炎性指標(biāo)與新型冠狀病毒肺炎患者病情相關(guān)性的Meta分析

吉攀，朱潔云，鐘枝梅，李紅園，龐杰龍，李柏成，張劍鋒

隨著新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全球暴發(fā)流行，多個(gè)國家和地區(qū)相繼出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疫情。根據(jù)世界衛(wèi)生組織實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至歐洲中部時(shí)間2020-05-16 10：00，全球累計(jì)確診COVID-19病例約440萬，死亡病例超過30萬［1］，且全球新增確診COVID-19病例數(shù)量仍處于快速上升階段。據(jù)報(bào)道，COVID-19患者多為輕型或普通型，預(yù)后良好；部分患者為重型，救治難度大、病死率高［2］。既往研究結(jié)果顯示，與輕型COVID-19患者相比，重型COVID-19患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎性指標(biāo)均升高［3-6］。Meta分析結(jié)果亦顯示，PCT、IL-6升高提示COVID-19病情可能加重［7-8］。本研究采用Meta分析方法，分析了炎性指標(biāo)與COVID-19患者病情的相關(guān)性，以期提高臨床對COVID-19的診治水平。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：隊(duì)列研究、病例對照研究、病例分析。（2）研究對象：COVID-19確診患者。（3）分組：輕型組包括臨床分型為輕型和普通型COVID-19患者，重型組包括臨床分型為重型、危重型COVID-19患者。輕型COVID-19：臨床癥狀輕微，影像學(xué)檢查未見肺炎表現(xiàn)。普通型COVID-19：伴有發(fā)熱、呼吸道癥狀，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)。成年人符合下列任意一項(xiàng)為重型COVID-19：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。符合下列任意一項(xiàng)為危重型COVID-19：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭并需要在ICU監(jiān)護(hù)治療［9］。（4）結(jié)局指標(biāo)：WBC、CRP、PCT、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、IL-6、白介素10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象相同的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；（3）樣本量＜40的研究或短篇病例報(bào)道；（4）炎性指標(biāo)為住院期間或出院時(shí)檢測的文獻(xiàn)；（5）需要分析的數(shù)據(jù)不全或缺失，聯(lián)系作者仍無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Scopus、Embase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)（VIP）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），檢索時(shí)間為2020-01-01至2020-05-05，篩選COVID-19患者炎性指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn)，并手動檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)調(diào)整檢索策略。中文檢索詞：2019-nCoV、SARS-CoV-2、COVID-19、新型冠狀病毒、白介素、血液學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、血沉、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α； 英 文 檢 索 詞：2019-nCoV、Coronavirus、COVID-19、SARS-CoV-2、IL-6、IL-10、TNF-α、ESR、procalcitonin、C-reactive protein、Laboratory finding。

本文研究價(jià)值：

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的病原學(xué)、治療、預(yù)后及重癥化預(yù)測因子仍是目前亟待研究的科學(xué)問題，本文以預(yù)后及重癥化預(yù)測因子為切入點(diǎn)，并通過Meta分析方法發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）等炎性指標(biāo)升高可能是COVID-19患者病情加重或死亡的危險(xiǎn)因素，這對早期預(yù)警COVID-19患者病情變化具有一定參考價(jià)值。

本文檢索策略：

以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 2019-nCoV OR Coronavirus 2019 OR COVID-19 OR SARS-CoV-2 [Title/Abstract]

#2 IL-6 OR IL-10 OR TNF-α OR ESR OR procalcitonin OR C-reactive protein OR Laboratory finding [All Fields]

#3 #1 AND #2

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩位研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，若有分歧則由第三名研究員協(xié)助判斷，并盡量聯(lián)系作者補(bǔ)充缺失的資料。主要提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容如下：（1）第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究類型、研究對象及年齡；（2）患者入院或首次就診時(shí)結(jié)局指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)；（3）研究質(zhì)量評價(jià)的相關(guān)要素。

1.4 質(zhì)量評價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價(jià)納入研究質(zhì)量，該量表包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的確定 3個(gè)方面，總分9分，以NOS評分≥6分為高質(zhì)量研究［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，若原始研究數(shù)據(jù)是以四分位數(shù)表示的連續(xù)變量，則采用HOZO等［11］提出的方法計(jì)算（±s），連續(xù)變量以加權(quán)均值差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI表示。采用Q檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1）結(jié)合I2判斷文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性大小，以P≥0.10且I2＜50%為無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；以P＜0.10或I2≥50%為有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；有明顯臨床異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析或敏感性分析或僅進(jìn)行描述性分析。納入文獻(xiàn)數(shù)≥10時(shí)，繪制倒漏斗圖以評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 651篇，逐層篩選后最終納入45篇文獻(xiàn)［3-6，12-52］，均為回顧性研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 45篇文獻(xiàn)［3-6，12-52］共包括7 834例COVID-19患者，研究對象均為中國人；納入研究的NOS評分為6～9分，均為高質(zhì)量研究，詳見表1。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 輕型組與重型組患者炎性指標(biāo)比較 37篇文獻(xiàn)［3-6，12-15，20-39，41-44，47-49，51-52］比較了輕型組與重型組患者炎性指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，重型組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6及IL-10均高于輕型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；輕型組與重型組患者TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3.2 死亡組與存活組患者炎性指標(biāo)比較 8篇文獻(xiàn)［16-19，40，45-46，50］比較了死亡組與存活組患者炎性指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示，死亡組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析結(jié)果顯示，依次剔除每項(xiàng)文獻(xiàn)后輕型組與重型組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6、TNF-α及死亡組與存活組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6比較的合并效應(yīng)量值均未發(fā)生方向性改變，提示結(jié)果均較穩(wěn)定。

