醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診在提高非瓣膜病房顫患者華法林治療依從性中的作用*

陳麗華，吳曉暉，陳子微，秦玲，季云

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通，226001）

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床上最常見的心律失 常之一，其主要并發(fā)癥是腦卒中，有較高的致殘率和病死率［1］?？鼓委熓欠款澔颊吣X卒中預(yù)防的核心策略，華法林是循證證據(jù)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥［2］，可有效降低房顫患者栓塞的危險(xiǎn)性［3］，但至少有1/3 的房顫患者未接受華法林治療，或因某些因素停止服用藥物［4］。其中與患者對(duì)華法林抗凝知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的信任和良好的依從性是減少華法林相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［5］。為提高華法林抗凝治療依從性，增強(qiáng)護(hù)理干預(yù)的可操作性，特別是對(duì)患者抗凝必要性、抗凝知識(shí)、飲食及監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)等十分重要。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與的抗凝管理和相互信任是推進(jìn)護(hù)患合作的重要一步［6］。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診是專家醫(yī)生和護(hù)士使用同一個(gè)診室，共同參與患者的門診診療過程的服務(wù)［7］。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診用于乳腺癌、社區(qū)慢病管理中，護(hù)理服務(wù)均取得較滿意的效果［8-9］，值得推廣。本研究利用本院心血管?？谱o(hù)士出診的心血管護(hù)理健康教育門診聯(lián)合醫(yī)生門診，對(duì)門診非瓣膜病房顫患者華法林治療采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診管理，在提高患者治療依從性取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月到2019年6月在本院心血管內(nèi)科門診首診的非瓣膜病房顫選擇華法林抗凝治療患者128 例。將研究對(duì)象門診號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各64 例。對(duì)照組男28 例，女36 例，年齡58～75 歲，平均（66.69±5.37）歲。文化程度：小學(xué)26 例，初中35 例，高中及以上3 例。病程2～15 個(gè)月，平均（8.56±3.74）個(gè)月。心功能分級(jí)：I～I(xiàn)I 級(jí)49 例，III～I(xiàn)V 級(jí)15 例，試驗(yàn)組男31 例，女33 例，年齡57～82 歲，平均（68.6±6.34）歲。文化程度：小學(xué)24 例，初中38 例，高中及以上2 例。病程3～16 個(gè)月，平均（8.64±3.38）個(gè)月。心功能分級(jí)：I～I(xiàn)I 級(jí)47 例，III～I(xiàn)V 級(jí)17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診為心房纖顫，排除孤立性房顫；血栓危險(xiǎn)評(píng)分≥2 分，出血危險(xiǎn)評(píng)分＜3 分［10］，根據(jù)2014年美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國心律學(xué)會(huì)（Heart Rhythm Society，HRS）和美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）聯(lián)合發(fā)布的房顫患者管理指南（以下簡(jiǎn)稱2014 AHA/ACC 指南）［11］選擇服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn): ①圍術(shù)期或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓［血壓≥160/100 mmHg］；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動(dòng)性消化性潰瘍；⑥2 周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中； ⑦妊娠； ⑧其他出血性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的門診就診模式，由醫(yī)生單獨(dú)坐診，主要給予患者檢查、診治和簡(jiǎn)短扼要的健康指導(dǎo)，囑患者按醫(yī)囑服用藥物，按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)華法林效果的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。護(hù)士每月電話隨訪，督促患者按時(shí)服藥、飲食控制、按時(shí)復(fù)查、詢問記錄有無不良反應(yīng)等并相關(guān)內(nèi)容。第12 個(gè)月患者復(fù)診時(shí)詢問患者情況由護(hù)士填寫華法林抗凝治療依從性量表。

1.3.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診模式管理。

1.3.2.1 成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診小組 小組成員包括主任醫(yī)師3 名和包括研究者在內(nèi)的心血管專科護(hù)士4 名。由研究者對(duì)小組成員進(jìn)行明確分工、職責(zé)，掌握最新的房顫指南，做出相應(yīng)規(guī)范化房顫診治原則、合理的治療方案、流程、溝通的技巧、指導(dǎo)護(hù)士工作等，建立由醫(yī)生護(hù)士和患者共同組成的微信群，年老不會(huì)使用微信的患者可由家屬代為加入。醫(yī)生負(fù)責(zé)房顫診斷、確定治療方案和選擇藥物、劑量等等。護(hù)士主要負(fù)責(zé)檔案建立、管理、數(shù)值記錄、健康教育、配合醫(yī)生相應(yīng)的診療工作等。

