微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療雙節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥

譚兵，范斌，楊啟遠(yuǎn)，馮敬，雷超，馮偉，羅瀟

(綿陽市第三人民醫(yī)院，四川省精神衛(wèi)生中心脊柱外科，四川 綿陽 621000)

隨著老齡化社會(huì)的逐步到來，退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)發(fā)病率逐年增高，多節(jié)段DLSS患者明顯增多，其中以雙節(jié)段DLSS最為常見。DLSS是引起中老年腰腿痛的最常見原因。由于人們的生活及工作方式的改變，需長(zhǎng)期保持久坐、久站及彎腰負(fù)重等不良姿勢(shì)，致DLSS發(fā)病年齡不斷減小，有明顯年輕化趨勢(shì)[1]。大部分的DLSS通過改變生活習(xí)慣及保守治療癥狀均能得到緩解，多數(shù)患者均不需要手術(shù)治療。但對(duì)于有肌力、感覺明顯減退等神經(jīng)癥狀者，保守治療效果差，甚至無效，常需手術(shù)干預(yù)。研究表明對(duì)于有明顯神經(jīng)或脊髓受壓損害癥狀者，手術(shù)治療相對(duì)于非手術(shù)治療可以取得更優(yōu)的臨床療效，手術(shù)可明確減壓、恢復(fù)脊柱序列及穩(wěn)定性，可獲得優(yōu)良的遠(yuǎn)期療效[2]。Foley等[3]于2003年報(bào)道了微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療腰椎退變性疾病，并獲得良好臨床療效。經(jīng)過不斷的發(fā)展、創(chuàng)新及微創(chuàng)工具的改良，MIS-TLIF手術(shù)技術(shù)越來越成熟、適應(yīng)證也不斷地?cái)U(kuò)大，并被學(xué)者們將其與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)或開放經(jīng)后路全椎板切除減壓腰椎椎間融合術(shù)相比較，結(jié)果MIS-TLIF手術(shù)可減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減小鄰近節(jié)段退變發(fā)生率等，遠(yuǎn)期可獲得優(yōu)良的椎間融合及臨床效果[4-7]。迄今，針對(duì)雙節(jié)段DLSS手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，鮮見采用MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS的臨床研究報(bào)道。本研究回顧分析2015年6月至2018年12月收治的47例雙節(jié)段DLSS患者臨床資料，探討MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS的近期療效，記錄分析圍術(shù)期并發(fā)癥情況及末次隨訪時(shí)融合率等，探索及總結(jié)手術(shù)實(shí)施方法、技巧及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 雙節(jié)段DLSS患者47例，均行Quandrant微創(chuàng)通道下MIS-TLIF手術(shù)(Medtronic公司，美國(guó))。男20例，女27例；年齡23～81歲，平均(58.1±10.7)歲；病程1～129個(gè)月，平均(27.7±31.0)個(gè)月。臨床表現(xiàn)：腰痛35例，雙側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀10例，單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀37例，馬尾神經(jīng)綜合征2例，間歇性跛行35例?；颊叱：喜⒍鄠€(gè)臨床癥狀，且多數(shù)患者病史較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重。體征：下肢感覺減退29例，下肢肌力減退36例，腱反射減退或消失15例，直腿抬高試驗(yàn)陽性16例。影像學(xué)診斷：47例均為退變性椎管狹窄。根據(jù)MRI情況進(jìn)行Schizas分型[8]，B型10例，C型15例，D型22例。其中合并側(cè)隱窩狹窄35例，椎間孔狹窄19例，黃韌帶骨化16例，椎間盤突出25例；同時(shí)存在上述兩項(xiàng)合并癥者40例，三項(xiàng)者8例。節(jié)段分布：L3～4及L4～512例，L4～5及L5S135例。手術(shù)方法包括單側(cè)入路雙側(cè)減壓23例，單側(cè)入路單側(cè)減壓21例，雙側(cè)入路雙側(cè)減壓3例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢肌力、感覺明顯減退或合并馬尾綜合征者；(2)雙節(jié)段DLSS；(3)具有DLSS臨床癥狀及體征；(4)經(jīng)正規(guī)保守治療及改善生活習(xí)慣3個(gè)月，癥狀及體征無緩解或進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性椎管狹窄；(2)嚴(yán)重脊柱畸形(脊柱側(cè)凸、后凸畸形)；(3)合并脊柱結(jié)核、創(chuàng)傷、腫瘤等其他脊柱疾??；(4)隨訪資料不完整、隨訪時(shí)間不足12個(gè)月及失訪者。

