基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)在原發(fā)性肝癌晚期患者中的應(yīng)用效果

沙小琴，楊文英，李星，周建梅

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1肝病科，2耳鼻喉科，3神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊830000

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。在中國，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率逐年升高，病死率居惡性腫瘤的第2位[1]。該病發(fā)病隱匿，多數(shù)患者確診時已進展至中晚期，不僅承受生理痛苦，還負擔(dān)著巨大的精神壓力，因而對于此期患者心理疏導(dǎo)和減輕精神壓力尤為重要[2]。臨終關(guān)懷是興起于近30年的邊緣學(xué)科，專注于延緩疾病進展和減輕患者逝世前痛苦的非治愈方式的醫(yī)療護理[3]。隨著臨終關(guān)懷理論的發(fā)展，其與多種護理理論的結(jié)合應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。近幾年來，有研究者提出將循證護理融入肝癌晚期患者臨終關(guān)懷模式中，即在臨床實踐中將新穎的護理科研結(jié)論與患者自身需求結(jié)合，考慮所處的臨床環(huán)境，根據(jù)過往個人經(jīng)驗，提出高質(zhì)量的護理策略，提高肝癌晚期患者的生活質(zhì)量[4]。為進一步探討基于循證理念的臨終關(guān)懷模式在原發(fā)性肝癌晚期患者中的應(yīng)用效果，本研究對138例原發(fā)性肝癌晚期患者的護理干預(yù)效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2018年1月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的138例原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝臟影像學(xué)檢查及血清甲胎蛋白檢測確診為原發(fā)性肝癌；②參照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期；③神志清楚，依從性良好，有填寫評分問卷的行為能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤；②疼痛程度為輕度，可自動緩解；③有心腦血管疾??；④有嚴重的并發(fā)癥如消化道大出血、肺梗死、腫瘤破裂出血等；⑤有精神疾病史；⑥有酒精、藥物、煙草依賴史。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將納入的138例原發(fā)性肝癌晚期患者分為對照組69例和觀察組69例。對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者接受常規(guī)護理干預(yù)聯(lián)合基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)。對照組69例患者中，男39例，女30例；年齡為39～71歲，平均年齡為（57.13±3.71）歲；臨床分期：Ⅲb期26例，Ⅳ期43例；病程為20～24個月，平均病程為（22.56±0.71）個月；病灶82例；病灶直徑為2.1～6.5 cm，平均病灶直徑為（4.31±1.62）cm；病理類型：肝細胞癌52例，膽管細胞癌11例，混合型肝細胞-膽管細胞癌6例；有化療史65例，有手術(shù)史42例。觀察組69例患者中，男37例，女32例；年齡為38～72歲，平均年齡為（57.31±3.62）歲；臨床分期：Ⅲb期28例，Ⅳ期41例；病程為20～25個月，平均病程為（23.09±0.82）個月；病灶84例；病灶直徑為2.0～6.6 cm，平均病灶直徑為（4.42±1.42）cm；病理類型：肝細胞癌51例，膽管細胞癌13例，混合型肝細胞-膽管細胞癌5例；有化療史62例，有手術(shù)史46例。兩組患者的上述基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

