兒童左前分支型室速1例

楊利娟 吳岳平

患兒男，9歲，以“心悸2 d”為主訴入院，既往未服用任何藥物，無家族史，無外科手術(shù)史，體格檢查、X線、心臟彩超均未見明顯異常改變。查心電圖(圖1)提示窄QRS波心動(dòng)過速，可見房室分離，RR間期基本規(guī)則，心率176次/min，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR型，QRS波寬度104 ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上，RⅡ>RⅢ，電軸右偏(+106°)，臨床考慮“分支型室速”收入院。

入院后排除禁忌證后行心內(nèi)電生理檢查：利多卡因局部浸潤(rùn)，穿刺右股靜脈成功，置入6F鞘管，置入心室電極；穿刺右股動(dòng)脈成功，置入8F鞘管，送入鹽水消融導(dǎo)管。消融導(dǎo)管于無冠竇記錄到心房電位，體表心電圖QRS波頻率>房率，提示室房分離，考慮室速(圖2、圖3)。

圖4 三維靶點(diǎn)圖

圖2 房室分離，提示室速

圖3 心動(dòng)過速呈室房分離，提示室速

在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下建左室模式，心動(dòng)過速下，于左前分支近端可標(biāo)記到最早領(lǐng)先體表室早QRS波起始部26 ms(圖4)，診斷考慮“左前分支型室速”，在30 W功率、42℃上限、流量17 mL/min的條

件下進(jìn)行點(diǎn)狀放電消融，鞏固消融140 s，術(shù)前誘發(fā)條件左室起搏室速未再發(fā)作。觀察 30 min 均無室早、室速發(fā)生。后心電圖恢復(fù)為竇性心律(圖5)。

討論分支型室速主要發(fā)生在沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的年輕男性中，心電圖圖形特征為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block,RBBB)，或是不完全性RBBB伴電軸左偏或右偏。早在1979年，Zipes等[1]就報(bào)道了3例分支型室速的年輕病例，心電圖表現(xiàn)為相對(duì)狹窄的QRS波(120～140 ms)，呈完全性RBBB和電軸左偏。1981年，Belhassen等[2]證實(shí)了注射維拉帕米可顯著降低分支型室速的復(fù)發(fā)率，而迷走神經(jīng)動(dòng)作、腺苷和利多卡因在抑制束狀心動(dòng)過速方面無效。Zipes等[1]和Belhassen等[2]歸納總結(jié)了分支型室速的以下4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 室速時(shí)呈RBBB伴電軸左偏；② 室速可經(jīng)心房或心室刺激誘發(fā)；③ 發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者；④ 維拉帕米治療有效。一般來說，在癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或患者耐受性差的情況下推薦使用導(dǎo)管消融。

分支型室速分為，① 左后分支型室速(最常見)：RBBB型，電軸左偏(圖6)；② 左前分支型室速(少見)：RBBB型，電軸右偏(圖1)；③ 左室高位間隔室速(很少見)：QRS波窄，電軸正?；蛴移?。

左后分支型室速的心電圖表現(xiàn)如下：胸導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈RBBB形態(tài)，QRS波相對(duì)較窄，多≤140 ms，V1—V6導(dǎo)聯(lián)的S波逐漸加深，V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下，呈rS或QS型；電軸左偏(圖6)。

圖5 導(dǎo)管消融成功后轉(zhuǎn)竇性心律，部分T波改變

QRS波寬大畸形，呈RBBB型，QRS時(shí)間122 ms，心室率195次/min，RR間期基本勻齊。QRS電軸位于無人區(qū)(267°)，aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅡ

左前分支型室速的心電圖表現(xiàn)如下：胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS波較窄；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上且RⅡ>RⅢ；電軸右偏(圖1)。

左室高位間隔室速時(shí)，體表心電圖QRS波非常窄，同時(shí)電軸正常，臨床上容易同房室結(jié)折返性心動(dòng)過速混淆，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道。

關(guān)于分支型室速的產(chǎn)生機(jī)制，目前研究認(rèn)為其主要是由微折返激動(dòng)所致，其折返環(huán)是由浦肯野纖維和局部心肌所組成[3-4]，折返途徑可能含有鈣離子通道。維拉帕米是Ⅳ類抗心律失常藥，為鈣離子拮抗劑，通過減少心肌傳導(dǎo)細(xì)胞、心肌收縮細(xì)胞等的鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，從而阻斷折返[5]，對(duì)后除極電位參與的心律失常具有治療作用；對(duì)維拉帕米敏感的部分患者，其室速也可被腺苷所終止，這提示可能系環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)[6]。而當(dāng)患者對(duì)藥物治療無效或耐受性差時(shí)，推薦使用導(dǎo)管消融。

關(guān)于分支型室速的鑒別診斷，① 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯：分支型室速為特征性RBBB伴電軸左偏或右偏，或?yàn)闊o人區(qū)電軸，出現(xiàn)房室分離、室性融合波也支持分支型室速診斷。分支型室速表現(xiàn)為RBBB伴左前或左后分支傳導(dǎo)阻滯，而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯多為單一束支傳導(dǎo)阻滯，即伴RBBB或左束支傳導(dǎo)阻滯。② 房顫合并心室預(yù)激波：QRS波的起始波可見預(yù)激波，伴RR間期絕對(duì)不等可與分支型室速相鑒別。

由于分支型室速可以通過導(dǎo)管消融治愈，所以正確診斷具有重要的意義。 一般而言，如果包括迷走神經(jīng)動(dòng)作和腺苷給藥在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法無法糾正心律失常，并且12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯且電軸左偏或右偏，則應(yīng)考慮診斷分支型室速。 在急性情況下，一線藥物治療是維拉帕米10 mg，以生理鹽水稀釋后靜脈注射，有效率為80%～90%。導(dǎo)管消融是一種有效的治療方法，在癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或耐受性差時(shí)推薦使用[6]。