心電向量圖診斷完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的臨床價(jià)值

黃雯 龍佑玲 劉明 戴靜 盧僖

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(complete right bundle branch block,CRBBB)在臨床較常見，可見于心臟結(jié)構(gòu)正常的健康人，也可見于冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變等器質(zhì)性心臟病患者。當(dāng)CRBBB見于器質(zhì)性心臟病時(shí)，存在心血管事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但因無臨床癥狀，其臨床意義容易被忽視[1]。目前，右束支傳導(dǎo)功能異常對(duì)心功能的影響已逐漸引起重視。為進(jìn)一步探討右束支傳導(dǎo)阻滯在心血管疾病診斷和治療中的臨床意義，本文對(duì)134例CRBBB患者的心電圖、心電向量圖和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取昆明市中醫(yī)醫(yī)院2016年12月至2020年3月住院和門診患者中，心電向量圖和心電圖診斷均符合CRBBB的134例患者作為觀察對(duì)象，其中男69例、女65例，年齡16～92歲。所有患者均在同一次門診就診或住院時(shí)完成心電向量圖、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2 方法

心電向量圖檢查采用Frank導(dǎo)聯(lián)體系安放電極，檢查時(shí)囑患者安靜平臥，排除肌電干擾及交流電干擾。待基線平穩(wěn)后采集圖形不少于20 s。心電圖檢查采用Wilson導(dǎo)聯(lián)體系安放電極，采集方法同心電向量圖。心電向量圖及心電圖檢查設(shè)備采用河南華南醫(yī)電科技有限公司生產(chǎn)的GY-5000A型立體心電圖儀。

超聲心動(dòng)圖檢查采用LOGIQ E9型超聲診斷儀?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸。探頭位置清晰顯示心內(nèi)膜后，分別測(cè)量左心房前后徑、右心房中部橫徑、右心房長(zhǎng)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室舒張末期前后徑、室間隔厚度、升主動(dòng)脈內(nèi)徑。

心電向量分析指標(biāo)包括QRS環(huán)運(yùn)行方向、T環(huán)電壓、T環(huán)長(zhǎng)寬比、QRS環(huán)電壓與T環(huán)電壓比值(R/T)、T環(huán)運(yùn)行方向、QRS環(huán)時(shí)限、QRS環(huán)電壓。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) CRBBB的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：① QRS波時(shí)限≥0.12 s；

② 右胸導(dǎo)聯(lián)呈rSr′、rsR′、rSR′或M型QRS，其R′通常高于R(偶可呈寬而有切跡的R波)；③ Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬，S波寬于R波或S波>40 ms(成人標(biāo)準(zhǔn))；④ V1導(dǎo)聯(lián)呈有切跡的R波時(shí)，R波峰時(shí)間>0.05 s，而V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波峰時(shí)間正常。

CRBBB的心電圖向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：① QRS環(huán)向量運(yùn)行總時(shí)限延長(zhǎng)(≥120 ms)；② 橫面QRS環(huán)起始向量位于右前或左前，最大QRS環(huán)向量位于左前或左后，終末向量傳導(dǎo)延緩>40 ms、突向右前形成附加環(huán)；③ 繼發(fā)性ST向量和T環(huán)向量位于左后上或下。

1.3.2 心電向量指標(biāo)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn) ① R/T>4；② T環(huán)長(zhǎng)寬比<2.5；③ T環(huán)運(yùn)行方向與QRS環(huán)相反；④ T環(huán)電壓<0.25 mV[3]。

1.3.3 心臟結(jié)構(gòu)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn) ① 左心房增大，即左心房前后徑>38.7 mm；② 右心房中部橫徑>44.4 mm，右心房長(zhǎng)徑>53.6 mm；③ 室間隔增厚，即室間隔厚度>11.4 mm；④ 左心室肥大，即左心室舒張末期內(nèi)徑>54 mm；⑤ 右心室肥大，即右心室舒張末期前后徑>29.9 mm；⑥ 升主動(dòng)脈增寬，即升主動(dòng)脈內(nèi)徑>35 mm[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(上四分位數(shù)～下四分位數(shù))表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果將患者分為心臟結(jié)構(gòu)正常組(正常組)與心臟結(jié)構(gòu)異常組(異常組)。兩組年齡、性別、BMI等基線指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。按橫面QRS環(huán)運(yùn)行方向，右束支傳導(dǎo)阻滯大致分成3類：逆鐘向(CCW)運(yùn)行、“8”字形運(yùn)行和順鐘向(CW)運(yùn)行。見圖1—圖3。

表1 兩組心電向量指標(biāo)及相關(guān)臨床資料比較Tab.1 Comparison of vectorcardiogram indexes and clinical data between the two groups

