全方位密集運動訓(xùn)練對痙攣型雙癱腦性癱瘓兒童運動功能的影響

江雨擎，張麗華，康貝貝，范艷萍，欒天明，聶姣姣

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限綜合征，這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所導(dǎo)致的，腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為異常，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]。大多數(shù)腦癱兒童的軀干及骨盆控制能力受限，進一步導(dǎo)致了其粗大運動功能和平衡能力受限。當(dāng)傳統(tǒng)的核心力量訓(xùn)練，兒童和治療師的配合度不高，腦癱兒童很難達到治療師要求的動作，從而難以提高腦癱兒童控制軀干和骨盆的能力。全方位密集運動訓(xùn)練系統(tǒng)(intensive therapy program,ITP)主要適用于腦癱、運動發(fā)育遲緩、唐氏綜合征、肌張力異?；蚣×Σ蛔愕壬窠?jīng)肌肉及運動功能失調(diào)或障礙的患者。通過主動干預(yù)技術(shù)，在較早的時期使得神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激發(fā)，從而促進運動控制功能區(qū)被正確建立，恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)功能、軀干控制和支配能力，逐漸地解決由中樞控制異常導(dǎo)致不正常的力量支配和異常姿勢的產(chǎn)生。全方位密集運動訓(xùn)練為腦癱兒童的姿勢、平衡、運動功能和步態(tài)提供了一種更安全、更可控的訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2019年12月佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院或門診收治的痙攣型雙癱腦癱患兒30例，根據(jù)年齡及粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)水平分層，并且通過抽簽法在層中隨機分為對照組和觀察組各15例。觀察組中男10例，女5例；平均年齡(4.87±1.55)歲；GMFCS分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例。對照組中男11例，女4例；平均年齡(5.00±1.46)歲；GMFCS分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例。兩組患兒在年齡、性別和GMFCS分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～7歲；(3)GMFCS分級水平為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；(4)能聽懂簡單指令；(5)無癲癇及異常行為；(6)家長知情同意，且本研究內(nèi)容已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)意識不清；(2)伴有嚴(yán)重癲癇等并發(fā)癥；(3)兒童不能配合評估或堅持治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 選用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合全方位動態(tài)矯正衣，每次1 h，每周5次，治療3個月。

1.5.1.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練為主，包括：(1)動態(tài)橋式運動；(2)不穩(wěn)定平面上仰臥位訓(xùn)練；(3)不穩(wěn)定平面上俯臥位訓(xùn)練；(4)不穩(wěn)定平面上坐位訓(xùn)練；(5)不穩(wěn)定平面上立位訓(xùn)練；(6)不穩(wěn)定平面由Bobath球、平衡板、滾筒、彈跳床等提供。每次30 min，每周5次，連續(xù)治療3個月。

1.5.1.2 全方位動態(tài)矯正衣的穿戴 一方面身體的軀干位置進行穿戴，包括腹部、臀部以及軀干的兩側(cè)，這不僅可以促進了本體感覺輸入，而且對兒童骨盆的位置進行了調(diào)整，增加骨盆穩(wěn)定性，使骨盆處于中立位[2-3]。其中，腹部區(qū)域：從第十二肋骨到髂前上棘位置，用彈性繩交叉固定，可見兒童的彈性強度可以耐受且不影響正常胸部呼吸；臀部區(qū)域：按照臀大肌肌肉走行，予以彈性繩交叉固定；軀干兩側(cè)的區(qū)域：從第十二肋骨到后上棘彈力繩交叉固定，彈力同上[3]。另一方面根據(jù)兒童實際情況予以彈力繩抑制膝過伸或者抑制行走時蹲伏步態(tài)。在常規(guī)訓(xùn)練后，再繼續(xù)佩戴30 min，每周5次，連續(xù)治療3個月。

1.5.2 觀察組 應(yīng)用ITP，包含全方位動態(tài)矯正衣和全方位動態(tài)運動器材(universal exercise unit，UEU)兩部分，每次1 h，每周5次，治療3個月。