1.3 手術(shù)方法 全麻滿意后，取俯臥位，以C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段(并標(biāo)示椎弓根體表投影位置)，以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)手術(shù)切口(見圖1)。常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開皮膚、深淺筋膜、沿肌間隙鈍性分離，建立工作通道，充分暴露上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板。然后根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、體征及影像學(xué)特點(diǎn)，個(gè)性化選擇單側(cè)入路雙側(cè)減壓、單側(cè)入路單側(cè)減壓、雙側(cè)入路雙側(cè)減壓，具體操作步驟如下：(1)單側(cè)入路雙側(cè)減壓：于下肢癥狀較重側(cè)建立工作通道，以超聲骨刀切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，充分暴露同側(cè)出口根及走行根(即Kambin三角)，處理椎間盤(充分刮除軟骨終板)，以植骨漏斗植入自體骨顆粒(必要時(shí)補(bǔ)充同種異體骨)，置入椎間融合器，切除一側(cè)椎板至棘突根部，以椎板咬骨鉗切除同側(cè)黃韌帶，以神經(jīng)剝離子適度下壓硬脊膜，切除對(duì)側(cè)黃韌帶，以椎板咬骨鉗擴(kuò)大對(duì)側(cè)神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，充分松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。(2)單側(cè)入路單側(cè)減壓：于癥狀側(cè)建立工作通道，切除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，充分暴露同側(cè)出口根及走行根(即Kambin三角)，處理椎間盤(充分刮除軟骨終板)，以植骨漏斗植入自體骨顆粒(必要時(shí)補(bǔ)充同種異體骨)，置入椎間融合器。(3)雙側(cè)入路雙側(cè)減壓：于兩側(cè)先后建立工作通道，進(jìn)行椎管及神經(jīng)根管減壓，處理椎間盤，置入椎間融合器，使用微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)行雙側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予頭孢呋辛預(yù)防感染治療(24 h后停用)，常規(guī)予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療等對(duì)癥治療，術(shù)后2～3 d拔除引流管。若合并腦脊液漏，觀察腦脊液性狀，送腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)，檢驗(yàn)若無異常，5～6 d拔除引流管，并縫合引流口(合并腦脊液漏者禁用負(fù)壓引流)。術(shù)后若出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀、原神經(jīng)根水腫癥狀或神經(jīng)損害癥狀，酌情加用20%甘露醇、地塞米松靜脈滴注，復(fù)查腰椎DR、CT、MRI了解減壓及內(nèi)固定情況，雙下肢靜脈彩超排除下肢靜脈血栓，術(shù)后2～3 d佩戴定制胸腰支具下床活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)估及各項(xiàng)參數(shù) (1)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：分別在術(shù)前、術(shù)后7 d及各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)由科室護(hù)士、同組兩名醫(yī)師測(cè)定患者疼痛VAS評(píng)分，計(jì)算平均值并記錄。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)：分別在術(shù)前、術(shù)后7d及各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)由同組兩名醫(yī)師計(jì)算患者疼痛ODI指數(shù)，計(jì)算平均值并記錄。(3)融合率：末次隨訪時(shí)收集患者腰椎正側(cè)位片，以Bridwell方法[9]對(duì)腰椎椎間融合進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為融合，若DR檢查不能確定，可進(jìn)一步完善腰椎CT檢查。(4)記錄患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥，包括術(shù)區(qū)切口并發(fā)癥如感染、切口不愈合、血腫形成等，內(nèi)固定物并發(fā)癥如椎弓根螺釘誤置、終板骨折、融合器沉降移位、椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂等，硬脊膜及神經(jīng)根并發(fā)癥如術(shù)中撕裂硬膜囊、損傷神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)、出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀等。

