腦卒中患者血培養(yǎng)臨床分離菌的分布及耐藥性分析

賴韶欽 ，李曉君 ，譚俊青 ，王康椿 ，潘慧娟

（1.廣州市越秀區(qū)登峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510095；2.廣東省第二中醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510095）

據(jù)統(tǒng)計，2015 年全世界共有630 萬人因腦卒中疾病死亡，有300 萬人死于缺血性中風(fēng)，330 萬人死于出血性中風(fēng)腦卒中死亡占全球死亡人數(shù)的11.8%[1]；在我國，腦卒中是是中國居民第一位死因，每年新發(fā)腦血管病患者約270 萬，每年因腦卒中死亡病例約180 萬[2，3]；血流感染全身性的嚴重感染，是腦卒中最常見的感染類型[4]，也是影響腦卒中病人預(yù)后的重要因素，但目前國內(nèi)外鮮見對腦卒中血培養(yǎng)數(shù)據(jù)的相關(guān)報道，為及時分析腦卒中恢復(fù)期患者血流感染的特點，給臨床用藥提供參考，本研究收集2014-2016 年廣東省第二中醫(yī)院腦卒中血培養(yǎng)陽性標本的資料，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集 2014 年 1 月-2016 年 12 月因腦卒中入院患者的血培養(yǎng)陽性性分離的285 株非重復(fù)菌株;入選患者經(jīng)過臨床表現(xiàn)、頭顱CT 或MRI等確診為腦卒中。 按照臨床腦卒中的分類，分為缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，其中缺血性腦卒中組199 例，出血性腦卒中組86 例。

1.2 檢測方法 血培養(yǎng)標本的培養(yǎng)使用BD9120 和BACTEC FX 血培養(yǎng)儀進行； 陽性標本的分離嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。 陽性標本經(jīng)轉(zhuǎn)種后，使用VITEK2-Compact 進行細菌鑒定及藥敏試驗; 真菌采用念珠菌顯色平板及ATB FUNGUS3 真菌鑒定卡進行鑒定， 藥敏試驗采用API 20 C AUX 微量稀釋法進行真菌MIC 的測定。BD9120及BACTEC FX 血培養(yǎng)購于美國BD 公司，VITEK2細菌鑒定及藥敏儀、真菌鑒定及藥敏試劑均購于法國梅里埃公司; 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC259 22、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213，購于廣州華鑫科技有限公司。

1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用t 檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌耐藥率 見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥率 見表3。

3 討論

據(jù)CHINET 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[5]，革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌，本研究中出血性腦卒中組分離的革蘭陽性菌比例為51.2%(44/86 例)，缺血性腦卒中組革蘭陽性菌的比例為47.2%，與國內(nèi)報道的情況基本一致[5-8]。 兩組不同類型腦卒中血培養(yǎng)分離的菌株結(jié)構(gòu)比大致相同，兩組分離菌中，革蘭陽性分離前三位依次是凝固酶陰性葡萄球菌、 葡萄球菌、腸球菌屬，革蘭陰性菌中分離前4 位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，分離的主要菌株與CHINET 等國內(nèi)報道情況的一致[5-8]。 兩組分離的常見菌中構(gòu)成比相差較大的為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及白念珠菌，鮑曼不動桿菌及白念珠菌的缺血性腦卒中組比例高于出血性腦卒中組，而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌則反之。 造成兩組菌株分布差異的原因可能為不同類型的腦卒中康復(fù)情況及治療都有很大的差異。 與國內(nèi)報道相近[5-8]，本研究兩組分離比例最高的都是凝固酶陰性葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)陽性常見的污染菌，最近有研究分析指出[9，10]，現(xiàn)在臨床上在采血前進行皮膚消毒時多采用聚維酮碘，而聚維酮碘抗菌作用需要至少等待3 分鐘才會獲得良好的抗菌作用，因此，污染率可能是由于不愿意遵守等待期而造成，并建議使用酒精氯己定進行皮膚制備比使用聚維酮碘水溶液皮膚制劑更有效地減少血液培養(yǎng)物的污染;對于已經(jīng)分離出的凝固酶陰性葡萄球菌可以結(jié)合降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等指標進行分析，運用得到診斷正確率可以達到90%以上[11]。

