骨堅(jiān)散治療早期股骨頭壞死臨床觀察

韓 杰，溫帥波，章曉云，吳鈺坤，徐志為

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

股骨頭缺血性壞死（ANFH）是骨傷科臨床中較常見的致殘性疾病，常見于40 歲左右的中年人［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國約有700 萬患者，由于大量激素的應(yīng)用、酗酒等原因，潛在的患病人數(shù)則更多，且發(fā)病率仍呈現(xiàn)不斷增高趨勢［2］。當(dāng)股骨頭壞死塌陷后，就會(huì)累及髖臼，進(jìn)一步導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的破壞，使其喪失原有的功能，此病理過程是不可逆轉(zhuǎn)的。因此，股骨頭缺血性壞死的治療非常棘手。目前，早期股骨頭缺血性壞死的治療方法有手術(shù)與非手術(shù)治療，有研究表明，非手術(shù)治療在早期股骨頭壞死比手術(shù)治療更有效果［3］。為了最大可能地保留髖關(guān)節(jié)、緩解臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展，國醫(yī)大師韋貴康教授在股骨頭壞死的治療上尤其注重早期干預(yù)，并在數(shù)十年的臨床實(shí)踐中形成了一套獨(dú)特的診治方法，創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方骨堅(jiān)散治療早期股骨頭壞死，筆者運(yùn)用骨堅(jiān)散治療早期股骨頭壞死30 例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年9 月至2020 年3 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院國醫(yī)大師館就診的早期股骨頭缺血性壞死的患者60 例，隨機(jī)分為2組，每組 30 例。對照組男 18 例，女 12 例；年齡 25～58（40.8±8.3）歲，病程 3～20（8.8±4.2）個(gè)月；觀察組男 16 例，女 14 例；年齡 26～60（42.5±8.5）歲，病程4～20（9.3±4.6）個(gè)月。兩組的性別、年齡、病程等基本資料進(jìn)行對比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》［4］，分期標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照由國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，有氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、痰濕型、氣血兩虛型、肝腎不足型，共5型［6］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合早期創(chuàng)傷性、激素性、酒精性股骨頭壞死FicatⅠ、Ⅱ期診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合氣滯血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)；②初次就診，未接受過其他治療；③自愿加入本試驗(yàn)；同意并簽訂《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心血管及腦血管疾病、肝腎功能異常；②合并精神異常等不配合治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予仙靈骨葆膠囊［國藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司生產(chǎn)的國藥準(zhǔn)字為Z20025337］口服，每次 3 粒，每天 2 次，治療 30 d 為 1 個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 予國醫(yī)大師韋貴康的經(jīng)驗(yàn)方骨堅(jiān)散口服，藥方：花旗參100 g，鹿茸100 g，肉蓯蓉200 g，三七100 g，千斤拔200 g，陳皮 100 g，山茱萸100 g，豆鼓姜200 g。上藥粉碎成末，蜜制成丸（由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院制劑室制備），每丸1.5 g，每次3～5丸，每日2～3次，治療30 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

2 療效觀察

2.1 綜合療效評分 分別在兩組治療前、治療后1 個(gè)月及隨訪3 個(gè)月對療效綜合評分進(jìn)行檢測并記錄，數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》［7］關(guān)于股骨頭缺血性壞死療效標(biāo)準(zhǔn)，從影像學(xué)及髖關(guān)節(jié)功能臨床評分兩個(gè)部分進(jìn)行評估。采用Harris評分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評分，占總評分權(quán)重的60%，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評分，占總評分權(quán)重的40%。顯效：總評分≥90分；有效：總評分70～89 分；無效：總評分＜70分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 結(jié) 果

2.4.1 兩組療效比較 對照組總有效率為76.7%，觀察組為93.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較 ［例（%）］

2.4.2 兩組綜合評分比較 兩組分別在治療前、治療1 個(gè)月、3 個(gè)月后對臨床效果進(jìn)行評分，兩組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后評分均有較顯著改善且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后觀察組評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后及隨訪綜合評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后及隨訪綜合評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別n 治療前 治療1個(gè)月后 治療3個(gè)月后84.47±3.30①②75.75±6.31①觀察組對照組30 30 57.83±5.52 57.26±6.19 73.70±5.31①②63.87±4.97①

3 討 論

股骨頭缺血性壞死常常會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的損傷，并且逐漸成為嚴(yán)重的全球健康問題［8］。目前，尚不清楚造成股骨頭缺血性壞死的確切機(jī)制，但股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、長期高劑量使用糖皮質(zhì)激素、酒精、器官移植是確定的危險(xiǎn)因素［9］。ANFH通常影響30～50歲人群，隨著病情的進(jìn)展，80%未經(jīng)治療的患者發(fā)展為股骨頭完全塌陷［10］，因此，為了減輕患者的癥狀，避免髖關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損害，改善患者生活質(zhì)量，需要早期、及時(shí)干預(yù)股骨頭壞死。目前，截骨、髓芯減壓、帶或不帶血管蒂的植骨等早期保髖的治療方法，常被用來延緩股骨頭的進(jìn)一步壞死變性。雖然上述手段具有良好的近期療效，但遠(yuǎn)期療效及成功率并不滿意。