2 結(jié) 果

本組47例患者均順利完成MIS-TLIF手術(shù)，手術(shù)時(shí)間191～267 min，平均(232.5±15.9)min；術(shù)中出血量50～315 mL，平均(107.4±66.1)mL；術(shù)后引流量19～550 mL，平均(68.9±88.6)mL；住院時(shí)間5～21 d，平均(8.1±3.5)d。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均(16.8±5.1)個(gè)月。術(shù)后各隨訪時(shí)段腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，術(shù)后7 d與術(shù)后1個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后7 d與術(shù)后1個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)與其他隨訪時(shí)段對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月、末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。末次隨訪時(shí)，術(shù)前2例馬尾綜合征有1例完全恢復(fù)(病程較短，椎間盤突出壓迫所致)，1例部分恢復(fù)。末次隨訪時(shí)以Bridwell椎間融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)融合情況進(jìn)行分級(jí)，Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)3例，融合率94%。并發(fā)癥情況：術(shù)區(qū)切口并發(fā)癥1例(1例切口局部感染)，通過換藥、抗感染等對(duì)癥治療后切口愈合。內(nèi)植物并發(fā)癥2例(螺釘誤置1例，末次隨訪時(shí)融合器下沉1例)，螺釘誤置病例術(shù)中立即調(diào)整螺釘位置，但術(shù)后仍有新發(fā)的神經(jīng)損傷癥狀，末次隨訪時(shí)部分恢復(fù)，殘留下肢麻木、無力；融合器沉降者無明顯臨床癥狀，患者拒絕進(jìn)一步治療。神經(jīng)并發(fā)癥2例(硬脊膜撕裂1例，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢神經(jīng)癥狀1例)，末次隨訪時(shí)神經(jīng)癥狀均完全消失。

表1 手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

典型病例為一55歲男性患者，因反復(fù)腰骶部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木、乏力1年，加重伴間歇性跛行2個(gè)月入院。入院時(shí)患者腰骶部壓扣痛，活動(dòng)明顯受限，雙下肢肌力、感覺明顯減退(L5、S1神經(jīng)根癥狀)，以右下肢為重，診斷為：(1)L4～5、L5S1椎間盤突出癥；(2)L4～S1椎管狹窄癥。入院后予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，入院后第3天行微創(chuàng)通道下經(jīng)椎間孔L4～5及L5S1椎間盤切除、椎管減壓、神經(jīng)根松解減壓、椎間融合、經(jīng)皮L4～S1椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者腰骶部疼痛及雙下肢疼痛、麻木、乏力較術(shù)前明顯緩解，術(shù)后第2天可佩戴腰部支具下床活動(dòng)。術(shù)后1年復(fù)查內(nèi)固定物位置良好，椎間融合器無下沉，椎間融合良好(BridwellⅠ級(jí))。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老年化現(xiàn)象越來越明顯，DLSS發(fā)病率逐年升高。DLSS是目前最常見的腰椎退行性病變，長(zhǎng)期不良的生活、工作習(xí)慣加速了腰椎退行性改變，使椎間小關(guān)節(jié)、后縱韌帶、黃韌帶、椎間盤及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)發(fā)生增生、骨化等病理性改變，導(dǎo)致椎管狹窄、脊柱失穩(wěn)、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)(神經(jīng)、血管等)受壓而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀[10]。廣義的腰椎管狹窄根據(jù)狹窄的部位不同可分為神經(jīng)根管狹窄(既側(cè)隱窩狹窄)、中央椎管狹窄(包括骨性椎管狹窄、椎間盤脫出或突出所致狹窄)及椎間孔狹窄，臨床表現(xiàn)主要包括反復(fù)腰痛、腰部活動(dòng)受限、間歇性跛行及雙下肢神經(jīng)損害癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至致馬尾綜合征，出現(xiàn)下肢癱瘓及大小便失禁等[11]。臨床工作中，DLSS反復(fù)保守治療無效、癥狀進(jìn)行性加重或合并嚴(yán)重神經(jīng)損害癥狀者常需外科手術(shù)治療。目前主流的手術(shù)方法包括經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)手術(shù)、椎間孔鏡手術(shù)、單純后路椎板開窗減壓手術(shù)和微創(chuàng)減壓融合等[4-10]。目前多節(jié)段DLSS病例逐漸增多，其中以雙節(jié)段DLSS最為常見，且雙節(jié)段DLSS多合并腰椎失穩(wěn)、退變性滑脫、輕度側(cè)凸及后凸畸形等，因此對(duì)于雙節(jié)段以上DLSS多采用開放PLIF、TLIF和MIS-TLIF手術(shù)進(jìn)行治療。研究表明，MIS-TLIF手術(shù)與開放PLIF、TLIF相比較有明顯的優(yōu)勢(shì)[4，12]，但MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS相對(duì)于開放手術(shù)費(fèi)用昂貴，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，脊柱外科醫(yī)生早期難以熟練掌握，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS是否一定優(yōu)于開放手術(shù)的綜合療效仍存在爭(zhēng)議[13-14]，而且目前文獻(xiàn)研究多是針對(duì)單節(jié)段DLSS微創(chuàng)手術(shù)治療，缺乏針對(duì)雙節(jié)段DLSS微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究報(bào)道。本文回顧性分析47例雙節(jié)段DLSS(Schizas分型：B型10例，C型15例，D型22例)行MIS-TLIF手術(shù)治療的臨床資料，探討其近期臨床療效、手術(shù)方法及如何防治圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果表明術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，證明MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS可得到優(yōu)良的近期臨床療效，尤其對(duì)于雙節(jié)段重度退行性椎管狹窄者可取得良好的治療效果。由于其對(duì)腰椎后方肌肉及韌帶復(fù)合體損傷輕微，該微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)快、可明顯縮短住院時(shí)間，有利于患者盡早恢復(fù)正常的生活及工作能力，因此MIS-TLIF相對(duì)于開放TLIF、PLIF手術(shù)可獲得更優(yōu)良的近期療效[15-16]。本研究結(jié)果證明MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS術(shù)后可獲得滿意的椎間融合率，與文獻(xiàn)報(bào)道的開放手術(shù)椎間融合率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

