肝膽胰外科惡性腫瘤手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成危險因素分析與護理管理對策

吳兆琴

肝膽胰外科術(shù)后患者往往需長期臥床，極有可能出現(xiàn)下肢靜脈血液流速減慢，使血液瘀滯，誘發(fā)深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)的形成，有研究數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生于惡性腫瘤術(shù)后的可能性達15%[1]。如診治不及時，輕者可能出現(xiàn)靜脈回流障礙，嚴重時，病情發(fā)展為深靜脈血栓綜合征的達1/3，栓子脫落將大大增加致命性肺栓塞的概率[2]。早期預防、盡早識別引起下肢DVT的危險因素，采取有針對性的護理措施，能有效降低下肢DVT的發(fā)生率。本研究以228例肝膽胰惡性腫瘤手術(shù)患者為調(diào)查對象，分析術(shù)后下肢DVT的危險因素，探究護理對策?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。以2018年1月至2019年6月于我院行肝膽胰外科行惡性腫瘤手術(shù)且符合納入標準的228例患者為研究對象。納入標準：參照黃潔夫編著的《肝膽胰外科》[3]中惡性腫瘤診斷標準，經(jīng)病理檢查確診者；參照中華醫(yī)學會血管外科組制定的“DVT診療指南”[4]中的標準，結(jié)合癥狀體征與多普勒超聲、DSA造影顯像、靜脈血流圖等檢查結(jié)果，確診下肢DVT；符合手術(shù)指征者；臨床資料完整；患者與家屬均知情同意本研究，自愿參與。排除標準：術(shù)前已存在血栓疾??；因長期用藥導致的凝血功能異常；并發(fā)除下肢DVT以外的并發(fā)癥；同期參與其他研究項目。228例中有80例膽管癌，49例肝癌，99例胰腺癌。根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)下肢DVT分為血栓組46例與非血栓組182例，其中有30例血栓累及左下肢，11例累及右下肢，5例累及雙下肢；有14例累及小腿肌間靜脈，6例累及髂靜脈；血栓組靜脈腔內(nèi)多普勒超聲探得低實質(zhì)性回聲，DSA造影顯示靜脈充盈缺損，下肢深靜脈阻塞。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查小組由護士長負責，調(diào)查研究開始前，組織全科護士完成規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容以調(diào)查問卷目的、方法、注意事項為主，培訓后統(tǒng)一考核。

1.3 調(diào)查工具 (1)高血壓。參照我國“高血壓防治指南”(2019年)[5]標準，在未使用降壓藥的前提下，非同日連續(xù)3次測得收縮壓和(或)舒張壓分別不低于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；正在服降壓藥的高血壓病患者，血壓<140/90 mmHg。(2)糖尿病。參照美國糖尿病協(xié)會于2014年[6]發(fā)布的標準，空腹靜脈血漿葡萄糖檢測和(或)餐后2 h血糖水平分別≥7.0 mmol/L，11.1 mmol/L；既往有糖尿病史，持續(xù)降糖治療，血糖處于正常水平者。(3)吸煙。數(shù)量≥10支/天，連續(xù)吸煙≥1年；有規(guī)律吸煙史，雖已戒煙，但時間未超過2年。(4)酗酒。飲酒史>5年，乙醇量(男性)不低于40 g/d；乙醇量=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。(5)血脂異常。參照我國“血脂異常防治指南”[7]中相關(guān)標準，血漿TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白)、HDL-C(高密度脂蛋白)分別≥6.19 mmol/L，2.27 mmol/L，4.14 mmol/L，1.55 mmol/L。(6)血栓栓塞家族史。男、女分別小于55歲、65歲的直系親屬中存在腦卒中、冠心病等血栓栓塞疾病。(7)凝血功能。纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)指標值為主要觀察內(nèi)容。(8)預防措施。藥物預防治療如普通肝素、低分子肝素；物理預防如彈力襪、序貫加壓治療；術(shù)后早期主被動運動。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的單因素分析 兩組年齡、吸煙、文化水平、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時間、預防措施、D-D、FIB、血栓栓塞家族史、糖尿病比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以上指標與肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT有關(guān)，見表1。

表1 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的單因素分析

2.2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以術(shù)后并發(fā)下肢DVT為因變量，將與并發(fā)血栓有關(guān)的因素進行自變量賦值，采取logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，預防措施為保護因素，獨立危險因素包括年齡、D-D、吸煙、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時間，見表2。

表2 術(shù)后下肢DVT發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本組228例中有46例術(shù)后并發(fā)下肢DVT，其中左下肢30例(65.22%)，明顯多于右下肢，這與解剖位置密切相關(guān)，左髂總動脈走形于骶骨岬與右髂總動脈之間，受到后者騎跨壓迫后易阻礙遠端靜脈回流，進而引發(fā)左下肢DVT。46例中有14例累及小腿肌間靜脈，6例累及髂靜脈，小肌間動脈是術(shù)后DVT的好發(fā)部位，因該類型病變范圍小、激發(fā)的血管炎癥反應輕，故預后較好；髂靜脈血栓是急性期引起肺栓塞的常見原因，一直以來都是臨床護理、預防的重點之一。

