多學(xué)科合作干預(yù)在妊娠期乳腺癌中的應(yīng)用

陳巧敏 陳素錦

【摘要】 探討多學(xué)科合作在妊娠期乳腺癌的應(yīng)用。整合醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)學(xué)科人力資源和專業(yè)特長(zhǎng)，兼顧患者生理和心理的需要，提高護(hù)理的整體性和精準(zhǔn)性，減少患者的就醫(yī)流程和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為妊娠期乳腺癌患者提供全程、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)、精細(xì)的照護(hù)，保證治療護(hù)理方案高質(zhì)量實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期乳腺癌 多學(xué)科合作 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] To discusses the application of multidisciplinary cooperation of pregnancy breast cancer. The hospital internal each related disciplines integrated human resources and professional expertise， both physiological and psychological needs of the patients， improving the integrity of nursing care and precision， reduce the patient's medical treatment processes and the economic burden， providing professional， system for patients with breast cancer during pregnancy， coordination， meticulous care， ensure that the treatment and care plan is implemented with high quality.

[Key words] Pregnancy breast cancer Multidisciplinary cooperation Nursing

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

妊娠期乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）指乳腺癌發(fā)生于妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩1年內(nèi)新發(fā)生的乳腺癌[1]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越精細(xì)，雖然提高了治療的精準(zhǔn)性，但面對(duì)復(fù)雜的人體系統(tǒng)和患者身心多方面的需求，需要有一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的體系[2]。乳腺癌是在妊娠期婦女中常見的惡性腫瘤，PABC治療需要乳腺科、婦產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、兒科、心理咨詢師等多學(xué)科的協(xié)調(diào)配合[3]。各?？谱o(hù)士的協(xié)作在PABC的治療、康復(fù)和療效鞏固，起到極其重要的作用。根據(jù)患者的需求，協(xié)調(diào)各專科的資源，配合醫(yī)生開展治療和促進(jìn)康復(fù)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障母嬰的安全，提高患者和家屬的應(yīng)對(duì)能力，讓患者逐步恢復(fù)履行各種社會(huì)角色。

1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成及培訓(xùn)

自乳腺癌全身治療觀念提出以來(lái)，乳腺癌的治療已經(jīng)由單一的外科治療演變?yōu)槎鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）模式綜合治療，MDT治療模式能夠有效改善乳腺癌患者生存質(zhì)量，提高醫(yī)療效率與診療水平[4]。PABC的治療和康復(fù)，涉及乳腺腫瘤手術(shù)、化療、飲食及心理管理，以及孕期及胎兒的保健、產(chǎn)褥期及嬰兒的管理等多學(xué)科多領(lǐng)域，團(tuán)隊(duì)成員由乳腺科、產(chǎn)科、心理、營(yíng)養(yǎng)、兒科?？聘?名護(hù)士，乳腺科和產(chǎn)科各1名醫(yī)生組成，乳腺科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)。團(tuán)隊(duì)成員采用自愿和雙向選擇的方法，?？谱o(hù)士要求5年及以上專科工作經(jīng)歷，或本科及以上學(xué)歷，均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生要求副主任及以上職稱，具有獨(dú)立處理?？茊?wèn)題的能力。組長(zhǎng)要求具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，業(yè)務(wù)精湛。

培訓(xùn)內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)成員的?？浦R(shí)，以及成員各專業(yè)之間的協(xié)作配合無(wú)縫對(duì)接。組長(zhǎng)根據(jù)PABC的治療和康復(fù)需要，充分征求各學(xué)科專家的意見，結(jié)合團(tuán)隊(duì)成員的建議，制定培訓(xùn)課程，包括最新乳腺癌治療指南的解讀、母嬰監(jiān)護(hù)、妊娠期心理和營(yíng)養(yǎng)需求等，進(jìn)行臨床案例分析、自主在線學(xué)習(xí)、觀摩臨床實(shí)踐。培訓(xùn)2周后，由組長(zhǎng)和相應(yīng)的學(xué)科專家考核后上崗。團(tuán)隊(duì)成員參加兩周一次多學(xué)科診療的病例討論，結(jié)合各專科護(hù)理評(píng)估的問(wèn)題，充分的交流，不斷完善診療護(hù)理方案，匯總后制定護(hù)理計(jì)劃，將計(jì)劃逐一落實(shí)。

