醫(yī)保個賬改革擠壓零售藥店

張盈華

一項涉及3.3億參保人的改革方案，在2020年9月6日結束征求意見。

這份國家醫(yī)保局在8月26日發(fā)布的《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，旨在對個人賬戶制度進行改革。

具體內容有：取消單位繳費對個人賬戶的劃轉，強調用于政策范圍內自付費用，可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。

這些改革會影響個人賬戶的使用方式，改變個人購藥行為，影響個人賬戶的支出結構，進而影響零售藥店的銷售量。

醫(yī)保個賬改革對藥店的沖擊有三方面：一是個賬積累規(guī)?？s小，可自我購藥的資源減少，藥店銷售可能會相應縮水;二是個人賬戶支出范圍限定，尤其是一些地區(qū)要求藥店醫(yī)保目錄內藥品價格要與集采價格一致，國家擴大了對用量大藥品和高價值耗材的集采，定點藥店醫(yī)保目錄內藥品的銷售額會受到影響;三是自我藥療者“逆流”到門診購藥，定點藥店的客源減少。

個人使用醫(yī)保卡要更加謹慎

根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年職工醫(yī)保個人賬戶在藥店共支出2029億元，相當于個人賬戶總支出（4724億元）的43.0%，職工醫(yī)保基金總支出（12663億元）的16.0%，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費用（14001億元）的14.5%。

隨著醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹂傊С?，及個人賬戶總支出的增加，個人賬戶在藥店的支出會相應增加，不過，此次改革后，醫(yī)保個人賬戶的支出結構會發(fā)生變化，進而影響藥店銷量和銷售策略。

國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年職工醫(yī)保的住院藥品費共2183億元，2019年網采醫(yī)保藥品訂單8327億元，大致有5000億-6000億元的藥品費用通過門診和定點藥店支出。

其中，個人賬戶在藥店支出2000多億元。估算下來，職工醫(yī)保的門診購藥和定點藥店購藥的支出占比大致相當;2019年職工醫(yī)保個人賬戶支出4724億元，其中用于藥店的支出是2029億元，其余用于醫(yī)療機構支出，也就是說，個人賬戶用于藥店和醫(yī)院的支出占比也大致相當。

此次改革后，單位繳費不再劃入個人賬戶，平均算下來，職工醫(yī)保個人賬戶的一年收入會減少一半，全國總計約2000億元，職工醫(yī)保個人賬戶的當期結余，會由1000余億元轉為-1000余億元，如果保持這個速率，職工醫(yī)保個人賬戶的累計結余將在8年到9年內耗盡。

出于“惜金”的心理，地方政府會收緊醫(yī)保個賬的“濫用”，個人使用醫(yī)?？ǜ斏?，在藥店“濫刷”醫(yī)保卡的行為會減少。

藥品零售遭遇挑戰(zhàn)

此次改革，將直接沖擊醫(yī)保協(xié)議藥店（下稱“定點藥店”）和醫(yī)院內的藥房。

個人購買藥品，可在定點藥店、非醫(yī)保協(xié)議藥店（下稱“非定點藥店”），以及醫(yī)院藥房。其中，定點藥店和醫(yī)院藥房更多依賴醫(yī)保。

對醫(yī)院藥房而言，不利的情況是，藥品零差率和藥品集中采購改革后，醫(yī)院藥房的目錄內藥品價格已經大幅降低，例如2019年新增的醫(yī)保乙類藥品平均降幅60.7%，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的水分不斷擠出，于是一些醫(yī)院主動剝離門診藥房。

對定點藥店有利的一面是，醫(yī)院“處方外流”的加速，可借機迎來更多的參保人員購藥。不利的是，此次醫(yī)保個賬改革和門診統(tǒng)籌后，一些自我藥療者會權衡得失，如果門診統(tǒng)籌的個人花費低于在藥店購藥的費用，他們會減少在藥店購藥，轉而到醫(yī)院門診看病取藥。

考慮到主管部門對違規(guī)“濫刷”個人醫(yī)保卡的嚴厲監(jiān)管，也會沖擊定點藥店的銷售。

市民在藥店內咨詢藥品購買。圖/中新

此次改革再次強調，“個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用”，并明確“個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出”，對個人賬戶的監(jiān)管進一步收緊。