2.4 發(fā)表偏倚 針對納入文獻(xiàn)數(shù)≥10的指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，報(bào)道輕型組與重型組WBC、CRP、IL-6的文獻(xiàn)分布不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚；報(bào)道輕型組與重型組PCT、ESR的文獻(xiàn)分布較對稱，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖2。

3 討論

既往研究表明，COVID-19患者伴有多種炎性指標(biāo)升高［45］，且炎性指標(biāo)升高程度與COVID-19病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［12］。TAN等［53］研究發(fā)現(xiàn)，重型與輕型COVID-19患者肺部CT檢查結(jié)果無明顯差異，但重型COVID-19患者感染初始CRP即明顯升高。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［9］亦指出，外周血炎性因子如IL-6、CRP等升高可能是重型COVID-19的預(yù)警指標(biāo)，故動態(tài)監(jiān)測炎性指標(biāo)有助于早期識別重型COVID-19患者。

本次Meta分析共納入45篇文獻(xiàn)，共包括7 834例COVID-19患者，Meta分析結(jié)果顯示，重型組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6及IL-10均高于輕型組，死亡組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6高于存活組，分析其原因可能為：重型或死亡的COVID-19患者多為高齡且合并高血壓、糖尿病等慢性病，而大多數(shù)慢性病與感染性疾病有共同特征，如較高的炎性反應(yīng)狀態(tài)、免疫功能減弱等［54］。DOOLEY等［55］研究表明，血糖代謝紊亂可導(dǎo)致糖尿病患者巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能損傷，免疫功能低下，進(jìn)而使機(jī)體更易并發(fā)感染。CRP是炎癥、感染和組織損傷的敏感標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌感染時(shí)其水平迅速升高；與此同時(shí)，大量來源于甲狀旁腺外的PCT產(chǎn)生并釋放到血液循環(huán)中［7］。既往研究表明，WBC明顯升高與COVID-19患者病情惡化及預(yù)后不良有關(guān)［30］。因此，臨床上可通過聯(lián)合監(jiān)測WBC、CRP和PCT水平來評估患者病情，鑒別有無合并細(xì)菌感染，進(jìn)而避免抗菌藥物濫用；此外，還能指導(dǎo)細(xì)菌感染患者及時(shí)啟動抗感染治療，避免感染加重而導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow chart and results for literature screening

表2 輕型組與重型組患者炎性指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta analysis results for comparison of inflammatory markers between mild group and severe group

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)Table 1 Basic features and quality assessment of the involved literatures

表3 死亡組與存活組患者炎性指標(biāo)比較的Meta分析結(jié)果Table 3 Meta analysis results for comparison of inflammatory markers between death group and survival group

圖2 報(bào)道輕型組與重型組WBC、CRP、PCT、ESR及IL-6文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 2 Inverted funnel plot for publication bias of literatures reported WBC，CRP，PCT，ESR and IL-6 between mild group and severe group

CHEN等［47］研究發(fā)現(xiàn)，危重型COVID-19患者IL-6水平約為其他分型患者的10倍，且極高的IL-6水平與患者死亡率升高相關(guān)。本次Meta分析結(jié)果顯示，重型或死亡的COVID-19患者IL-6水平明顯升高。分析其原因可能如下：（1）IL-6具有很強(qiáng)的促炎作用；（2）細(xì)胞因子風(fēng)暴是一種全身炎性反應(yīng)，其特征是促炎細(xì)胞因子急劇增加［56］，而IL-6可參與到細(xì)胞因子風(fēng)暴中［57］，進(jìn)而可導(dǎo)致多器官功能衰竭［58］。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，炎性指標(biāo)升高可能是COVID-19患者病情加重或死亡的危險(xiǎn)因素，故炎性指標(biāo)可作為COVID-19患者住院期間病情惡化的早期預(yù)警指標(biāo)。本次Meta分析納入文獻(xiàn)數(shù)量多，樣本量較大，且均為高質(zhì)量研究，結(jié)果較為可靠。但也存在一些局限性：（1）納入研究多為單中心研究，可能存在選擇偏倚；（2）多數(shù)研究未明確患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，且患者病程不一致；（3）納入研究均為回顧性研究，存在混雜偏倚；（4）報(bào)道輕型組與重型組患者WBC、CRP、PCT、ESR、IL-6的研究存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，且因無合適截點(diǎn)，故未進(jìn)行亞組分析；（5）因COVID-19為新發(fā)傳染病，故發(fā)表偏倚較大，在解釋結(jié)果時(shí)應(yīng)注意；（6）部分炎性因子的研究報(bào)道較少，檢驗(yàn)效能可能不足。

作者貢獻(xiàn)：吉攀撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；朱潔云進(jìn)行論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析，論文的修訂；鐘枝梅、李紅園負(fù)責(zé)收集資料、提取并分析數(shù)據(jù)；龐杰龍、李柏成進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、收集資料、數(shù)據(jù)整理與分析；張劍鋒進(jìn)行審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。