圖2 術(shù)前MRI示L4～5、L5S1椎間盤突出伴重度椎管狹窄

圖3 術(shù)前MRI示L4～5、L5S1椎間盤突出伴重度椎管狹窄，Schizas分型為D型

圖4 術(shù)后1年腰椎側(cè)位X線片示內(nèi)固定物位置良好，椎間融合良好(BridwellⅠ級(jí))

本研究采用MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS，尤其是重度退變性腰椎椎管狹窄癥患者體會(huì)如下：(1)術(shù)前對(duì)患者腰椎正側(cè)位及腰椎CT椎弓根走行、直徑及外展角度進(jìn)行測(cè)量，做好術(shù)前置釘規(guī)劃，術(shù)中進(jìn)行經(jīng)皮螺釘?shù)木_置入(防止發(fā)生螺釘誤置等嚴(yán)重并發(fā)癥)，尤其要關(guān)注髂后上棘對(duì)S1椎弓根螺釘?shù)闹萌胧欠裼姓趽酢?2)術(shù)前根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料選擇合適的減壓方式。①單側(cè)入路單側(cè)減壓：主要是針對(duì)單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀伴或不伴腰部癥狀者，且CT、MRI顯示椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄主要在一側(cè)，致單側(cè)的神經(jīng)受壓損害，無嚴(yán)重的中央椎管狹窄；②單側(cè)入路雙側(cè)減壓：主要是針對(duì)雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀伴或不伴腰部癥狀，且一側(cè)癥狀重于另一側(cè)者，CT、MRI顯示兩側(cè)均有椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄，致雙側(cè)的神經(jīng)受壓損害，合并重度中央椎管狹窄也可采用此減壓方式；對(duì)于單側(cè)癥狀但影像學(xué)資料顯示兩側(cè)均有椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄者，也建議行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，以減少術(shù)后對(duì)側(cè)下肢出現(xiàn)神經(jīng)壓迫損害癥狀的概率；③雙側(cè)入路雙側(cè)減壓：主要針對(duì)重度中央椎管狹窄合并雙側(cè)側(cè)隱窩重度狹窄且雙下肢神經(jīng)癥狀均嚴(yán)重者，單側(cè)入路減壓無法行對(duì)側(cè)神經(jīng)根管徹底減壓，雙側(cè)入路減壓可獲得良好的臨床療效。(3)對(duì)于雙節(jié)段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側(cè)側(cè)隱窩明顯狹窄者，硬脊膜多與硬化增生骨質(zhì)嚴(yán)重黏連，甚至存在硬脊膜骨化，術(shù)中多合并硬脊膜的撕裂及大量腦脊液漏。微創(chuàng)通道下MIS-TLIF由于術(shù)中操作空間小、暴露有限，難以對(duì)硬脊膜撕裂進(jìn)行有效的修補(bǔ)，并且雙節(jié)段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側(cè)側(cè)隱窩明顯狹窄者由于病史長(zhǎng)、壓迫重，多有硬脊膜外靜脈叢增生擴(kuò)張，術(shù)中出血多，很難進(jìn)行有效的止血操作，進(jìn)一步延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間、增加了術(shù)中出血量及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此針對(duì)重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側(cè)側(cè)隱窩明顯狹窄者，我們不推薦進(jìn)行微創(chuàng)通道下MIS-TLIF手術(shù)治療。(4)我們對(duì)于進(jìn)行微創(chuàng)通道下MIS-TLIF手術(shù)的醫(yī)師基本要求是：要有扎實(shí)的開放腰椎手術(shù)操作技術(shù)，熟練掌握腰椎解剖，并進(jìn)行多次微創(chuàng)通道技術(shù)培訓(xùn)，保證術(shù)者技術(shù)熟練精準(zhǔn)的同時(shí)，術(shù)中仔細(xì)操作避免螺釘誤置、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，并且進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，提高手術(shù)的安全性及有效性。