1.3.2.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診內(nèi)容 每次1 位專家醫(yī)生和1 位護(hù)士共同參與，醫(yī)護(hù)使用同一個(gè)診室，共同對(duì)患者的門診診療過程進(jìn)行服務(wù)。內(nèi)容： ①患者初次就診醫(yī)生確診房顫并進(jìn)行房顫血栓危險(xiǎn)評(píng)分以及出血危險(xiǎn)評(píng)分。②醫(yī)生根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定患者需要抗凝治療。③醫(yī)生向患者交代華法林或新型抗凝藥利弊后，患者選擇使用華法林抗凝。④醫(yī)生根據(jù)INR 和針對(duì)患者心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，予華法林1～3mg/d［12］口服。醫(yī)生根據(jù)患者每次的INR 調(diào)整華法林服藥的劑量，簡(jiǎn)化流程，患者監(jiān)測(cè)INR，每次掛號(hào)由醫(yī)生開具2～3 次的INR 檢查單，囑患者按醫(yī)生的要求按時(shí)來院直接檢測(cè)，避免患者每次就診需掛號(hào)等待，減少等待時(shí)間和經(jīng)濟(jì)支出。拿到報(bào)告直接來找醫(yī)生查看并調(diào)整華法林劑量。⑤醫(yī)生診療完成后由護(hù)士首先指導(dǎo)患者填寫一般資料調(diào)查表包括生活飲食習(xí)慣、服藥情況、工作特點(diǎn)、抗凝知識(shí)的了解度等。初步了解患者身心健康，生活行為認(rèn)知等情況。⑥給每位患者發(fā)放1 本華法林抗凝治療指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容有華法林的介紹，對(duì)華法林有影響的食物藥物，服用期間的注意事項(xiàng)和的INR 監(jiān)測(cè)意義、目標(biāo)值等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，進(jìn)行用藥教育時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行抗凝的意義及INR 監(jiān)測(cè)的重要性，以及不良反應(yīng)出血及栓塞等發(fā)生時(shí)的常見表現(xiàn)。特別強(qiáng)調(diào)華法林服用時(shí)避開進(jìn)食和服用其他藥物的時(shí)間，建議定好鬧鐘選擇15：00pm 服用。⑦護(hù)士給每位患者發(fā)放 《房顫患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理抗凝監(jiān)測(cè)記錄表》，包括登記患者信息、疾病基本情況、出血危險(xiǎn)評(píng)分、血栓危險(xiǎn)評(píng)分、每次INR 監(jiān)測(cè)時(shí)間和值、華法林用量調(diào)整情況、每次預(yù)約復(fù)診時(shí)間等多項(xiàng)內(nèi)容，記錄表每次復(fù)診由護(hù)士填寫后交由患者帶走，并于每次復(fù)診帶來，最終存檔總結(jié)。每位患者的基本信息、服用華法林的劑量及每次檢測(cè)的INR值、患者的復(fù)診時(shí)間等由護(hù)士錄入電腦建立患者的信息庫，建立患者檔案、資料收集及跟蹤指導(dǎo)。

1.3.2.3 跟蹤隨訪 護(hù)士每周關(guān)注患者的信息庫，對(duì)本周應(yīng)該復(fù)診檢測(cè)INR，卻未如約門診的患者電話聯(lián)系并匯報(bào)醫(yī)生。等患者復(fù)診時(shí)由醫(yī)生護(hù)士共同進(jìn)行教育，醫(yī)生主要再次就房顫的危害、治療、并發(fā)癥等內(nèi)容進(jìn)行講解； 護(hù)士重點(diǎn)就飲食用藥等方面進(jìn)行講解，提高患者監(jiān)測(cè)和服藥依從性。每位患者或家屬加入抗凝管理微信群，護(hù)士房顫健康教育1 次/周、醫(yī)生知識(shí)講座1 次/月，每周醫(yī)護(hù)人員答疑解惑隨時(shí)了解患者病情的動(dòng)態(tài)，督促其遵醫(yī)囑用藥。第12 個(gè)月患者復(fù)診時(shí)詢問患者情況由護(hù)士填寫華法林抗凝治療依從性量表。由醫(yī)生及護(hù)士共同對(duì)患者的治療情況進(jìn)行連續(xù)、系統(tǒng)性地管理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 華法林治療依從性 采用王云文等［13］制訂的《華法林抗凝治療依從性量表》評(píng)價(jià)患者華法林治療依從性。該量表經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach’s α值為0.83，共包含3 個(gè)維度，如服藥依從性（4 個(gè)問題）、飲食控制依從性 （2 個(gè)問題）、檢查復(fù)診依從性（3個(gè)問題）。每個(gè)問題采用Likert 4 級(jí)評(píng)分:完全可以做到為4 分、基本可以做到為3 分、偶爾可以做到為2 分、根本做不到為1 分，總分32 分，分值越高代表治療依從性越佳。