2019年對定點醫(yī)藥機構的檢查，無論是檢查數(shù)量還是查處數(shù)量都遠超上一年。國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，2019年檢查81.5萬家定點醫(yī)藥機構，查處違法、違規(guī)、違約醫(yī)藥機構26.4萬家，而2018年這一數(shù)據(jù)分別是19.7萬家和6.6萬家。

監(jiān)管力度加大，對依靠違規(guī)“濫刷”個人醫(yī)保卡的零售藥店形成沖擊。2019年醫(yī)保部門在177家定點醫(yī)藥機構中，查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。

非定點藥店雖然不依賴于醫(yī)保，但無可避免地受到整體藥價下降的影響。

全國范圍內，藥價虛高的水分被擠壓。2019年1月17日國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，啟動帶量采購;同年9月，國家醫(yī)保局等九部委發(fā)布《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍的實施意見》，帶量采購擴圍。

臨床用量大、支付水平高的藥品，以及高值耗材已經納入帶量采購，醫(yī)保目錄內藥品價格水分不斷被擠壓，形成藥品的“地板價”。

受低價競爭壓力，零售藥店不得不壓低醫(yī)保目錄內藥品價格，受沖擊較大的是慢特病藥品和高值耗材。此次醫(yī)保個賬改革后，帶量采購上又疊加了門診統(tǒng)籌，零售藥店不僅要承受集采壓低藥價的壓力，還要承受門診統(tǒng)籌造成藥店顧客流失的風險。

零售藥店的三個突破口

此次醫(yī)保個賬改革，會衍生出三個行為變化。

一是，個人就診行為的變化。門診統(tǒng)籌全面推開后，醫(yī)療服務會進一步下沉，分級診療得到推進，社區(qū)衛(wèi)生機構將迎來更多首診病人;二是，個人賬戶使用方式的變化。賬戶規(guī)?？s小，個人可支配的醫(yī)?；饻p少，“濫用”賬戶資金的人變得更加“惜金”，個人賬戶資金使用效率會提高;三是，個人會在門診自付減輕與藥店自購便利之間做出選擇，零售藥店可通過增強便利性提高顧客黏性。

然而，這不代表藥店沒有機會突破，一些新的苗頭已經顯現(xiàn)，至少，就目前情況看，零售藥店可在三個關口突破。

第一，積極與醫(yī)療機構對接，抓住醫(yī)藥分開的契機，承接大醫(yī)院“處方流轉平臺”分流出來的購藥需求，承擔社區(qū)醫(yī)療服務機構的“門診藥房”職責。

門診患者用藥量大。2019年職工醫(yī)保人均就診6.4次，在職職工住院率是退休人員的四分之一，在職參保人員的門診用藥量大。

從數(shù)據(jù)看，此次改革后，門診待遇人次數(shù)會有向一級及以下醫(yī)院增多的趨勢。

在各級醫(yī)院中，三級醫(yī)院的住院人數(shù)占比是54.7%，門診慢特病人次數(shù)占比是47.6%，二級和一級及以下醫(yī)院相對占比較低，但一級及以下醫(yī)院接收門急診人次數(shù)占比44.2%，超過三級（33.3%）和二級醫(yī)院（22.5%）。

2019年職工醫(yī)保普通門診18.1億人次，占到職工醫(yī)保享受待遇總人次數(shù)（21.2億人次）的85.0%。門急診待遇人次數(shù)向一級及以下醫(yī)院傾斜，對接社區(qū)醫(yī)療服務機構的“藥房”職責，可能成為零售藥店的重要增長點。

第二，積極加入藥品集中采購，用量補價。

2019年底省級藥品集中采購平臺網采訂單9913億元，其中醫(yī)保藥品訂單8327億元，相當于醫(yī)?；鹂傊С觯?0854億元）的40%。

2019年9月《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍的實施意見》指出“醫(yī)保定點零售藥店參與此次采購的，可允許其在中選價格基礎上適當加價，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報銷”。量采后雖然藥品單價下降，但醫(yī)保目錄擴大，尤其是對支付金額大的特病藥品的擴容，藥品總支出規(guī)模仍保持高位。定點藥店改變經營策略，由零售市場轉戰(zhàn)量采市場，可以尋找市場機會。

第三，提高藥學專業(yè)能力，滿足自我藥療者對零售藥店專業(yè)程度的需求。

藥店的便利性是門診醫(yī)院無法比擬的，因此門診看病取藥不會完全替代藥店購藥。目前藥店存在的突出問題是自身問題，推銷成分多于咨詢成分，專業(yè)化用藥指導的體驗不如門診醫(yī)院。

