急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的相關(guān)因素分析

姚慧強(qiáng) 張先林

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心血管疾病中的急危重癥，其高病死率嚴(yán)重威脅人類的生命安全。盡管現(xiàn)在再灌注技術(shù)的即時(shí)運(yùn)用能夠挽救大部分患者的生命，但仍有部分AMI患者發(fā)生心力衰竭(心衰)，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。研究顯示，心衰是AMI后最常見的并發(fā)癥[1-2]。早期發(fā)生心衰的臨床跡象不甚明顯，因此找到能夠早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死后心衰的預(yù)測(cè)指標(biāo)尤為重要。AMI患者出現(xiàn)早期心衰是細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活及心肌病理性重組的共同結(jié)果[3-5]。為實(shí)現(xiàn)臨床早期干預(yù),盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)AMI后早期心衰的高危患者，探尋AMI患者住院期間出現(xiàn)早期心衰的預(yù)測(cè)因素，本文針對(duì)120例AMI患者展開回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月至2019年3月收治的共204例AMI患者作為研究對(duì)象，所有入組患者入院后都行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。依據(jù)AMI后心衰Killip心功能分級(jí)將患者分為心衰組(68例)和非心衰組(136例)。心衰組中，男48例、女20例，平均(66.40±14.08)歲；非心衰組中，男89例、女47例，平均(62.21±15.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全球第3次心肌梗死的通用定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：非AMI導(dǎo)致的急性心衰；患者曾有心肌梗死后心衰史；具有其他各種病因?qū)е碌男乃ナ?；存在肺功能不全，以及肝腎功能不全的疾病。

1.2 方法

分析患者的基線臨床資料；統(tǒng)計(jì)患者生化常規(guī)、腦鈉肽、白蛋白、血脂及血常規(guī)；統(tǒng)計(jì)、分析患者的心功能Killip分級(jí)。患者住院期間行心臟超聲檢查，評(píng)估患者心臟射血分?jǐn)?shù)等狀況。

全部患者入院后均行冠脈造影檢查。根據(jù)冠脈造影結(jié)果記錄冠脈病變血管數(shù)及冠脈血流情況(TIMI分級(jí))。采用目測(cè)直徑法判斷冠脈病變程度，依據(jù)狹窄部位具體直徑，計(jì)算遠(yuǎn)心端、近心端處正常血管直徑減小的基本百分率，共分為6級(jí)。依據(jù)冠脈堵塞支數(shù)將其分為3支、2支、1支冠脈病變。冠脈血流TIMI分級(jí)如下，0級(jí)：阻塞處及遠(yuǎn)端無(wú)明顯造影劑充盈；1級(jí)：血液灌注少，小部分造影劑能通過(guò)閉塞部位，閉塞遠(yuǎn)處無(wú)明顯灌注現(xiàn)象；2級(jí)：狹窄處出現(xiàn)部分灌注，使用造影劑能到達(dá)遠(yuǎn)處血管，充盈速度顯著減緩；3級(jí)：灌注較為充分，遠(yuǎn)處血管充盈完全、快速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、冠脈血流TIMI分級(jí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單因素分析顯示兩組患者的年齡、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、腦鈉肽(BNP)、冠脈病變支數(shù)、梗死相關(guān)血管分布間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between two groups

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析

具體分析單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各項(xiàng)指標(biāo)并行Logistic回歸分析，年齡、梗死相關(guān)血管、NLR、BNP是患者心肌梗死后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素(OR均>1，呈正相關(guān))，而白蛋白是患者心肌梗死后發(fā)生心衰的重要保護(hù)因素(OR<1，呈負(fù)相關(guān))。見表2。

2.3 預(yù)測(cè)特異性及敏感性

分析表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的定量資料，計(jì)算其預(yù)測(cè)心肌梗死后心衰的特異性及敏感性。見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multiple-factor Logistic regression analysis

表3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)心肌梗死后心衰的特異性及敏感性Tab.3 Specificity and sensitivity of related indicators in prediction of heart failure after myocardial infarction