1.5.2.1 UEU的應(yīng)用 根據(jù)兒童需求，在以下治療方法中選擇3～4項進行訓(xùn)練。(1)兒童仰臥，雙臂在胸前交叉環(huán)抱，將硬性懸吊帶置于雙膝關(guān)節(jié)下方，囑兒童用力伸髖、伸膝、抬臀。(2)由4根彈力繩懸掛于網(wǎng)格上，在四個方向上提供保護，讓兒童立于平衡板上左右擺動，通過在彈力繩的幫助下找到重心并保持平衡。(3)兒童取俯臥位，懸吊帶置于腳踝處，囑兒童用上肢撐起身體，使其肩部、臀部和腳踝處于同一水平面上。(4)將踏板防止懸吊帶中，兒童一側(cè)足踩在踏板上，雙上肢握住懸吊繩，另一側(cè)下肢努力向上蹬，兩側(cè)下肢交替進行。(5)將多功能平行棒放置于硬性懸吊帶上，兒童站立位雙手分別握住平行棒兩端，治療師位于兒童前方，通過緩慢推拉平行棒幫助其完成重心轉(zhuǎn)移和軀干旋轉(zhuǎn)。(6)使用ITP的跟蹤軌道，對兒童進行行走和姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。每次30 min，每周5次，連續(xù)治療3個月。

1.5.2.2 全方位動態(tài)矯正衣的應(yīng)用 與上述相同。在全方位密集運動訓(xùn)練后，再繼續(xù)佩戴30 min，每周5次，連續(xù)治療3個月。

1.6 評估方法 兩組兒童在治療前后均進行3項評估。(1)采用Peabody運動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale，PDMS)姿勢測試對兒童的姿勢改善情況及其靜態(tài)穩(wěn)定性進行評估。PDMS量表姿勢項包含30個項目，評估兒童維持其身體控制在重心之內(nèi)的能力和保持平衡的能力[4]。(2)采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)對兒童坐位、立位下的動靜態(tài)平衡進行評估。BBS表包含14個動作項目，每一項目評分為0～4分，總分為56分，主要通過觀察多種功能活動來評價[5]。(3)粗大運動功能評定量表(gross motor function measure,GMFM-88)對粗大運動功能進行評定。包含88個項目，按照項目順序逐個進行，每個項目最多可以進行三次嘗試，從而避免測試過程中兒童的依從性和情緒對測試結(jié)果的影響[6]。

2 結(jié)果

兩組兒童治療前的各項(包括Peabody姿勢項評分、BBS評分和GMFM評分)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)配對樣本t檢驗，觀察組和對照組治療后三項評分均明顯高于治療前，且觀察組三項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童治療前后評定評分

3 討論

腦癱的特征是發(fā)育中的大腦出現(xiàn)非進展性異常，在發(fā)育的兒童中產(chǎn)生一連串的神經(jīng)、運動和姿勢缺陷。痙攣型腦癱主要是椎體系受到損傷，痙攣型雙癱最為多見，主要表現(xiàn)為全身性受累，且下肢比上肢嚴(yán)重，多數(shù)為上肢呈現(xiàn)出屈曲和下肢則呈現(xiàn)出伸展[7]。腦癱兒童的異常發(fā)育具有順從性，無法得到正確運動、姿勢、肌張力的感覺輸入，而持續(xù)體驗和感覺異常的姿勢和運動方式，從而造成異常的感覺神經(jīng)通路及神經(jīng)反應(yīng)；由于發(fā)育向異常的方向發(fā)育和深化從而固定下來，導(dǎo)致異常的姿勢和運動模式逐步顯著，從而癥狀逐漸加重[8]。大多數(shù)腦性癱瘓兒童存在運動創(chuàng)傷后遺癥，因為早期姿勢異常和原始反射殘存的原因，造成腦癱兒童肌肉和骨骼有病理變化，導(dǎo)致自己身體失去平衡控制能力，尤其是深層的核心肌群[9]。