2 多學(xué)科合作干預(yù)的實(shí)施

2.1 病例資料

2013年2月-2018年10月本院共收治44例PABC，其中早期妊娠5例，中期妊娠9例，晚期妊娠12例，產(chǎn)后18例?；颊吣挲g23～45歲，孕周8～36周。其中3例早妊患者選擇終止妊娠，2例早妊患者要求保胎，選用對(duì)胎兒影響低的化療方案，每周化療，在胎兒16、18周時(shí)，行乳腺癌改良根治，術(shù)后繼續(xù)化療，其中1例在27周時(shí)，出現(xiàn)少量陰道出血，予剖宮產(chǎn)，1例在36周予剖宮產(chǎn);9例中期妊娠，其中4例行改良根治，5例腫塊比較大的，先行化療，再行手術(shù)根治;5例晚期妊娠活檢提示導(dǎo)管原位癌，結(jié)合患者意愿，到32～36周時(shí)終止妊娠，7例晚期妊娠病理提示為浸潤(rùn)性乳腺癌，胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，征得患者和家屬同意后，提前生產(chǎn)。產(chǎn)后18例，其中改良根治4例，保乳3例，改良根治+假體乳房再造術(shù)5例，術(shù)前新輔助化療后再行改良根治6例。

2.2 各學(xué)科?？谱o(hù)士的角色作用

2.2.1 乳腺科護(hù)士角色作用 乳腺專科護(hù)士（specialistbreast nurses，SBN）作為PABC患者和整個(gè)MDT間的溝通橋梁，是MDT的核心成員之一，在滿足PABC患者健康需求方面有高水平的專業(yè)能力，是與患者交流過(guò)程的關(guān)鍵人物，并通過(guò)參與到MDT模式，為患者提供個(gè)體化全程服務(wù)[5]。SBN除了收集一般護(hù)理病例資料，需要認(rèn)真評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)和心理狀況，了解患者治療意愿，為其他團(tuán)隊(duì)成員提供參考。還要充當(dāng)患者的代言人，向團(tuán)隊(duì)其他成員傳達(dá)或補(bǔ)充患者信息及特殊治療意愿。方案確定后，SBN需及時(shí)向患者進(jìn)行相關(guān)宣教，指引患者執(zhí)行診療護(hù)理方案。并指導(dǎo)患者加入科室組建的乳腺健康俱樂(lè)部，積極參與俱樂(lè)部的團(tuán)體自我肯定訓(xùn)練活動(dòng)[6]。團(tuán)隊(duì)活動(dòng)一方面促使患者參加各項(xiàng)活動(dòng)，以轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)還能增進(jìn)成員之間的溝通交流，通過(guò)傾訴、支持與肯定，幫助患者重建信心。SBN指導(dǎo)患者加入科室組建的乳癌患者的微信群和公眾號(hào)，參與線上活動(dòng)，MDT線上答疑。SBN還負(fù)責(zé)出院后的電話回訪，回訪時(shí)間為出院后的第1周，之后每2周1次?；卦L的內(nèi)容涉及康復(fù)、飲食、睡眠、肢體功能鍛煉等，及時(shí)反饋給團(tuán)隊(duì)成員，專科護(hù)士就各自分管的工作及時(shí)跟進(jìn)。

2.2.2 產(chǎn)科專科護(hù)士 角色作用國(guó)際上倡導(dǎo)由專業(yè)的產(chǎn)科護(hù)士主導(dǎo)孕婦在整個(gè)妊娠期間的健康指導(dǎo)，在臨床中不但要有較好的臨床技能，還應(yīng)承擔(dān)教育者的角色，實(shí)施整體護(hù)理[7]。產(chǎn)科專科護(hù)士參與制定護(hù)理計(jì)劃，為孕早期流產(chǎn)、孕期和生產(chǎn)的患者提供專業(yè)支持。指導(dǎo)流產(chǎn)患者觀察出血和感染征象，暫禁參類活血化瘀補(bǔ)品，保持外陰清潔等預(yù)防出血和感染的措施。做好孕期保健，加強(qiáng)孕婦和胎兒的監(jiān)護(hù)，識(shí)別早產(chǎn)和流產(chǎn)的先兆，嚴(yán)密觀察病情變化，保障孕婦和胎兒的安全。選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，手術(shù)分娩前，暫停化療。乳腺癌發(fā)生與激素水平有關(guān)系，建議用避孕套避孕;回奶用炒麥芽，不用激素回奶。