藥價虛高時代已經過去，零售藥店應從練習內功出發(fā)，提升專業(yè)服務能力，零售藥店要有執(zhí)業(yè)藥師，從事專業(yè)的用藥指導。零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師，有助于提高自我藥療者的購藥黏性。

零售藥店的三個發(fā)展趨勢

第一，連鎖化。連鎖經營是擴大規(guī)模、提高市場集中度、增進競爭實力的有效方式，連鎖藥店實現(xiàn)“抱團出海”，在承接醫(yī)院處方分流的競爭上更具優(yōu)勢;規(guī)模擴大有助于攤薄運營成本，提高藥店參與藥品集采的價格競爭能力。

第二，社區(qū)化。零售藥店發(fā)揮便利性優(yōu)勢，關鍵要“黏住”社區(qū)居民。

根據(jù)國家藥監(jiān)局數(shù)據(jù)，全國共有零售藥店23.4萬家。另據(jù)國家衛(wèi)健委2019年統(tǒng)計公報，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)達100.8萬個，已設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）3.5萬個，平均每個零售藥店對應4.3個醫(yī)療衛(wèi)生機構，或0.15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

社區(qū)化趨勢敦促零售藥店應“主動出擊”，就近就地服務好社區(qū)居民，提高社區(qū)居民的購藥黏性。

第三，網絡化。互聯(lián)網線上購物，是近年來零售行業(yè)的新生事物，發(fā)展迅猛。零售藥店營銷“上云”有助于擴大客源和攤薄成本，“云上售藥”將是未來零售藥店新的兵家必爭之地。

政策引導與支持的施力點

醫(yī)保個賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹慎，好處是減少個人醫(yī)保卡的“濫用”和“亂花”行為，加之監(jiān)管力度加大，零售藥店內“濫刷”醫(yī)?？〞玫接行Ф糁?。

門診統(tǒng)籌疊加帶量采購，零售藥店的客源有流失到醫(yī)院門診的風險，新特藥和高值耗材的虛高價格水分被擠壓，零售藥店走上以量補價的道路。未來，零售藥店將在連鎖化、社區(qū)化、網絡化上形成新趨勢，售藥行為更加規(guī)范，用藥指導更加專業(yè)，營銷手段更加主動，將是零售藥店自救和突圍的突破口。

針對醫(yī)保個賬改革帶來的新情況新問題，政策要找準施力點。

一方面，加快落實鼓勵“處方外流”的政策。2017年1月國務院辦公廳發(fā)文，提出“門診患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或零售藥店購藥，醫(yī)療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥”，打開了處方外流的通路。

2019年7月國家醫(yī)保局發(fā)文，強調國家統(tǒng)一基本醫(yī)保藥品目錄，未來2年到3年內這項政策有望全面落地，屆時各地按照統(tǒng)一醫(yī)保目錄，加上集采將目錄內藥品價格要到“地板價”，醫(yī)保目錄內藥品價格透明、差價很小，進一步掃清處方外流的障礙。醫(yī)保目錄的藥品及其價格透明化后，零售藥店均可加入醫(yī)保定點行列，以便發(fā)揮零售藥店的便利性優(yōu)勢和增進零售藥店銷售能力。

建議將所有零售藥店納入醫(yī)保定點，建立醫(yī)保個人賬戶使用“黑名單”，將違規(guī)“濫刷”個人醫(yī)?？ǖ乃幍昙{入黑名單，采用“負面清單”的思路管理醫(yī)保定點藥店。

另一方面，引導慢性病用藥在零售藥店就近購藥。目前，醫(yī)保個人賬戶在藥店購藥集中在慢性病用藥上，醫(yī)保個賬改革后，在職人員可用個人賬戶為其父母支付醫(yī)保自付部分的費用，可以拉動藥店慢性病用藥的銷售。

慢性病患者的活動半徑，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為中心，建議借助此次改革，推動分級診療盡快到位，指導社區(qū)衛(wèi)生機構工作人員和家庭簽約醫(yī)生熟悉慢特病的醫(yī)保目錄，將慢特病患者的購藥引導至“社區(qū)化”的零售藥店，探索擴大個人賬戶在藥店購買目錄外慢特病藥品，提升慢特病患者的保障度和獲得感。

（編輯：王小）