尋常的肺炎，不尋常的博弈

甄橙

在醫(yī)生眼中，肺炎是由各種生物學(xué)因素或理化因素引發(fā)的發(fā)生在肺部的炎癥。在公眾眼中，肺炎是出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀的疾病。普通人幾乎都有過感冒生病的經(jīng)歷，但很少有人對(duì)感冒驚慌失措。偶患肺炎，也會(huì)覺得到醫(yī)院輸液、打針等治療就可以痊愈了。但2003年的非典型肺炎和今年的新冠病毒肺炎，顛覆了我們舊有的認(rèn)知。

希波克拉底對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)

人類社會(huì)早期，人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)是模糊的。在無法合理解釋疾病產(chǎn)生原因的情況下，人類把疾病歸結(jié)為神靈的懲罰或魔鬼附身。這樣的認(rèn)識(shí)在遠(yuǎn)古時(shí)期的東西方，均留下了記載。這一時(shí)期，巫醫(yī)治病，祈禱神靈，成為人們維系健康的寄托。

隨著哲學(xué)思想的萌芽和發(fā)展，經(jīng)驗(yàn)哲學(xué)在樸素唯物主義哲學(xué)指導(dǎo)下，堅(jiān)持從人體自身和疾病實(shí)體的物質(zhì)性和運(yùn)動(dòng)性出發(fā)，尋找疾病的原因，探尋疾病的本質(zhì)。醫(yī)學(xué)逐漸戰(zhàn)勝了先前占統(tǒng)治地位的神靈致病說，將人們從巫術(shù)中解放出來，而原始、零散、有效的醫(yī)藥知識(shí)經(jīng)哲學(xué)的概括，初步得到系統(tǒng)的總結(jié)和升華。醫(yī)學(xué)逐漸形成為一門學(xué)科。疾病成為醫(yī)學(xué)需要面對(duì)的首要問題。

超越神靈階段，人們對(duì)疾病的初期認(rèn)識(shí)主要來自生活觀察和醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)。這一時(shí)期，癥狀成為劃分疾病的主要依據(jù)。因此發(fā)熱、咳嗽、疼痛等臨床常見的表現(xiàn)，既被視作疾病的癥狀，也被視作疾病的診斷結(jié)果。疾病，即身體產(chǎn)生了異常。異常與正常相對(duì)。對(duì)于人類的身體來說，正常者就是生理狀態(tài)的良好狀態(tài)，器官可以行使正常的生理功能。異常者則是生理狀態(tài)發(fā)生改變，這些改變可能來自身體內(nèi)部，也可能來自身體外部，但無一例外地致使器官無法行使正常的生理功能，于是產(chǎn)生了疾病。

希波克拉底的四體液病理學(xué)說

希波克拉底

實(shí)際上，肺炎既不是新發(fā)疾病，也不是罕見疾病。早在古希臘時(shí)代，著名醫(yī)學(xué)家希波克拉底就為我們留下了關(guān)于肺炎的記載。希波克拉底創(chuàng)立了四體液病理學(xué)說，認(rèn)為身體的功能由四種體液決定：血液、黏液、黃膽汁、黑膽汁，而地、水、火、風(fēng)四種原始本質(zhì)的不同配合構(gòu)成了四體液的物質(zhì)基礎(chǔ)。四體液平衡則人體健康，四體液失衡則疾病發(fā)生。

希波克拉底認(rèn)識(shí)到了鼻炎、喉炎、肺炎等呼吸道疾病，并將帶有胸痛癥狀的疾病歸為肺周圍炎（Perioneumonia）。希波克拉底認(rèn)為肺周圍炎的典型癥狀是高熱、單側(cè)胸痛或雙側(cè)胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰，痰中帶血或呈青灰色，出現(xiàn)稀薄痰或泡沫痰。他還指出肺炎是由黏液造成的，黏液由頭部降下，變成膿，膿與身體內(nèi)的血塊或黏液塊積聚，形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可以形成空洞。