積極的預防措施為肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢DVT的保護措施，年齡、D-D、吸煙、高血壓、高脂血癥、術(shù)后臥床時間為獨立危險因素。具體分析如下：(1)年齡。表2顯示OR值為1.375，年齡≥60歲并發(fā)下肢DVT的概率是年齡<60歲的1.375倍。隨著老齡化趨勢的加劇，老年人惡性腫瘤術(shù)后嚴重并發(fā)癥的可能性呈上升趨勢[8]。肝膽胰腫瘤高年齡段病灶分化程度較高、侵襲力較弱、轉(zhuǎn)移遲，但受到血管退行性病變的影響，老年血液黏稠度高，同時老年身體機能逐漸衰弱，手術(shù)創(chuàng)傷后術(shù)后活動能力減弱，年齡越大，發(fā)生血栓的危險性越高[9-10]。(2)術(shù)后臥床時間、凝血功能異常。術(shù)后臥床時間≥48 h、D-D指標值升高是肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險因素(OR值=1.266，1.368)。這是因為，部分患者對疾病相關(guān)知識了解途徑較為單一，大多僅依靠醫(yī)護工作者的健康宣教，部分老年、知識水平較低的患者對術(shù)后臥床時間的態(tài)度較為保守，可能會放大早期下床活動與早期主被動活動給創(chuàng)口愈合帶來的不利影響，反而會因為過長的臥床制動時間加劇血液瘀滯。在手術(shù)應激反應下，凝血系統(tǒng)激活后引起D-D指標值升高，徐亮等[11]關(guān)于D-D水平在180例骨折后DVT中的變化分析的研究中提到，D-D值≥0.5 mg/L對深靜脈血栓具備良好的預測價值，診斷敏感度高達93%，血漿D-D指標值呈陰性可基本排除DVT。(3)吸煙、高血壓、高脂血癥。長期吸煙會改變內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)，損傷血管內(nèi)皮，加重血流瘀滯。近年來，越來越多的研究[12-13]表明，這一因素對內(nèi)皮的損傷歸因于自由基發(fā)生氧化作用產(chǎn)生一氧化氮引起滅活作用，為血栓的形成創(chuàng)造了條件。雖然高血壓對動脈產(chǎn)生切力損傷，引起動脈性血栓疾??；高血壓同樣存在著血管內(nèi)皮損傷、凝血因子增多、血小板激活等情況。高脂血癥術(shù)后并發(fā)下肢DVT可能性增大，這可能與血脂代謝紊亂造成的靜脈血液黏稠度加重、內(nèi)皮功能受損有關(guān)。有研究表明，正常人絕對臥床時間超過5 d，血液高凝狀態(tài)的可能性增加1倍左右，本次研究調(diào)查的228例中有21例未采取積極的術(shù)后預防措施，這可能與肝癌切除術(shù)后為防肝斷面出血，減少活動、術(shù)后為止血較少抗凝藥物應用有關(guān)[14]。

護理對策：(1)護理人員自身素質(zhì)?？剖医M織護理人員參與深靜脈血栓知識培訓，要求熟練掌握病因、發(fā)病機制、預防的必要性、識別與處理方法、術(shù)后床上鍛煉指導方法等，培訓后統(tǒng)一考核。(2)年齡。根據(jù)年齡段開展健康教育，宣教語言要通俗易通，少用專業(yè)術(shù)語。為老年人、文化程度較低患者提供宣教時，可借助宣傳手冊、漫畫冊、幻燈片等工具，圍術(shù)期重點強調(diào)術(shù)后如何識別下肢DVT、遵醫(yī)囑配合預防血栓形成措施的重要性；耐心、及時解答患者提出的疑問，糾正錯誤認知，積極預防、早期識別。(3)術(shù)后臥床時間。綜合考慮病情、術(shù)后身體狀況、術(shù)式后，制定有針對性的術(shù)后床上活動計劃，循序漸進，強度活動上下肢的同時不影響創(chuàng)口愈合。(4)疾病相關(guān)因素。入院后應用Caprini量表進行規(guī)范化血栓風險評估，告知患者及其家屬高血壓、高脂血癥與術(shù)后下肢DVT的關(guān)系，囑其嚴格遵醫(yī)囑服藥，對中、高、極高?；颊咛岣哳A警防范級別，密切觀察下肢皮溫、色澤、足背搏動，測小腿周徑、凝血功能。

總之，肝膽胰外科惡性腫瘤術(shù)后下肢DVT是一種常見并發(fā)癥，若診治不及時極有可能發(fā)生肺栓塞，對患者的生命安全造成威脅，不利于預后。對年齡≥60歲、術(shù)后臥床時間≥48 h、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、D-D指標值高的患者應加強警惕，采取系統(tǒng)、個性化的圍術(shù)期護理，預防下肢DVT的發(fā)生。