社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與家庭醫(yī)療負(fù)債

杜朝運(yùn) 廈門(mén)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院／泉州經(jīng)貿(mào)學(xué)院

秦 煌 廈門(mén)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)從法律的角度看，就是簽訂互助契約，以保險(xiǎn)費(fèi)的投入換取在意外發(fā)生時(shí)獲取互助金的行為。換句話說(shuō)，保險(xiǎn)是個(gè)人或群體分?jǐn)傄馔馐鹿试斐傻膿p失的一種資產(chǎn)配置行為。在中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中，個(gè)體通過(guò)人情往來(lái)鞏固與其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員的關(guān)系，類(lèi)似一種契約，希望在需要幫助的時(shí)候網(wǎng)絡(luò)中的其他成員可以為其提供，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)所具有的這種分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的作用與商業(yè)健康保險(xiǎn)相似，可以把社會(huì)網(wǎng)絡(luò)視為網(wǎng)絡(luò)中的個(gè)體遭遇意外時(shí)的一種非正式保險(xiǎn)機(jī)制（Fafchamps&Lund，2002；Fafchamps&Guberrt，2007）。目前已有一些探討商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響因素的文獻(xiàn)，例如李瓊（2009）用基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、基本醫(yī)療支出、可支配收入等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，劉芳芳等（2010）用老年人口比重、保險(xiǎn)深度、城鎮(zhèn)人口數(shù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，鎖凌燕等(2016)通過(guò)消費(fèi)者行為決策構(gòu)建了健康保險(xiǎn)發(fā)展指數(shù)來(lái)分析我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展地區(qū)失衡現(xiàn)象，等等。但鮮有從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)視角切入進(jìn)行專(zhuān)門(mén)考察的。故筆者擬基于中國(guó)家庭金融調(diào)查（CHFS）2015年數(shù)據(jù)，探討社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求是否會(huì)有影響，在家庭遇到健康變故時(shí)，哪一種方式更有助于減少家庭醫(yī)療負(fù)債，從而為政府、保險(xiǎn)公司和家庭相關(guān)決策提供參考。

一、變量選取和樣本說(shuō)明

家庭醫(yī)療負(fù)債、商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是本文涉及的主要變量。中國(guó)家庭金融調(diào)查中的“您的家庭醫(yī)療負(fù)債有多少”可以直接衡量家庭醫(yī)療負(fù)債的規(guī)模。在中國(guó)家庭金融調(diào)查的數(shù)據(jù)庫(kù)中，只有個(gè)人的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出，故筆者合并數(shù)據(jù)庫(kù)計(jì)算出家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)概念寬泛，已有文獻(xiàn)對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行研究時(shí)多使用禮金支出作為代理變量進(jìn)行測(cè)算，故筆者選取中國(guó)家庭金融調(diào)查中的“去年，除了父母和公婆/岳父母，您家給其他親屬和非親屬的現(xiàn)金或非現(xiàn)金一共有多少錢(qián)？如果是非現(xiàn)金請(qǐng)折算為現(xiàn)金”作為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的總體代理變量。

為了細(xì)化社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的研究，本文進(jìn)一步將其區(qū)分為強(qiáng)關(guān)系（人與人的關(guān)系緊密，有很強(qiáng)的情感因素維系著人際關(guān)系）和弱關(guān)系（人與人關(guān)系并不緊密，也沒(méi)有太多的感情維系）。強(qiáng)關(guān)系筆者用“去年，除了父母和公婆/岳父母，其他親屬和非親屬給您整個(gè)家庭的現(xiàn)金或非現(xiàn)金一共有多少錢(qián)？如果是非現(xiàn)金請(qǐng)折算為現(xiàn)金”來(lái)衡量。弱關(guān)系筆者用“去年，您家庭因醫(yī)療、捐贈(zèng)或資助給非家庭成員多少現(xiàn)金或非現(xiàn)金（轉(zhuǎn)化為現(xiàn)金）”來(lái)衡量。當(dāng)然，這兩個(gè)指標(biāo)并不能完全貼切符合定義，但通常來(lái)說(shuō)，血緣關(guān)系要較其他關(guān)系更為緊密，故也能在一定程度上體現(xiàn)。