作為一位勤于觀察、經(jīng)驗(yàn)豐富、辯證思維的偉大醫(yī)學(xué)家，希波克拉底認(rèn)為絕大多數(shù)疾病都具有自限性，比如肺周圍炎通常在第7日癥狀開始減輕。希波克拉底提出，疾病的治療原則是不要妨礙疾病的自然變化過程，醫(yī)生的首要任務(wù)是通過各種手段提高病人的自然治愈力。

不同類別肺炎有了區(qū)分

繼希波克拉底之后，古羅馬醫(yī)學(xué)家阿勒特斯對(duì)肺周圍炎進(jìn)一步研究后認(rèn)為，單純的肺周圍炎患者，常常出現(xiàn)胸部的壓迫感，胸痛不明顯，但如果伴有肺黏膜炎發(fā)生，因?yàn)轲つづc胸壁粘連，就會(huì)造成胸痛加重，并出現(xiàn)呼吸困難。由于病人呼吸急促，不得不張嘴呼吸，因此常?？诟裳矢?，咳嗽劇烈，嚴(yán)重者神志不清。

經(jīng)歷中世紀(jì)的黑暗時(shí)期之后，文藝復(fù)興掀起了西方醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的浪潮。在以藝術(shù)為先導(dǎo)的時(shí)代，藝術(shù)家為了藝術(shù)走向人體解剖，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)史上人體解剖學(xué)的建立。人體解剖學(xué)以研究人體器官的正常結(jié)構(gòu)為首要任務(wù)，人體器官的位置和毗鄰關(guān)系成為人體解剖學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容。在明確了人體器官的結(jié)構(gòu)之后，接下來的任務(wù)是解釋這些器官的功能，于是催生了人體生理學(xué)。

17世紀(jì)荷蘭臨床醫(yī)學(xué)家希德納姆對(duì)肺炎的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深入。希德納姆指出肺周圍炎與胸膜炎屬于相同的疾病，肺周圍炎侵犯肺實(shí)質(zhì)的范圍更廣泛一些。希德納姆還報(bào)告了假肺周圍炎，認(rèn)為假肺周圍炎好發(fā)于中老年肥胖患者，病人通常有飲酒的嗜好。希德納姆的學(xué)生曾寫下著作《論熱病》（1775年）。他在書中給出了胸膜炎、胸膜肺周圍炎、假肺周圍炎和肺周圍炎等不同的診斷名稱，并指出了不同類別肺炎的臨床特征。

18世紀(jì)英國(guó)著名臨床醫(yī)學(xué)家布爾哈維在著作《箴言》（1709年）中，描述了兩種肺周圍炎。一種發(fā)生在肺動(dòng)脈末端，另一種發(fā)生在肺支氣管內(nèi)。布爾哈維的認(rèn)識(shí)很可能是醫(yī)學(xué)史上對(duì)大葉肺炎和小葉肺炎的最早區(qū)分。18世紀(jì)英國(guó)另一位臨床醫(yī)生庫(kù)倫將所有胸部的炎癥都視為同一種疾病，認(rèn)為這些胸部疾病雖然存在一些臨床癥狀的差別，但疾病的本質(zhì)沒有差異。

希德納姆

莫爾加尼

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間需要連接的紐帶，誕生于18世紀(jì)的器官病理學(xué)完成了這一歷史使命。意大利病理解剖學(xué)家莫爾加尼創(chuàng)建了這門學(xué)科。如今，病理學(xué)已經(jīng)成為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中不可缺少的一門學(xué)科。通常情況下，病理學(xué)分為病理解剖學(xué)、臨床病理學(xué)、病理化學(xué)和實(shí)驗(yàn)病理學(xué)。其中病理解剖學(xué)簡(jiǎn)稱病理學(xué)，它的主要任務(wù)是揭示器官、組織、細(xì)胞的形態(tài)改變，從這些形態(tài)改變闡明疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。