3 討論

本研究共統(tǒng)計(jì)了204例AMI患者，女性患者與男性患者AMI后發(fā)生心衰的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Cenko等[6]的研究結(jié)果不一致，可能的原因在于本研究納入女性患者的年齡大于男性患者，排除混雜因素后，AMI后心衰的發(fā)生率在性別上無(wú)明顯差異；加之在前者的研究中，女性心肌梗死患者更多合并糖尿病等其他疾病，因此造成女性患者較男性患者更容易發(fā)生早期心衰。而年齡是心肌梗死后發(fā)生心衰的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究都顯示高齡AMI患者更容易發(fā)生急性心衰[7-8]?？赡艿脑蛟谟冢夏昊颊咭蚍磻?yīng)差、癥狀不典型，耽誤其即時(shí)就診；加之老年患者往往存在較多并發(fā)癥，且有器官退行性變；冠脈造影提示老年患者往往呈多支、彌漫性病變，心肌梗死面積大，這些因素綜合在一起共同導(dǎo)致老年患者AMI后更容易發(fā)生心衰。本研究結(jié)果提示68例患者出現(xiàn)心衰，心衰發(fā)生率高達(dá)33.3%，與Giustino等[9]和Xu等[10]報(bào)道的AMI行PCI后約39.8%的患者發(fā)生心衰的結(jié)果接近，但高于Korjian等[11]的報(bào)道。后者的研究中約有30.4%的患者發(fā)生心衰，導(dǎo)致發(fā)生率差異較大的原因考慮為該研究中納入目標(biāo)人群為急性冠脈綜合征患者，不僅包括AMI患者，還包括不穩(wěn)定型心絞痛患者，而不穩(wěn)定型心絞痛患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率遠(yuǎn)低于AMI患者，故本研究中AMI后心衰發(fā)生率較之偏高。

經(jīng)單因素分析后的多因素Logistic回歸分析，排除混雜因素，篩選出NLR、年齡、BNP、前降支病變是導(dǎo)致AMI患者發(fā)生急性心衰的主要危險(xiǎn)因素；而白蛋白為保護(hù)性因素，結(jié)果與張文靜[12]的研究結(jié)果一致。在沒(méi)有心血管疾病的患者中，已證明較低的白蛋白可以預(yù)測(cè)心衰的發(fā)生。心衰患者一旦出現(xiàn)白蛋白降低，往往提示預(yù)后更差。然而，目前大多數(shù)關(guān)于白蛋白在心衰中預(yù)后評(píng)估作用的研究并沒(méi)有和心肌梗死后心衰相關(guān)聯(lián)；更多的研究著眼于觀察白蛋白在慢性心衰患者中的作用，而很少去關(guān)注白蛋白在AMI后心衰發(fā)生中起到的作用[13]。白蛋白在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)水平的早期變化方面比較敏感，可以用來(lái)預(yù)測(cè)心衰，可能是因?yàn)樾乃サ膼夯瘬p害了肝功能，進(jìn)而導(dǎo)致白蛋白降低。

本研究顯示，罪犯血管為前降支病變時(shí)，患者發(fā)生心肌梗死后心衰的可能性更大，原因在于心臟收縮功能主要依靠左室前壁的收縮及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而這一區(qū)域的血液由前降支提供，因此當(dāng)前降支發(fā)生病變后，左室前壁心肌細(xì)胞大面積壞死，出現(xiàn)左室收縮不協(xié)調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)更大。BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿的生物學(xué)作用，與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活相對(duì)抗，激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。BNP能夠延緩患者病變心肌細(xì)胞的重構(gòu)，延緩心肌梗死后心室的重塑[3,14]。多項(xiàng)炎癥因子表達(dá)于AMI后患者的血液中，進(jìn)而加快血栓形成、斑塊破裂。炎癥反應(yīng)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展過(guò)程中起了舉足輕重的作用，也同樣參與了心衰的心肌纖維化、心室重構(gòu)等環(huán)節(jié)，因此炎癥反應(yīng)貫穿了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及心衰兩種病理生理過(guò)程。NLR反映了中性粒細(xì)胞與炎性調(diào)節(jié)因子淋巴細(xì)胞之間的平衡，NLR的數(shù)值越大，表明這種平衡狀態(tài)越失衡，炎癥反應(yīng)越激烈，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化以及心室纖維化的程度也越嚴(yán)重。AMI患者NLR水平升高能反映缺血性心肌損傷和心肌壞死的程度，因此，可作為AMI后心衰患者的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。綜上所述，患者體內(nèi)BNP含量較高，NLR、年齡較大，以及前降支病變等因素均可提示AMI患者更容易出現(xiàn)早期心衰。