所有患者均接受常規(guī)的晚期肝癌放化療，從治療開始，共護理干預(yù)3個月。對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)：①責(zé)任護士需在家屬的配合下進行基礎(chǔ)護理，包括洗浴、排泄及作息指導(dǎo)等。保持病房適當(dāng)通風(fēng)、安靜、溫濕度適宜，保障睡眠質(zhì)量。②根據(jù)晚期肝癌患者的心理特點進行心理疏導(dǎo)?？膳c家屬商議，實現(xiàn)患者的心愿。③根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO腫瘤三階梯鎮(zhèn)痛法[6]，依據(jù)醫(yī)囑給予適宜劑量的嗎啡止痛，減輕患者的生理疼痛。④指導(dǎo)家屬給予患者易消化且富含蛋白、維生素和熱量的食物，不能進食的患者行靜脈輸液補充治療。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)。成立基于循證理念的臨終關(guān)懷護理小組，由1名護士長擔(dān)任組長、6名接受過專業(yè)培訓(xùn)并取得護師職稱的責(zé)任護士為成員，將新型護理科研理論與臨終關(guān)懷模式相結(jié)合，制定系統(tǒng)化、實際操作性強的臨終關(guān)懷模式；總結(jié)主要的護理問題，考慮疼痛、營養(yǎng)不良、焦慮抑郁及腹腔積液等因素，制訂相應(yīng)的干預(yù)方案：①疼痛護理，通過觀察患者的表情、呼吸頻率、肌肉緊張度及是否出汗等間接指標(biāo)以及患者的主觀感受，準(zhǔn)確記錄患者的疼痛程度，遵循WHO腫瘤三階梯鎮(zhèn)痛原則，評估患者的疼痛程度，向醫(yī)師報告后遵醫(yī)囑用藥干預(yù)；以患者的教育背景、家庭成員等為切入點，深入溝通，使患者感受到關(guān)愛；指導(dǎo)患者運用深呼吸、音樂療法等緩解不良情緒。②營養(yǎng)干預(yù)，限制水和蛋白質(zhì)的攝入，根據(jù)營養(yǎng)科醫(yī)師意見，為患者制訂有針對性的膳食，并定期評估患者的營養(yǎng)健康狀況。③心理護理，醫(yī)護人員將患者自身的性格特點與不同的腫瘤患者心理分期相結(jié)合，疏導(dǎo)溝通，以緩解其焦慮抑郁情緒及對死亡的恐懼；在告知患者病情時，選擇適宜的環(huán)境與時機，使患者有充分的心理準(zhǔn)備與時間去實現(xiàn)心愿；主動詢問關(guān)心患者，在給予患者心理支持的同時也應(yīng)給予其家屬一定的安慰，及時提醒家屬做好充分的思想準(zhǔn)備，幫助其認識到患者的死亡是必須面對的現(xiàn)實，降低家屬的愧疚感，每周定期對患者進行心理狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整心理干預(yù)方式。④腹腔積液護理，定時記錄患者的體重、腹圍、尿量，腹腔積液較多的患者日引流量為2000～3000 ml，防止因過度引流腹腔積液引起腹壓驟降，導(dǎo)致休克。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于干預(yù)前和干預(yù)3個月后采集兩組患者晨起空腹外周血5 ml，檢測總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平。比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個月后的疼痛程度、營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（總蛋白、清蛋白和血紅蛋白）水平、精神狀態(tài)和生活質(zhì)量，以及干預(yù)3個月后患者對護理的滿意度。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估兩組患者的疼痛程度，總分為0～10分。0分為無疼痛，1～3分為可以忍受的疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評估兩組患者的焦慮、抑郁程度，總分均為0～100分。SAS評分：＜50分為無焦慮，50～70分為輕度焦慮，71～85分為中度焦慮，＞85分為重度焦慮；SDS評分：＜50為無抑郁，50～60分為輕度抑郁，61～70分為中度抑郁，＞70分為重度抑郁。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，共有生理、心理、情感和社會關(guān)系4個維度，每個維度總分均為0～100分，得分越高，提示患者的生活質(zhì)量越好。護理滿意度分為滿意、較滿意和不滿意，總滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.837，P＜0.01）；干預(yù)3個月后，兩組患者的VAS評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.069、5.120，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后VAS評分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后VAS評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組同時間點比較，P＜0.01

對照組（n=69）9.31±0.52 8.30±0.43a觀察組（n=69）9.43±0.13 6.12±0.52a b時間干預(yù)前干預(yù)3個月后

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.953、11.542、5.668，P＜0.01）；干預(yù)3個月后，對照組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 SAS、SDS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.976、21.153，P＜0.01）；干預(yù)3個月后，觀察組和對照組患者SAS、SDS評分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組同時間點比較，P＜0.01

指標(biāo)總蛋白（g/L）清蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）時間干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后對照組（n=69）64.17±7.17 60.89±7.98a 35.98±4.36 33.21±3.56a 115.21±8.70 112.78±9.70a觀察組（n=69）64.56±6.45 68.97±5.43a b 36.26±3.98 39.76±3.09a b 115.91±7.65 120.89±6.87a b

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后SAS、SDS評分的比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后SAS、SDS評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組同時間點比較，P＜0.01

指標(biāo)SAS SDS時間干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后對照組（n=69）55.21±1.70 53.22±1.46a 56.91±2.83 54.98±2.13a觀察組（n=69）55.14±1.67 48.91±1.70a b 56.79±2.95 48.15±1.63a b

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組患者的生理維度、心理維度、情感維度、社會關(guān)系維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.535、14.193、16.389、1.812，P＜0.01）；干預(yù)3個月后，觀察組和對照組患者的生理維度、心理維度、情感維度、社會關(guān)系維度評分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3個月后生活質(zhì)量評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組同時間點比較，P＜0.01

維度生理心理情感社會關(guān)系時間干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后對照組（n=69）62.17±12.17 79.89±7.98a 65.98±12.36 81.21±8.56a 55.21±11.70 75.78±9.78a 56.91±13.83 78.09±7.12a觀察組（n=69）61.56±14.45 90.97±5.43a b 66.26±12.98 96.76±3.09a b 52.91±12.65 95.89±2.87a b 58.15±11.63 96.12±2.54a b

2.5 護理滿意度的比較

干預(yù)3個月后，觀察組患者對護理滿意55例，較滿意13例，不滿意1例；對照組患者對護理滿意的42例，較滿意18例，不滿意9例。觀察組患者的總滿意度為98.55%（68/69），明顯高于對照組的86.96%（60/69），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.900，P＜0.01）。