莫爾加尼根據(jù)畢生的解剖學(xué)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，將病人生前的臨床表現(xiàn)與死后的病理解剖結(jié)果聯(lián)系起來，建立了器官改變導(dǎo)致臨床癥狀的診斷思維，從疾病的位置尋找疾病的原因。他的名著《論疾病的位置與原因》開啟了西醫(yī)診斷疾病的新模式。莫爾加尼對(duì)肺炎患者死后的尸體進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)病人的肺臟發(fā)生了實(shí)質(zhì)性改變，質(zhì)地像肉一樣。莫爾加尼還觀察到肺炎患者胸膜黏連的現(xiàn)象，從病理學(xué)的角度區(qū)別了肺炎和胸膜炎。莫爾加尼指出，正常解剖學(xué)是病理解剖學(xué)的基礎(chǔ)，只有掌握了正常的生理解剖，才能理解病理解剖的意義。對(duì)于臨床醫(yī)生來講，還必須掌握病人的臨床病史，將三者結(jié)合起來，才能對(duì)疾病做出正確的診斷。

19世紀(jì)的后30年細(xì)菌學(xué)飛速發(fā)展，大部分致病細(xì)菌被發(fā)現(xiàn)。法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德、德國(guó)細(xì)菌學(xué)家科赫、俄國(guó)生物學(xué)家麥奇尼科夫成為這一時(shí)期最著名的醫(yī)學(xué)人物。他們不僅發(fā)現(xiàn)了炭疽桿菌、霍亂弧菌、結(jié)核桿菌等致病細(xì)菌，更重要的是建立了細(xì)菌的體外培養(yǎng)方法，建立了微生物學(xué)法則，確定了判斷致病微生物的原則。這些先驅(qū)者的貢獻(xiàn)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的發(fā)展，使臨床醫(yī)生可以對(duì)肺炎這樣的疾病做出病原學(xué)診斷。從此以后，集合病因診斷、病理診斷、病位診斷和臨床表現(xiàn)的臨床綜合診斷思想逐步建立起來。

人類與疾病的這場(chǎng)博弈

診斷工具和診斷技術(shù)的發(fā)明，使人類在發(fā)現(xiàn)疾病的道路上越走越快。顯微鏡、聽診器、x線機(jī)、B超機(jī)、CT、MRI、內(nèi)窺鏡、DNA技術(shù)、基因檢測(cè)等等，這些影像學(xué)技術(shù)和生物化學(xué)技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)如虎添翼。人類不僅能夠發(fā)現(xiàn)肉眼看不見的細(xì)菌，還可以發(fā)現(xiàn)比細(xì)菌更小的微生物，如病毒。當(dāng)人類貌似進(jìn)人對(duì)疾病無所不知、無所不能的時(shí)代，現(xiàn)實(shí)仿佛跟人類開了個(gè)莫大的玩笑。醫(yī)學(xué)進(jìn)步得越快，遭遇的疾病也越多;醫(yī)學(xué)的手段越先進(jìn)，疾病也變得越來越狡猾。人類與疾病陷入博弈之中。

疾病與人類相伴，醫(yī)學(xué)伴隨人類痛苦的最初表達(dá)和減輕疾病痛苦的最初愿望而產(chǎn)生。歷史上面對(duì)疾病的發(fā)生，人類經(jīng)歷了無知與無奈。當(dāng)確認(rèn)某些疾病存在傳染性時(shí)，人類的本能反應(yīng)是逃亡。在無數(shù)次的無序逃亡中，在與疾病對(duì)峙的恐懼中，人類慢慢積累了經(jīng)驗(yàn)，從絕望中找到了辦法。13世紀(jì)從麻風(fēng)病的逃亡中，誕生出隔離制度。14世紀(jì)從鼠疫的逃亡中，誕生出海港檢疫制度。15世紀(jì)從梅毒的流行中，找到了愈創(chuàng)木（一種樹木，當(dāng)時(shí)人們飲用愈創(chuàng)木樹脂制成的混合物治療梅毒）。即使在沒有特效藥物的情況下，人類在不同時(shí)期都掌握了與疾病抗?fàn)幍牟煌k法。