續(xù)表1

圖1 橫面QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行的心電向量圖及心電圖

心臟結(jié)構(gòu)異常組的R/T異常率、T環(huán)長(zhǎng)寬比異常率、QRS環(huán)時(shí)限、QRS環(huán)電壓較正常組明顯增大(P<0.05)，而QRS環(huán)運(yùn)行方向、T環(huán)電壓兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

圖2 橫面QRS環(huán)呈“8”字形運(yùn)行的心電向量圖及心電圖

圖3 橫面QRS環(huán)呈順鐘向運(yùn)行的心電向量圖及心電圖

3 討論

CRBBB在臨床上較為常見，原因可能如下：① 右束支主干細(xì)長(zhǎng)且大部分在心內(nèi)膜下走行，易受到損傷[5]；② 右束支由單一血管供血，不應(yīng)期較長(zhǎng)[5]；③ 右束支傳導(dǎo)速度變慢，較左束支延遲>40 ms時(shí)即可出現(xiàn)CRBBB[6]；④ 右室圓錐部延緩除極的結(jié)果，并非右束支病變[7]。因此，并非所有的CRBBB均有臨床意義。心電圖對(duì)CRBBB的診斷主要依據(jù)QRS波群時(shí)限增寬，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，V5、V6呈qRs或R型，S波寬頓及繼發(fā)性ST-T改變等特點(diǎn)，而心電向量圖從心臟三維立體空間反映完整的心電活動(dòng)，能提供心電圖所不能提供的心臟信息[8]。本研究通過對(duì)134例CRBBB的心電向量圖進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，心臟結(jié)構(gòu)異常組的QRS環(huán)時(shí)限、QRS環(huán)電壓、R/T及T環(huán)長(zhǎng)寬比的異常率等指標(biāo)均較心臟結(jié)構(gòu)正常組明顯增高(P<0.05)。

QRS環(huán)代表心室的除極向量，CRBBB因心室除極時(shí)間延長(zhǎng)致QRS環(huán)運(yùn)行總時(shí)限延長(zhǎng)(≥120 ms)。比較兩組QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常組QRS環(huán)總時(shí)限明顯比正常組延長(zhǎng)(P<0.05)，提示合并心臟結(jié)構(gòu)異常者激動(dòng)在心室內(nèi)的傳導(dǎo)速度更加緩慢，導(dǎo)致QRS波時(shí)限增寬、QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間延長(zhǎng)。有研究認(rèn)為，CRBBB時(shí)QRS波時(shí)限>160 ms者，提示心肌有嚴(yán)重病變[9]，與本研究結(jié)果相符。

本研究的正常組與異常組的橫面QRS環(huán)運(yùn)行方向比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李春山[3]的報(bào)道不符，是否與樣本量有關(guān)有待進(jìn)一步研究。

對(duì)QRS環(huán)電壓的對(duì)比分析顯示，心臟結(jié)構(gòu)正常組明顯低于心臟結(jié)構(gòu)異常組[1.11(0.87～1.38)mVvs.1.32(1.14～1.59)mV，P<0.05]，考慮心臟肥厚與擴(kuò)大可能引起心臟除極向量增大，提示QRS環(huán)電壓增高與心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。

T環(huán)為心室的復(fù)極向量，在心電圖上主要通過觀察T波的電壓和方向來判斷T波異常，觀察指標(biāo)較局限。而心電向量圖對(duì)T環(huán)異常的診斷較心電圖有更多的觀察指標(biāo)，也更加敏感。心電圖上T波無改變時(shí)心電向量圖的T環(huán)已發(fā)生變化，因此，通過心電向量圖觀察T環(huán)，對(duì)心肌缺血病變的早期診斷具有重要的臨床意義[10]。兩組的T環(huán)指標(biāo)對(duì)比顯示，心臟結(jié)構(gòu)異常組的R/T異常率、T環(huán)長(zhǎng)寬比異常率均顯著高于正常組(P<0.05)。因此T環(huán)的電壓降低(R/T)和形態(tài)異常(長(zhǎng)寬比)可作為判斷CRBBB是否合并器質(zhì)性心臟病的指標(biāo)。

心電向量圖采用Frank校正導(dǎo)聯(lián)體系，可描記三維心電向量環(huán)，顯示心電活動(dòng)的相位特性，更能準(zhǔn)確反映心臟電活動(dòng)，從而更好地解釋心電圖產(chǎn)生的原理和心電現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制[8]。在CRBBB的診斷中，可結(jié)合心電向量分析指標(biāo)進(jìn)一步判斷其臨床意義，為臨床診斷和治療提供更多依據(jù)。

本研究中部分指標(biāo)的對(duì)比分析結(jié)果與其他研究結(jié)果不符，可能與本研究屬于單中心小樣本回顧性分析有關(guān)。今后還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本前瞻性研究。