2.2.3 心理?？谱o(hù)士角色作用 乳腺癌多種治療方法的應(yīng)用顯著增加了乳腺癌患者的5年生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤轉(zhuǎn)移、社會(huì)角色喪失均會(huì)導(dǎo)致患者喪失積極對(duì)待生活的態(tài)度[8-9]。對(duì)PABC患者來(lái)說(shuō)，確診后面臨是否保胎的艱難抉擇，存在恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒?；颊咝睦頎顟B(tài)長(zhǎng)期處于消極狀態(tài)會(huì)引起機(jī)體生理功能失衡，不利于病情恢復(fù)[10]。心理護(hù)理可消除乳腺癌患者負(fù)面情緒，改善其免疫功能[11]。Meta分析顯示，心理干預(yù)有助于緩解乳腺癌患者心理應(yīng)激、抑郁及焦慮等心理障礙，促進(jìn)患者心理健康和生命質(zhì)量的提高[12]。心理護(hù)理主要從認(rèn)知、情緒及態(tài)度干預(yù)等方面進(jìn)行[13]。心理?？谱o(hù)士在PABC患者全程治療中，及時(shí)敏銳地覺察并把握患者情緒變化，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)疾病和治療的科學(xué)認(rèn)知，更好地配合醫(yī)護(hù)工作者，讓患者達(dá)到良好的心理狀態(tài)。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士角色作用 孕期營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)劣對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育直至成年后的健康有至關(guān)重要的影響[14]。與非孕期婦女相比，孕期婦女對(duì)能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量均有所增加，尤其是蛋白質(zhì)、必需脂肪酸以及鈣、鐵、葉酸、維生素A等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，膳食構(gòu)成應(yīng)是多種多樣食物組成的平衡膳食。手術(shù)是臨床治療乳腺癌的首選方案，而化療是乳腺癌術(shù)后患者必不可少的輔助治療手段?？自佅糩15]認(rèn)為化療時(shí)產(chǎn)生的毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，不思飲食，納差，腹瀉等，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)攝入，使患者的生活質(zhì)量及免疫功能受到嚴(yán)重影響。圍手術(shù)期如果合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良將使術(shù)后感染的發(fā)生率大大增加，傷口愈合不良，住院時(shí)間延長(zhǎng)。因此，合理的飲食營(yíng)養(yǎng)對(duì)于術(shù)后患者的恢復(fù)意義重大[14]。因此，針對(duì)PABC患者的營(yíng)養(yǎng)方案，必須兼顧患者及胎兒營(yíng)養(yǎng)需求、提高手術(shù)及化療的耐受力。首先，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）對(duì)收案的患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果結(jié)合患者不同治療階段制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。（1）孕期飲食指導(dǎo)原則。顧景范等[14]建議孕早期婦女膳食：清淡適口，清淡適口食物包括各種新鮮蔬菜和水果、大豆制品、魚禽、蛋及各種谷類制品;少量多餐，可口服少量B族維生素以緩解妊娠反應(yīng);多攝入富含葉酸的食物營(yíng)養(yǎng)。孕中、孕末期婦女膳食：在一般人群膳食指南基礎(chǔ)上，建議從孕中、孕末期每日增加總計(jì)50～100 g優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，每日至少攝入250 ml的牛奶及補(bǔ)充300 mg的鈣;常吃含鐵豐富食物。（2）圍術(shù)期PABC患者飲食指導(dǎo)原則。由于營(yíng)養(yǎng)支持并非對(duì)所有的患者及情況都有益，而營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩還可能有刺激腫瘤生長(zhǎng)、增加代謝負(fù)擔(dān)等副作用。不過(guò)，對(duì)于伴有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。蔡歆等[16]認(rèn)為臨床醫(yī)護(hù)人員往往考慮到乳腺腫瘤患者多能自行進(jìn)食，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)注和支持不夠重視。營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士依據(jù)以上營(yíng)養(yǎng)支持的指導(dǎo)原則以及美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)原則，入院后對(duì)本組患者用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)1位患者術(shù)前中度營(yíng)養(yǎng)不良，4位患者輕度營(yíng)養(yǎng)不良，給予口服進(jìn)食，2周后評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良得以糾正。（3）化療期間PABC患者飲食原則。應(yīng)定期對(duì)化療患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[14]。營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士對(duì)本組化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況每周篩查一次。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑，原則是盡量經(jīng)口進(jìn)食，正常飲食不足時(shí)才考慮通過(guò)口服或管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑來(lái)增加營(yíng)養(yǎng)攝入。具體做法參照顧景范等[14]建議。