古希臘時(shí)期，按照希波克拉底的四體液理論，當(dāng)肺周圍炎病人疼痛劇烈時(shí)，可以用放血的辦法來減輕疼痛。催吐是古人常用的治療方法，18世紀(jì)時(shí)酒石酸銻仍是最受醫(yī)生歡迎的催吐劑，并被看作是治療肺炎的最有效藥物。退熱療法是有效的對(duì)癥治療，在阿司匹林被發(fā)現(xiàn)以前，煤焦油水和金雞納樹皮是醫(yī)生經(jīng)常使用的退熱藥。

20世紀(jì)抗生素和磺胺藥的發(fā)明為人類帶來了希望。1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1935年多馬克發(fā)明磺胺藥百浪多息，1944年瓦爾斯曼發(fā)明鏈霉素，1947年發(fā)現(xiàn)氯霉素，1948年發(fā)現(xiàn)金霉素。此后四環(huán)素、土霉素等抗生素陸續(xù)應(yīng)用于臨床，細(xì)菌性肺炎在抗生素面前被人類打退。自1963年第一種抗病毒藥物碘苷獲得批準(zhǔn)以來，已有90余種、13類抗病毒藥物投入臨床。

自牛痘疫苗發(fā)明以來，各型疫苗（包括肺炎疫苗）的研發(fā)，以及臨床上各種支持療法的應(yīng)用，提高了肺炎的治療效果，使人類有了更多的方法對(duì)抗肺炎。但就在人們以為傳染病的危險(xiǎn)已經(jīng)遠(yuǎn)離人類而去的時(shí)候，疾病卷土而來。就像今年的新冠肺炎一樣，看似尋常的肺炎裹挾著不尋常的病原，來到人類面前宣戰(zhàn)。

如何應(yīng)對(duì)這種局面？今天的社會(huì)相比遠(yuǎn)古時(shí)期已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，疾病的流行以前所未有的速度傳播和擴(kuò)散，波及的人群和受累的區(qū)域可以在短時(shí)間內(nèi)劇增和擴(kuò)大。疾病已不再是單純的醫(yī)學(xué)問題，醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)、文化、國(guó)家和社會(huì)日趨發(fā)生緊密的聯(lián)系。疾病不僅僅是醫(yī)生和科學(xué)家的事情，也是政治家和經(jīng)濟(jì)學(xué)家的責(zé)任。疾病具有國(guó)家和全球的重要屬性。

當(dāng)新冠肺炎疫情發(fā)生時(shí)，當(dāng)認(rèn)識(shí)到疾病具有傳染性時(shí)，公眾的第一反應(yīng)不再是逃離，而應(yīng)是留下。堅(jiān)持留守疫源地，把傳染控制在最小的范圍內(nèi)，最大限度減少交叉感染。同時(shí)，積極尋找病源，管理傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。在專業(yè)診治方面，相信醫(yī)學(xué)專家;在社會(huì)防控方面，配合國(guó)家政府;在具體執(zhí)行方面，做到自覺和自律。

因此，疾病不僅是對(duì)國(guó)家醫(yī)學(xué)水平的考驗(yàn)，也是對(duì)國(guó)家決策能力的考驗(yàn);不僅是對(duì)法律法規(guī)執(zhí)行力的考驗(yàn)，也是對(duì)每個(gè)公民的道德考驗(yàn)。

誠(chéng)如古希臘人所言，“健康是人類的最大美德”。這句話值得我們每個(gè)人深思。

（此文為香港《明報(bào)月刊》中文簡(jiǎn)體版，內(nèi)容略有修改。）