在過去的20年里，已經(jīng)開發(fā)出許多治療兒童腦癱的新方法。其中一種新方法是1999年，波蘭的物理治療師夫婦Richard在美國將全方位動態(tài)運動器材推廣，并整合全方位動態(tài)矯正衣訓(xùn)練法，開發(fā)出全方位密集運動訓(xùn)練[10]。UEU借由彈性帶和腰帶等附件，提供水平、垂直，甚至全方位及動態(tài)的懸吊功能，來激發(fā)本體覺與提供前庭刺激、增進動作計劃能力、增強平衡及姿勢發(fā)展和控制能力，并提高雙側(cè)對稱整合及協(xié)調(diào)能力[11]。Olama等[12]研究表明，UEU可以作為改善痙攣型腦癱兒童立位平衡的有效方法。全方位動態(tài)矯正衣套裝本質(zhì)上是一個由特殊背心、短褲、膝蓋帽和鞋類等支撐元素組成的系統(tǒng)。每對支撐單元通過一組稱為蹦極的可調(diào)節(jié)彈性拉桿連接在一起[13]。負重衣起彈性外殼的作用，使患者在不限制運動幅度的情況下更難移動進行治療。Martins等[14]認為，這種被稱為“動態(tài)本體感覺矯正”的方法將減少病理協(xié)同作用，改善正常肌肉協(xié)同作用，并對反重力肌肉施加負荷，從而使傳入前庭本體感覺輸入正常化。腦癱兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入異常導(dǎo)致運動模式輸出異常。全方位密集運動訓(xùn)練方法的關(guān)鍵意義在于通過主動糾正患者的位置和運動，使傳入神經(jīng)沖動正?；图訌?，以達到對大腦運動中樞的直接影響，從而糾正其異常的姿勢和運動模式[15]。

本研究通過對30例痙攣型雙癱腦癱兒童進行臨床隨機對照研究，對觀察組采用ITP訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果表明，全方位密集運動訓(xùn)練比使用常規(guī)的核心訓(xùn)練更有效地改善腦癱兒童的粗大運動功能。Afzal等[16]研究表明UEU聯(lián)合常規(guī)物理療法對提高腦癱患兒的粗大運動功能有顯著效果。通過UEU消除重力以及定制的運動訓(xùn)練計劃，治療師可以隔離和有目的訓(xùn)練薄弱肌肉或肌群[17]。Liemohn等[18]使用繩索引導(dǎo)兒童運用特定的觸覺、本體感受和壓力信息來完成預(yù)期的任務(wù)，而不是依賴治療師的幫助。Afzal等[19]研究結(jié)果表明，UEU與社會技能訓(xùn)練、參加技能訓(xùn)練、自助技能訓(xùn)練和適應(yīng)性體育活動相結(jié)合，可以改變孤獨癥兒童的運動功能、自助功能和社會功能。而ITP的優(yōu)勢在于，(1)在運動訓(xùn)練期間，治療師的手可以根據(jù)患者的需要自由地提供足夠的支持。UEU激活軀體感覺和本體感覺系統(tǒng)，這些系統(tǒng)向大腦發(fā)出信號，幫助學(xué)習(xí)正確的運動模式[20]。(2)當(dāng)治療師試圖糾正頭部、頸部和上軀干時，四肢很容易出現(xiàn)異常模式。這就是全方位動態(tài)矯正衣可以幫助治療師的地方，它是一個糾正兒童姿勢的框架，這樣治療師就可以更專注于促進更正常的運動模式，而不強調(diào)糾正異常的運動模式。(3)穿著矯正衣的腦癱兒童其姿勢調(diào)整和步態(tài)運動能力可以得到改善。

綜上所述，應(yīng)用全方位密集運動對于改善年齡在3～7歲的痙攣型雙癱腦癱兒童粗大運動功能、平衡能力和姿勢控制既有顯著效果，并且ITP在外部給予兒童軀干穩(wěn)定支撐，治療師可以更好地控制兒童的姿勢，同時可以給以兒童心理上的安全感，孩子們能夠在安全、可控的環(huán)境中進行訓(xùn)練。