表1 兩組腦卒中患者血培養(yǎng)分離菌分布及構(gòu)成比（%）

本研究中兩組凝固酶陰性葡萄球菌統(tǒng)計藥敏結(jié)果顯示，分離菌株對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率都為100%；缺血性腦卒中組的MR-CNS 菌株的檢出率為82.8%（48/58 例）高于出血性腦卒中組的79.2%（19/24 例），兩組分離菌株MRCNS 菌株的檢出率與徐騰飛等[6-8]人報道相近，高于 CHINET 統(tǒng)計結(jié)果[5]。 與 MRCNS 檢出率缺血性腦卒中組高于出血性腦卒中組情況不同的是，測試抗菌藥中只有缺血性腦卒中組的四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率高于出血性腦卒中組，左氧氟沙星、慶大霉素等7 種藥物的敏感率高于出血性腦卒中組，藥物敏感率的差異可能由于不同臨床科室使用藥物習(xí)慣不同造成。 本研究中缺血性腦卒中組MRSA 的檢出率為88.9%(16/18 例)，顯著高于出血性腦卒中組62.5%(10/16 例)的檢出率；兩組分離菌MRSA 的檢出率顯著高于國內(nèi)文獻報道的27.1%到50.8%之間的檢出率[5-8]， 造成此次分離菌MRSA的檢出率增高的原因可能是多方面，腦卒中患者本身具有年齡大、住院治療時間長、長期應(yīng)用抗生素治療而易產(chǎn)生細菌耐藥的特點以及臨床醫(yī)師對抗生素的過度使用可能是造成檢出率增高的重要原因；另一方面，對于MRSA 檢出率的增高，加強對金黃色葡萄球菌的分子學(xué)流行特征的持續(xù)監(jiān)督[12]以及及時對分離出MRSA 的患者加強醫(yī)院感染控制管理對MRSA 控制和預(yù)防有積極的作用。

表2 腦卒中患者主要革蘭陽性菌耐藥率(%)

表3 腦卒中患者主要革蘭陰性菌耐藥率（%）

本研究中，缺血性腦卒中組分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率分別為40.5%（15/37例）、33.3%（6/18 例）；出血性腦卒中組分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率分別為41.7%（5/12 例）、54.5%（6/11 例）；兩組中，出血性腦卒中組分離的肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率高于CHINET 等國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)[5，7-8，13]，可能因統(tǒng)計樣本數(shù)較少，缺少代表性；而其他的分離菌ESBL 檢出率與國內(nèi)報導(dǎo)情況大體一致。對于ESBL 菌株引起的血流感染，碳青霉素類藥物是治療的首選；碳青霉素類藥物對缺血性腦卒中組分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和出血性腦卒中組分離的大腸埃希菌的敏感率為100%；出血性腦卒中組分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉素類藥物的敏感率為90.1%，敏感率低于其他組，雖然此次分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉素類藥物的敏感率較高，但近年來，肺炎克雷伯菌對碳青霉素類藥物耐藥率持續(xù)增加，據(jù)趙鶴進等人統(tǒng)計報道[14]，在耐碳青霉烯類類腸桿菌菌中，耐碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）列居第一。CRKP 主要通過產(chǎn)碳青霉烯酶的形式呈現(xiàn)出克隆傳播趨勢[15]，此次分離菌的出血性腦卒中組肺炎克雷伯菌對碳青霉素類藥物耐藥的相對其他高的獨立情況也應(yīng)引起重視。2017CHINET 細菌監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[16]，鮑曼不動桿菌多重耐藥情況嚴重，部分單位分離的不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率高達90.7%，而國內(nèi)統(tǒng)計[5-8]也顯示血培養(yǎng)分離的鮑曼不動桿菌對多種藥物的耐藥在70%以上，對亞胺培南的耐藥率＞66.5%;本研究缺氧性腦卒中組分離的鮑曼不動桿菌對測試藥物耐藥率高，慶大霉素、頭孢曲松等藥物的耐藥率也超過70%，亞胺培南耐藥率為78.6%，耐藥率跟報道相仿[5-8]。 兩組分離的銅綠假單胞菌對測試藥物敏感率高，缺氧性腦卒中組分離的銅綠假單胞菌對測試藥物的敏感率在70%以上。 值得注意的是，兩組分離的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥菌株最多，可能與碳青霉烯類藥物臨床過度使用有關(guān)。

綜上所述，本研究統(tǒng)計了腦卒中不同類型血培養(yǎng)分離菌及耐藥性，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供了依據(jù)。