨缺損。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是基于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而來(lái)，置入關(guān)節(jié)鏡后可直觀發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷及周圍組織損傷情況，手術(shù)視野清晰，準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷狀況，提高術(shù)后效果[10]。本組研究中，觀察組恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，高于對(duì)照組的優(yōu)良率77.27%，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者在手術(shù)治療時(shí)，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行處理，獲得顯著、理想的手術(shù)效果，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。其原因可能是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷輕，而且能為手術(shù)提供清晰、全面的手術(shù)視野，全面、仔細(xì)探查關(guān)節(jié)創(chuàng)傷處，熟知關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及組織處的細(xì)微損傷，無(wú)術(shù)后粘連，術(shù)中復(fù)位滿意，可提高患者恢復(fù)效果[11]。術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后1、3 d VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究提示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛大幅度下降，快速下床行走，促使患者術(shù)后盡快出院。其原因可能是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面小，避免增加手術(shù)創(chuàng)傷，不會(huì)遺漏相關(guān)微小損傷，進(jìn)而能減輕術(shù)后損傷及疼痛程度，提高患者治療依從性，縮短住院時(shí)間[12]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可提高手術(shù)恢復(fù)效果，手術(shù)疼痛輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]趙光輝，賀強(qiáng)，馬建兵，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中期療效[J].實(shí)用骨科雜志，2019，25（9）：790-794.

[2]張英澤.膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最新進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2019，21（5）：369-371.

[3]邢勢(shì)，金旭紅，王和杰，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定治療SchatzkerⅠ～Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折的療效及影響因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（7）：503-507.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[5]陳濤平，王云飛.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷對(duì)Lysholm評(píng)分的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（13）：65-66.

[6]伏永艷.疼痛評(píng)分表的制作與臨床應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（12）：137-138.

[7]楊勇，趙錦陽(yáng).關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（6）：633-634.

[8]張曉光，袁瑞新，李東亮.膝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折的體會(huì)[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（10）：1081-1082.

[9]仵亞剛，魏若曄，蘇權(quán)，等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（6）：921-923.

[10]李軍，胡小輝，唐佶穎，等.膝關(guān)節(jié)鏡下雙后內(nèi)側(cè)入路重建后交叉韌帶的近期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（5）：447-452.

[11]謝宇鵬.應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者治療的臨床療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（18）：2145-2147.

[12]葉鵬，金云，郭瑋瑋，等.膝關(guān)節(jié)鏡下鈦纜內(nèi)固定治療青少年脛骨前髁間棘骨折的臨床研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（7）：693-696.

（收稿日期：2020-07-30） （本文編輯：張亮亮）