由于改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)城鎮(zhèn)化步伐加快，對(duì)傳統(tǒng)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)也帶來(lái)了沖擊，即從以強(qiáng)關(guān)系為主的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò)過(guò)渡到以弱關(guān)系為主的現(xiàn)代城鎮(zhèn)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。本文選取社會(huì)網(wǎng)絡(luò)變遷的代理變量為城鎮(zhèn)虛擬變量，即“是否為城鎮(zhèn)家庭”，通過(guò)城鄉(xiāng)之間的對(duì)比來(lái)體現(xiàn)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的變化趨勢(shì)。

此外，本文選取家庭特征變量和地區(qū)特征變量作為控制變量。其中，家庭特征變量包括戶(hù)主有無(wú)婚姻史、教育水平、健康狀況、家庭規(guī)模、家庭年收入、家庭定期存款等，家庭地區(qū)特征用省級(jí)虛擬變量來(lái)體現(xiàn)，即將家庭所在省份按照東部、中部和西部進(jìn)行分類(lèi)賦值，用以控制不同地區(qū)的文化和經(jīng)濟(jì)差異帶來(lái)的影響。

以上變量整理如表1所示。本文基于中國(guó)家庭金融調(diào)查（CHFS）2015年數(shù)據(jù)，剔除了部分不完整樣本后共選取了14856個(gè)被調(diào)查家庭數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，其統(tǒng)計(jì)性描述見(jiàn)表2。

?表1 變量設(shè)置及取值說(shuō)明

?表2 變量統(tǒng)計(jì)性描述

二、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、樣本分布特征與家庭商業(yè)健康保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)

表3列出了家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)及樣本分布特征。

從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)特征來(lái)看，在整體情況和未購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)兩欄中，相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)大體相似，這可能與沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的居民占比過(guò)高有關(guān)。人情禮金支出超過(guò)5000元以上時(shí)，城鎮(zhèn)居民家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出1000元以上的比例遠(yuǎn)小于支出1000元以?xún)?nèi)的比例，農(nóng)村居民家庭在這方面下降的百分點(diǎn)遠(yuǎn)大于城鎮(zhèn)居民，表明人情禮金支出與商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出之間一定程度上存在著相互替代的關(guān)系，且農(nóng)村居民家庭更明顯。在購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出小于1000元以下的居民中，城鎮(zhèn)居民家庭在給他人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)幫助支出超過(guò)5000元的占比由整體情況的25.76%上升到35.24%，增加了近10個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到21.74%，增加了7個(gè)百分點(diǎn)；在購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出超過(guò)1000元的居民家庭中，城鎮(zhèn)居民家庭在給他人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)幫助支出超過(guò)5000元的占比由整體情況的25.76%上升到了45.25%，增加了約20個(gè)百分點(diǎn)，農(nóng)村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到29.27%，增加了15個(gè)百分點(diǎn)。這一變化說(shuō)明家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出越多，給予他人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)幫助也會(huì)增加，這說(shuō)明了隨著居民經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，在建立社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系上的投入也會(huì)越多。