2.2.5 兒科專科護(hù)士角色作用 兒科住院期間對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育可有效提高家長(zhǎng)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，改善其不良心理狀態(tài)，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系[17]。兒科護(hù)士適時(shí)地為PABC患者及家屬宣教育兒知識(shí)，根據(jù)需要給予育兒科普資料，利用微信交流群，及時(shí)解答患者問(wèn)題?；熎陂g禁止哺乳，指導(dǎo)科學(xué)的人工喂養(yǎng)。

2.3 多學(xué)科合作干預(yù)方法

2.3.1 院內(nèi)干預(yù) 本院乳腺科已將這一護(hù)理模式常態(tài)化、規(guī)范化。PABC患者一收案，啟動(dòng)多學(xué)科合作，進(jìn)行全面綜合評(píng)估，由乳腺科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)其他成員。團(tuán)隊(duì)成員就每位患者的病情、檢查資料進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，列出護(hù)理問(wèn)題，根據(jù)存在的問(wèn)題制定詳細(xì)護(hù)理措施，并督促檢查各?？拼胧┑膱?zhí)行。定期對(duì)患者各?？谱o(hù)理措施進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化，不斷修正，做到依據(jù)病情進(jìn)程實(shí)施最合適的護(hù)理措施。

2.3.2 延續(xù)干預(yù) 鼓勵(lì)患者和家屬積極參與到延續(xù)護(hù)理活動(dòng)，充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)影響患者行為。通過(guò)電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及微信和公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、參與健康俱樂(lè)部活動(dòng)的現(xiàn)場(chǎng)咨詢和指導(dǎo)，解決患者治療康復(fù)或喂養(yǎng)孩子過(guò)程中遇到的問(wèn)題，減輕患者負(fù)面情緒，提高患者自我管理能力，促進(jìn)患者的最大康復(fù)。

3 討論

3.1 多學(xué)科合作干預(yù)，保證患者和胎兒安全

本組PABC患者，除了3例提前終止妊娠的，出生的嬰兒發(fā)育均正常，患者恢復(fù)良好。針對(duì)PABC患者這樣的特殊群體，傳統(tǒng)單一的乳腺癌護(hù)理模式已不能滿足患者需求，探索多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式正是在這一背景下孕育而出。本收案的患者中，有2例孕早期是高齡孕婦，年齡分別為38歲和44歲，患者和家屬?gòu)?qiáng)烈要求保胎。文獻(xiàn)[18]乳癌診治指南指出孕早期患者為化療絕對(duì)禁忌證，而孕中后期患者化療應(yīng)慎重，為相對(duì)禁忌。治療方案選擇先手術(shù)乳腺癌，全身麻醉可能導(dǎo)致患者早產(chǎn)或流產(chǎn)。團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過(guò)充分地評(píng)估討論后，充分征求患者和家屬的意見，制定周密的治療護(hù)理計(jì)劃。乳腺?？漆t(yī)護(hù)負(fù)責(zé)圍手術(shù)期化療期間的治療護(hù)理，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后母嬰保健，營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士圍繞患者及胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求、提高手術(shù)及化療的耐受力。心理?？谱o(hù)士針對(duì)患者不同程度的負(fù)面情緒予全程心理支持，使患者積極勇敢面對(duì)疾病。兒科專科護(hù)士對(duì)出生的嬰兒，進(jìn)行嚴(yán)密的評(píng)估、精心的照護(hù)，保障嬰兒健康成長(zhǎng)。MDT采用對(duì)胎兒影響小的每周化療方案，在胎兒16和18周時(shí)，行乳腺癌改良根治，術(shù)后繼續(xù)化療，其中44歲高齡患者在懷孕28+周時(shí)，出現(xiàn)少量陰道出血，給予提前剖宮產(chǎn)。總之，在多學(xué)科的合作下，患者及胎兒的安全得到有力的保證。