并發(fā)癥及防治：本組病例發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥2例(4%)，1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢神經(jīng)癥狀者合并對(duì)側(cè)側(cè)隱窩狹窄或腰椎退變性滑脫。楊陽等[18]報(bào)道微創(chuàng)通道下MIS-TLIF術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)癥狀主要原因包括殘余髓核再次突出、術(shù)中未重建椎間隙的高度、對(duì)側(cè)神經(jīng)根管及椎間孔狹窄加重、螺釘誤置，經(jīng)過術(shù)后正規(guī)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療、功能鍛煉等對(duì)癥治療，多數(shù)患者可自愈，必要時(shí)可行翻修手術(shù)。本組病例經(jīng)過術(shù)后正規(guī)保守治療，大部分患者完全恢復(fù)，癥狀消失。1例因螺釘誤置導(dǎo)致對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀者行翻修手術(shù)，末次隨訪時(shí)癥狀部分恢復(fù)，仍殘留對(duì)側(cè)下肢麻木、無力。為防止發(fā)生此并發(fā)癥，我們建議術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料選擇合適的減壓方式，術(shù)中應(yīng)充分清除椎間盤及髓核組織、恢復(fù)椎間隙高度、精確置入經(jīng)皮螺釘，必要時(shí)行對(duì)側(cè)神經(jīng)根松解減壓。本組1例硬脊膜撕裂的雙節(jié)段DLSS患者，Schizas分型為D型，病史長(zhǎng)，癥狀、體征重，黃韌帶骨化與硬膜黏連、硬膜囊內(nèi)高壓等原因，因此術(shù)中操作時(shí)發(fā)生硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[19]。為防止術(shù)中硬脊膜撕裂，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者影像學(xué)資料做好術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔操作，若術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，并以流體明膠或數(shù)字止血紗覆蓋；對(duì)于雙節(jié)段重度DLSS合并黃韌帶骨化及雙側(cè)側(cè)隱窩明顯狹窄者，硬脊膜多與硬化增生骨質(zhì)嚴(yán)重黏連，甚至存在硬脊膜骨化，術(shù)中多合并硬脊膜的撕裂及大量腦脊液漏，微創(chuàng)通道下MIS-TLIF由于術(shù)中操作空間小、暴露有限，難以對(duì)硬脊膜撕裂進(jìn)行有效的修補(bǔ)，對(duì)于此類患者我們不推薦進(jìn)行MIS-TLIF手術(shù)。對(duì)于術(shù)后腦脊液漏者注意預(yù)防術(shù)后感染及補(bǔ)液對(duì)癥治療，禁止使用負(fù)壓引流[20]。末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)融合器下沉1例(2%)，處理椎間隙時(shí)注意輕柔操作避免破壞骨性終板，椎間融合器大小合適，可降低術(shù)中終板骨折及融合器沉降的發(fā)生率，做好術(shù)后及隨訪時(shí)的宣教。術(shù)后發(fā)生1例切口局部感染，術(shù)中應(yīng)減少皮膚切口的電刀操作，注意縫合切口時(shí)止血，經(jīng)相應(yīng)處理后切口愈合良好。本研究末次隨訪時(shí)融合率93.6%，有3例患者未融合，但無相應(yīng)臨床癥狀，因本組病例隨訪時(shí)間較短，患者及家屬拒絕進(jìn)一步處置，故繼續(xù)觀察隨訪。我們通過術(shù)中以植骨漏斗進(jìn)行椎間隙充分植骨，以自體骨顆粒置入融合器中，均獲得了滿意的椎間融合。賈軍等[21]報(bào)告MIS-TLIF手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)鄰近節(jié)段發(fā)生退變發(fā)生率更低，需二次翻修手術(shù)者更少，因本組研究隨訪時(shí)間較短，故未對(duì)此問題進(jìn)行探討。

綜上所述，MIS-TLIF治療雙節(jié)段DLSS可獲得優(yōu)良的近期臨床療效，但存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者癥狀及影像學(xué)特征，做好術(shù)前規(guī)劃，避免神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。