?表3 家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)及樣本分布特征（單位：%）

從樣本分布特征來(lái)看，（1）隨著戶(hù)主學(xué)歷的提升，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出一般也越多，例如在購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)支出超過(guò)1000元的居民中，城鎮(zhèn)居民本科及以上的分布占比由整體的13.71%提高到了26.60%；（2）隨著家庭規(guī)模的增加，一般也會(huì)提高購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出，例如在購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)且支出在1000元以下的居民中，城鎮(zhèn)居民家庭規(guī)模為3人的分布占比由整體情況中的30.77%上升到38.10%，增加了7個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民家庭規(guī)模為3人以上的分布占比由整體情況的32.76%上升到35.24%；（3）隨著家庭收入的提高，家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出一般也會(huì)提升，例如在家庭年收入超過(guò)10萬(wàn)元的家庭中，如果該家庭購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，則89.58%的居民家庭該方面支出超過(guò)了1000元，在家庭年收入為5萬(wàn)至10萬(wàn)元的家庭中，如果該家庭購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)，則79.46%的居民家庭該方面支出超過(guò)了1000元；（4）居民繳納社會(huì)保險(xiǎn)的支出越多，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出一般會(huì)減少，例如在購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的居民中，居民家庭繳納社會(huì)保險(xiǎn)500至1000元的居民中88.6%的居民家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出小于1000元，居民家庭繳納社會(huì)保險(xiǎn)1000元以上的居民中90.70%的居民家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出小于1000元；（5）經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)、城鎮(zhèn)化率越高的地區(qū)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的支出一般也越多，例如在購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)支出超過(guò)5000元的群體中，東部省份城鎮(zhèn)居民家庭占比由整體情況的64.99%上升到75.13%，增加了10個(gè)百分點(diǎn)，東部省份農(nóng)村居民家庭由整體情況的48.17%上升到了58.54%，也增加了10個(gè)百分點(diǎn)。

三、降低家庭醫(yī)療負(fù)債：社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和商業(yè)健康保險(xiǎn)比較

筆者通過(guò)構(gòu)建多元回歸模型分析社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)降低家庭醫(yī)療負(fù)債的作用，方法為最大似然估計(jì)。具體模型如下，其中medicaldebtsi表示醫(yī)療負(fù)債，i表示第 i個(gè)樣本，μi表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，β0表示截距項(xiàng)。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)變遷對(duì)家庭購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求影響的實(shí)證結(jié)果如表4所示。其中列（1）僅考慮社會(huì)網(wǎng)絡(luò)總體代理變量，對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的投入顯著降低了家庭醫(yī)療負(fù)債水平，對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的投入會(huì)使家庭有良好的社會(huì)人際關(guān)系，在家庭需要幫助時(shí)能夠得到的幫助也會(huì)較多，因此醫(yī)療負(fù)債的水平也會(huì)越低；列（2）僅考慮弱關(guān)系與強(qiáng)關(guān)系的影響，結(jié)果表明，強(qiáng)關(guān)系與弱關(guān)系都能顯著降低家庭醫(yī)療負(fù)債水平，即不管是對(duì)強(qiáng)關(guān)系的投入還是弱關(guān)系的投入，都能給家庭帶來(lái)幫助，且兩者對(duì)醫(yī)療負(fù)債的水平影響差不多；列（3）考慮了所有社會(huì)網(wǎng)絡(luò)代理變量，結(jié)果顯示，對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)投入的增加顯著降低了家庭醫(yī)療負(fù)債水平，其中弱關(guān)系的影響較不顯著。

顯然，對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的投入可以減少家庭醫(yī)療負(fù)債的水平，這說(shuō)明了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)具有分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的作用，家庭在這方面的投入可以構(gòu)建良好的互動(dòng)關(guān)系，在需要時(shí)可以得到更多的資源幫助，例如可以幫助家庭分擔(dān)突發(fā)疾病等帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，但社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)家庭醫(yī)療負(fù)債的影響系數(shù)只在0.1左右，而商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響系數(shù)在0.2左右，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分擔(dān)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的能力不及商業(yè)健康保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠付額通常都會(huì)高于從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲取的幫助。