1.4.2 出血和栓塞 觀察患者12 個(gè)月內(nèi)發(fā)生出血和栓塞的發(fā)生率。

1.4.3 患者滿意度 患者第12 個(gè)月就診后填寫患者滿意度調(diào)查表，包括患者對(duì)就診流程、就診模式、醫(yī)生護(hù)士服務(wù)態(tài)度、治療效果、健康教育等感受，每項(xiàng)內(nèi)容20 分，總分0～100 分，根據(jù)得分分為滿意（≥90 分） 、一般（75～＜90 分）和不滿意（＜75分）。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較

干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較見表1。由表1 可見，干預(yù)后試驗(yàn)組患者華法林治療依從性較對(duì)照組好，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

表1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較（分，±S）

表1 干預(yù)后兩組患者華法林治療依從性比較（分，±S）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組n 64 64 t P服藥14.33±0.51 9.83±0.38 56.9＜0.001飲食控制7.36±0.48 4.84±0.70 23.77＜0.001檢查復(fù)診10.25±0.67 4.98±0.38 54.98＜0.001總體依從性31.17±0.46 19.64±0.84 96.27＜0.001

2.2 兩組患者12 個(gè)月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較

兩組患者12 個(gè)月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較見表2。由表2 可見，試驗(yàn)組患者12個(gè)月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者12 個(gè)月內(nèi)抗凝出血和栓塞發(fā)生情況和滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診提高患者華法林抗凝治療依從性的作用分析

我國大多數(shù)醫(yī)院的房顫抗凝管理主要集中在心內(nèi)科門診，往往因?yàn)殚T診量大，病種多，病情復(fù)雜，門診醫(yī)生只能側(cè)重于房顫診斷及治療，簡(jiǎn)單告知患者抗凝治療的必要性，至于抗凝的選擇以及今后抗凝管理，大多數(shù)患者一知半解，導(dǎo)致患者抗凝依從性難以得到提高，“三低” 現(xiàn)象長(zhǎng)期得不到改善，尤其是傳統(tǒng)的華法林抗凝治療，由于其用藥的特殊性，影響華法林療效的因素眾多，劑量因人而異，定期監(jiān)測(cè)INR 進(jìn)行調(diào)整，需花費(fèi)一定的時(shí)間進(jìn)行宣教。傳統(tǒng)醫(yī)生單獨(dú)門診很難有充裕的時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的宣教。而本研究利用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診模式，心血管?？谱o(hù)士與門診醫(yī)生配合共用同1個(gè)診室，利用?？谱o(hù)士專業(yè)知識(shí)共同服務(wù)患者的門診診療過程，可作為醫(yī)生時(shí)間緊任務(wù)重診療活動(dòng)過程中有益的補(bǔ)充，形成醫(yī)生為核心的治療小組。醫(yī)護(hù)分工相對(duì)明確，其中護(hù)士負(fù)責(zé)收集門診患者資料，有相對(duì)充裕的時(shí)間為患者面對(duì)面提供詳細(xì)的具有針對(duì)性的全面的健康教育，包括抗凝治療的必要性以及華法林服用的影響因素如藥物、食物以及服用的時(shí)間等； 通過電話微信隨訪督促患者按時(shí)服藥、監(jiān)測(cè)INR，門診定期隨訪調(diào)整藥物劑量，使患者主觀上提高認(rèn)知以及自我管理能力，按時(shí)服藥定期監(jiān)測(cè)，落實(shí)到患者整個(gè)治療中；護(hù)士掌握患者的詳細(xì)資料后，還能為醫(yī)生提供有利的治療信息，結(jié)合護(hù)士的反饋信息醫(yī)生可以快速掌握患者的病情，針對(duì)性地調(diào)整治療方案，進(jìn)行個(gè)性化的治療，從而有效彌補(bǔ)醫(yī)生單獨(dú)門診時(shí)由于患者多、就診時(shí)間短的缺陷，從而增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，幫助患者樹立健康的信念，增強(qiáng)患者的防范意識(shí)，提高患者的依從性。本研究通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診干預(yù)非瓣膜病房顫患者抗凝治療依從性較對(duì)照組提高（P＜0.05），表明醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診可提高非瓣膜病房顫患者抗凝治療依從性，有利于逐步形成房顫患者的規(guī)范化管理。