股骨頭壞死在中醫(yī)認(rèn)為是“骨蝕”和“骨痹”，此病病機(jī)的關(guān)鍵在于本虛和標(biāo)實(shí)，肝腎不足為本虛，氣滯血瘀則是標(biāo)實(shí)。韋貴康教授亦提出腎的生理功能為主骨生髓，如果腎中陽氣虧虛，則精髓失于溫養(yǎng)，當(dāng)腎中精氣不足時(shí)，就無力推動(dòng)全身氣血的運(yùn)行。再加上因外傷或外感風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血難于運(yùn)行，以致氣滯血瘀，使股骨頭得不到潤養(yǎng)，就會(huì)發(fā)生缺血性壞死［11］。韋教授認(rèn)為治療缺血性股骨頭壞死的應(yīng)以溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀、疏通經(jīng)脈為原則，以“通”為用和根本，創(chuàng)立了治療股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)方骨堅(jiān)散，功效為補(bǔ)腎通督，強(qiáng)筋健骨，活血祛瘀。骨堅(jiān)散中鹿茸味甘咸，藥性溫和，歸于肝經(jīng)和腎經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)督脈，溫助腎陽，益精生髓，強(qiáng)壯筋骨，是補(bǔ)督脈的要藥。肉蓯蓉的功用以補(bǔ)益腎精，治療虛損，溫暖下元，強(qiáng)壯腰膝，可治療年老腎虛腰痛、頭昏發(fā)白、耳鳴、記憶力減退及陽痿、遺精、白濁、頑痹等疑難雜癥。鹿茸能促進(jìn)骨骼的生成，改善脂肪的代謝以及有利于新生血管的形成。而肉蓯蓉能夠雙向的調(diào)節(jié)骨的生成與代謝，防止骨量的丟失，兩者合用均可促進(jìn)骨質(zhì)生長與修復(fù)，是骨堅(jiān)散中的主藥。西洋參是扶正補(bǔ)氣的佳品，當(dāng)正氣充足時(shí)則邪氣退去，正氣充足則百病不侵；三七能夠止血散瘀、消腫和定痛，研究表明三七的主要成分包含三七總皂苷，它能通過促進(jìn)體內(nèi)的血液循環(huán)，讓血液流動(dòng)性加快，能夠加快壞死區(qū)域骨組織的修復(fù)，并使骨組織生長［12］；千斤拔味甘、澀，性平，祛風(fēng)利濕、強(qiáng)筋壯骨、活血解毒，現(xiàn)代藥理表明，千斤拔在鎮(zhèn)痛、抗炎、抗血栓、調(diào)節(jié)免疫和抗疲勞等方面具有較好的療效［13］，上三藥共為臣藥。細(xì)辛味辛，藥性溫和，歸經(jīng)于心、肺和腎經(jīng)，祛風(fēng)散寒、行水開竅、解毒利尿、鎮(zhèn)痛；豆鼓姜味辛，藥性溫，無毒，可以祛風(fēng)濕、理氣止痛，此二味藥為佐藥。陳皮等藥為使藥。全方補(bǔ)腎通督、強(qiáng)筋健骨、活血祛瘀、理氣止痛、祛風(fēng)解毒。韋貴康教師在臨證中骨堅(jiān)散基礎(chǔ)上隨證加減，衍生出一套治療股骨頭壞死的治療體系。如在股骨頭缺血性壞死早期也就是中醫(yī)分型中的氣滯血瘀型，治法為行氣活血化瘀，用骨堅(jiān)散加桃仁50 g，西紅花10 g，當(dāng)歸80 g，炮山甲（代）20 g；而肝腎虧虛型常見于中期，治法上注重補(bǔ)養(yǎng)肝腎，兼活血和養(yǎng)血，方用骨堅(jiān)散加雞血藤、杜仲、夜交藤，牛膝各100 g；晚期以氣血兩虛型多見，常治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用骨堅(jiān)散加人參、巴戟天、黃芪、阿膠、伸筋草、當(dāng)歸、白術(shù)各100 g；外感風(fēng)寒濕邪所致的風(fēng)寒濕痹型，治宜散寒祛風(fēng)止痛，方用骨堅(jiān)散加用防風(fēng)50 g、獨(dú)活30 g。

本臨床研究運(yùn)用骨堅(jiān)散治療早期股骨頭壞死，可有效緩解患者的臨床癥狀，提高臨床療效，結(jié)果顯示療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療，具有臨床推廣價(jià)值。但是，因科研條件尚存在一些不足，還需深入研究和探討骨堅(jiān)散在治療早期股骨頭壞死的作用機(jī)制。