從家庭及地區(qū)特征來(lái)看，得出以下結(jié)論：（1）教育水平的提高，能夠顯著降低家庭醫(yī)療負(fù)債水平。這可能是因?yàn)榻逃皆礁撸骄べY水平也較高，購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的意愿也越強(qiáng)，而且教育水平越高越能認(rèn)識(shí)到商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移作用，所以愿意在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面投入，當(dāng)身體出現(xiàn)疾病的時(shí)候，能用商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。（2）健康水平越好，越能顯著降低家庭醫(yī)療負(fù)債水平。這個(gè)結(jié)果符合常識(shí)，因?yàn)榫用裆眢w越健康，患上大病的概率越小，醫(yī)療方面的支出也會(huì)越少，相應(yīng)的醫(yī)療負(fù)債水平也會(huì)越低。（3）家庭規(guī)模越大，醫(yī)療負(fù)債水平越高。這可能與家庭人口越多患病的概率也越大，同時(shí)也可能是家里的老年長(zhǎng)輩較多，而老年人的健康問(wèn)題通常會(huì)較嚴(yán)重，因此醫(yī)療支出更多，醫(yī)療負(fù)債的水平也越高。（4）家庭存款越多，越能顯著降低家庭醫(yī)療負(fù)債的水平。醫(yī)療負(fù)債是家庭收入覆蓋不了醫(yī)療支出而產(chǎn)生的，家庭存款越多，產(chǎn)生醫(yī)療負(fù)債的可能性就越小。（5）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的作用，平時(shí)繳納醫(yī)保會(huì)減少醫(yī)療負(fù)債水平，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都可以在居民醫(yī)療支出方面提供幫助，因此都有助于降低醫(yī)療負(fù)債水平。（6）從西部到中部再到東部地區(qū)，城鎮(zhèn)化的水平越來(lái)越高，經(jīng)濟(jì)狀況越來(lái)越好，家庭醫(yī)療負(fù)債水平也相應(yīng)變低。

?表4 家庭借貸購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的OLS回歸結(jié)果

四、結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)的中國(guó)社會(huì)在沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)保政策和商業(yè)健康保險(xiǎn)時(shí)，一般通過(guò)積極投入建立良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)尋求幫助以抵抗突然出現(xiàn)的意外疾病風(fēng)險(xiǎn)。自我國(guó)改革開(kāi)放以后，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化的程度越來(lái)越高，國(guó)家建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，作為重要補(bǔ)充的商業(yè)健康保險(xiǎn)也蓬勃發(fā)展，但在建立和完善全面醫(yī)療體系的過(guò)程，傳統(tǒng)社會(huì)中通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)來(lái)分散轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的做法依然存在且發(fā)揮作用。但商業(yè)健康保險(xiǎn)作為現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，相比傳統(tǒng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的互助契約更透明，執(zhí)行更具有法律保障、更有效率。本文的研究表明，在減少家庭醫(yī)療負(fù)債方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮的作用比社會(huì)網(wǎng)絡(luò)更大。隨著城鎮(zhèn)化水平的不斷提高，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)也逐漸由以強(qiáng)關(guān)系為主向以弱關(guān)系為主變遷，居民對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求將越來(lái)越大。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展很快，從最開(kāi)始傳統(tǒng)的住院津貼型產(chǎn)品和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，到后來(lái)的收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新品種，保險(xiǎn)公司不斷設(shè)計(jì)新的產(chǎn)品以提供更好的服務(wù)。但我國(guó)健康保險(xiǎn)深度和密度仍較低（見(jiàn)表5）。保險(xiǎn)深度反映了保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的地位，保險(xiǎn)密度反映了居民參加保險(xiǎn)的程度，這兩個(gè)數(shù)據(jù)是衡量保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展程度的重要數(shù)據(jù)。2018年底，我國(guó)健康保險(xiǎn)密度為390元，同期發(fā)達(dá)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用達(dá)到了人均上千美元，美國(guó)接近2500美元；我國(guó)健康保險(xiǎn)深度為0.61%，只有美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度的十分之一，相差甚遠(yuǎn)。

?表5 2014—2018年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度和密度

因此，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還有很大的發(fā)展空間。在城鎮(zhèn)化的進(jìn)程中，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)隨之變遷，我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳，讓居民意識(shí)到商業(yè)健康保險(xiǎn)在分擔(dān)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)上相較于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，讓居民更能接受商業(yè)健康保險(xiǎn)。政府可以統(tǒng)籌規(guī)劃，例如2017年上海推出新規(guī)，允許上海職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人使用個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)的余額自愿選擇購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)政府和保險(xiǎn)公司的合作，實(shí)現(xiàn)更好地推廣商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的。從保險(xiǎn)公司的角度看，則應(yīng)在提高商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力和服務(wù)質(zhì)量方面下功夫，開(kāi)發(fā)出更多樣化的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，充分滿(mǎn)足市場(chǎng)的不同需求。