3.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診可減少患者華法林抗凝治療血栓和出血的發(fā)生率

華法林抗凝治療的效果受到食物藥物的影響、有效窗口窄、需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，在治療范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（time in therapeutic range，TTR）［14］≥65%［15］，TTR 低于65%，更有可能發(fā)生卒中、其他血栓并發(fā)癥、出血不良反應(yīng)?；颊呒凹覍僦挥谐浞终J(rèn)識(shí)抗凝的重要性以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極配合治療，抗凝治療的效果及安全才得以保證。本研究通過針對(duì)試驗(yàn)組患者采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診發(fā)生栓塞以及各種出血的不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05）。原因在于試驗(yàn)組患者采取醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診模式，患者的用藥、飲食以及其他相關(guān)影響因素、INR 監(jiān)測(cè)、隨訪復(fù)診等多方面由醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行規(guī)范化個(gè)性化的管理，按時(shí)服藥，監(jiān)測(cè)INR值，調(diào)整劑量、盡量避免影響華法林療效的其他因素。通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的強(qiáng)化管理模式，非瓣膜病房顫患者門診抗凝規(guī)范化治療得到進(jìn)一步提升，相應(yīng)地減少栓塞發(fā)生，確?？鼓寞熜?，又能一定程度上減各種出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診提高患者華法林抗凝治療的滿意度

門診是醫(yī)院重要的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)合作有助于增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)有助于患者對(duì)疾病認(rèn)知的提升，對(duì)病情發(fā)展有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量有重要意義［16］。因華法林抗凝治療的特殊性，醫(yī)護(hù)合作共同教育和管理，作為心內(nèi)科醫(yī)生單獨(dú)門診的有益的補(bǔ)充，發(fā)揮心血管?？谱o(hù)士專業(yè)特長(zhǎng)，提升醫(yī)護(hù)患關(guān)系，增加患者的信任感，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患和諧，提高護(hù)理質(zhì)量［17］。醫(yī)護(hù)合作態(tài)度積極，護(hù)士執(zhí)業(yè)自我效能感較高［18］。由于門診就診人流量大，患者門診等待時(shí)較長(zhǎng)，容易有煩躁、不滿意等不良情緒。醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診時(shí)，患者都是根據(jù)護(hù)士提前預(yù)約而來，護(hù)士主動(dòng)招呼安排患者使患者有歸屬感； 利用患者等待就診的時(shí)間提前收集資料進(jìn)行健康指導(dǎo)，安撫患者煩亂的情緒，彌補(bǔ)普通模式的門診因患者多、工作繁忙，醫(yī)生無充足時(shí)間進(jìn)行分溝通的不足，有利于創(chuàng)造良好的就醫(yī)氛圍，提升專家診治效率；患者候診時(shí)護(hù)士觀察其病情變化，可以安排病情較重或有突發(fā)病情變化的患者提前就診，保障醫(yī)療護(hù)理安全。因此，本研究試驗(yàn)組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，患者滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 結(jié)論

本研究運(yùn)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診模式對(duì)非瓣膜性房顫患者服用華法林抗凝治療進(jìn)行干預(yù)，可幫助患者樹立治療信心，提高患者的依從性，減少房顫栓塞以及出血的發(fā)生，為今后門診房顫患者規(guī)范化的抗凝治療提供一個(gè)方向，為今后慢病管理提供新思路，值得臨床推廣應(yīng)用。