3 討論

近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展以及環(huán)境及生活方式的改變，腫瘤的發(fā)病率逐年升高，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和病死率均較高。早期原發(fā)性肝癌患者無明顯的發(fā)病特征，同時部分患者無定期體檢的習(xí)慣，導(dǎo)致很多原發(fā)性肝癌患者確診時已處于中晚期，錯失了治療的最佳時機[10]。晚期肝癌患者的治療主要以放療和化療為主，腫瘤細胞轉(zhuǎn)移所引起的疼痛以及患者對死亡的恐懼，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。60%的晚期腫瘤患者有不同程度疼痛[11]。生活質(zhì)量是腫瘤患者治療效果評價的重要指標(biāo)之一。臨終關(guān)懷護理旨在為即將面對死亡的患者提供積極正面的心理支撐，給予多方面、立體、連續(xù)的人文關(guān)懷，從而使患者在生命剩余的時間里有尊嚴的度過，被廣泛應(yīng)用于晚期腫瘤患者的護理。循證理念與臨終關(guān)懷的結(jié)合護理干預(yù)，強調(diào)尋找最佳的證據(jù)以及注重患者自身意愿，使護理措施科學(xué)性、針對性更強，因此注重對晚期肝癌患者實施基于循證理念的臨終關(guān)懷護理，對減輕患者的精神負擔(dān)及提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義[12]。

疼痛是原發(fā)性晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)之一，常與鈉離子通道活性增加以及感覺神經(jīng)元興奮有關(guān)。晚期腫瘤不斷增長，壓迫周圍組織神經(jīng)，易引起機械損傷及缺血，同時細胞因子、生長因子不斷從腫瘤細胞中釋放，破壞局部組織和神經(jīng)，引起神經(jīng)病理性疼痛。本研究中，根據(jù)患者疼痛評分，結(jié)合腫瘤三階梯鎮(zhèn)痛原則，給予患者針對性鎮(zhèn)痛措施，結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01）。循證護理強調(diào)根據(jù)患者的實際情況，尋找最佳證據(jù)，護士將患者客觀生理表現(xiàn)與主觀感受相結(jié)合，正確評估患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予藥物、運動及音樂療法等，多方面、針對性止痛，定期對患者疼痛進行評估，便于調(diào)整疼痛護理措施，因此，基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)可減輕晚期肝癌患者的疼痛。除生理病理因素對疼痛產(chǎn)生影響外，不良的心理情緒也會增加患者對疼痛的主觀感受，焦慮抑郁等不良情緒的緩解，有助于減輕患者的心理壓力，一定程度上可降低痛感[13]。

患者的焦慮、抑郁情緒及對死亡的恐懼，是原發(fā)性肝癌晚期不可忽視的問題。本研究中，干預(yù)3個月后，觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）?；谘C理念的臨終關(guān)懷模式強調(diào)在患者生命的最后階段提供優(yōu)質(zhì)的身心護理，除基本生活護理外，更加注重對患者的精神護理，緩解患者的不良情緒，減輕患者對死亡的恐懼；仔細觀察、傾聽患者的各類需求，耐心與患者溝通，使患者有充分的心理準(zhǔn)備去實現(xiàn)心愿，因此基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)可有效緩解患者的不良情緒。

有研究顯示，患者的不良情緒及疾病帶來的疼痛，已成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素[14]。本研究中，干預(yù)3個月后，觀察組患者的生理維度、心理維度、情感維度、社會關(guān)系維度評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。這與基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)的優(yōu)質(zhì)護理密不可分，基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)，堅持以人為中心，通過整體化、合理化、個性化的護理措施，降低患者的疼痛，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，顯著提高患者的生活質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組患者的總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對照組（P＜0.01）。這是因為原發(fā)性肝癌的放療、化療等治療方法會使患者產(chǎn)生惡心、消化不良等不良反應(yīng)，使患者營養(yǎng)不良情況加重，影響疾病預(yù)后，因此提高患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平尤為重要[15]?；谘C理念的臨終關(guān)懷干預(yù)是根據(jù)原發(fā)性肝癌的飲食特點，考慮患者的飲食習(xí)慣，制訂有效的、針對性的飲食計劃。此外，干預(yù)3個月后，觀察組患者的總滿意度為98.55%，明顯高于對照組的86.96%（P＜0.01），也說明基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)更適合原發(fā)性肝癌晚期患者的護理工作。

綜上所述，將基于循證理念的臨終關(guān)懷干預(yù)用于原發(fā)性肝癌晚期患者中，可有效提高鎮(zhèn)痛效果，緩解抑郁、焦慮等不良情緒，改善患者的不良營養(yǎng)狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。