正念療法對乳腺癌術后患者生活質量及負性情緒影響的meta分析

張亞娟 錢超 陸海燕 孟茜靈 敖莉 沈鶯 馬麗莉

[摘要] 目的 評價正念療法對乳腺癌術后患者生活質量及負性情緒影響的效果。 方法 根據(jù)檢索策略在Cochrane、PubMed、中國生物醫(yī)學、知網(wǎng)、維普、萬方6個數(shù)據(jù)庫中檢索有關正念療法對乳腺癌術后患者生活質量及負性情緒影響的隨機對照試驗（RCT），檢索年限為建庫—2019年12月，運用JBI評價標準進行文獻質量評價，采用RevMan 5.3進行meta分析。 結果 最終納入文獻8篇。與對照組（常規(guī)護理）比較，實驗組（常規(guī)護理+正念療法）可降低患者知覺壓力[MD = -5.18，95%CI（-8.44，-1.93）、P < 0.00001]、焦慮情況[SMD = -6.56，95%CI（-8.72，-4.40），P < 0.000 01]、抑郁狀況[SMD = -4.92，95%CI（-5.92，-3.92），P < 0.000 01]，提高睡眠質量[SMD = -3.65，95%CI（-3.83，-3.47），P < 0.000 01]。 結論 短期正念療法對減輕乳腺癌術后患者知覺壓力、焦慮、抑郁，提高患者睡眠質量具有積極顯著的效果。

[關鍵詞] 正念療法;乳腺癌;生活質量;負性情緒;meta分析

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0164-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of mindfulness therapy on the quality of life and negative emotions of patients with breast cancer after surgery. Methods Randomized controlled trials （RCTs） on the impact of mindfulness therapy on the quality of life and negative emotions of patients with breast cancer after surgery were searched in six databases： Cochrane， PubMed， CBM， CNKI， Weipu and Wanfang according to the retrieval strategy， the search period was from the construction of the database to December 2019，the literature quality was evaluated by JBI evaluation criteria， RevMan 5.3 was used for meta analysis. Results After screening， 8 articles were finally included in the literature. Compared with the control group （routine care）， the experimental group （routine care + midfulness therapy） could reduce the patient′s perceived pressure （MD = -5.18，95%CI [-8.44， -1.93]， P < 0.000 01）， anxiety （SMD = -6.56， 95%CI [-8.72， -4.40]， P < 0.000 01）， depression （SMD = -4.92， 95%CI [-5.92， -3.92]， P < 0.000 01）， and improve sleep quality （SMD = -3.65， 95%CI [-3.83， -3.47]， P < 0.000 01）. Conclusion Short-term mindfulness therapy has a positive and significant positive effect on reducing perceived stress， anxiety， depression and improving sleep quality in patients with breast cancer after surgery.

[Key words] Mindfulness therapy; Breast cancer; Quality of life; Negative emotions; Meta-analysis

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，每年約138萬例新發(fā)患者[2]。乳腺癌術后約90%會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者生活質量[3]。針對性的心理干預主要包括正念療法、認知行為療法、支持性心理療法等[4]。其中以正念療法應用最廣泛[5]，正念最初是佛教的一種修行方式，之后醫(yī)學和心理學家將正念的概念提煉出來，去除其宗教成分，發(fā)展出以正念為基礎的心理療法[6-7]。研究者開展了少量關于正念治療乳腺癌的研究項目，但存在一定局限性：樣本量較小，隨訪時間較短;隨機對照試驗研究（RCT）少;干預效果不明確[6-7]。本研究通過meta分析，探討正念療法對乳腺癌術后患者生活質量及負性情緒的效果評價，為實施有效心理干預提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1文獻檢索

采用主題詞與自由詞相結合的形式，中文數(shù)據(jù)庫包括知網(wǎng)、萬方、維普、CBM，檢索詞為“正念”“乳腺腫瘤”“乳腺癌”“乳腺腫塊”;英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane，檢索詞為“mindfulness”“breast cancer”“breast tumor”“malignant neoplasm of breast”。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? ①研究對象為乳腺癌術后患者;②評價指標：焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分、壓力知覺量表（CPSS）評分和匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）;③對照組干預方法為常規(guī)護理，實驗組的干預方法為常規(guī)護理+正念療法;④研究類型為RCT;⑤發(fā)表語言為中文或英文。

1.2.2 排除標準? ①合并不同種類的癌癥人群;②主要數(shù)據(jù)及內容重復的文獻;③評價工具、結局指標不明確;④無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻篩選及質量評價

由2名研究員進行文獻篩選，意見分歧與第3名研究員共同協(xié)商決定是否納入;采用JBI循證中心對RCT評價標準[10]，對文獻真實有效性進行評價，共10項內容，每個條目是否發(fā)生，分為“是”“否”“不清楚”，滿足全部標準為A，基本無偏倚;部分滿足為B，中度偏倚;完全不滿足為C，高度偏倚。本研究最終納入A、B級，剔除C級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。計量資料計算加權均值（MD），計數(shù)資料計算比值比（OR），二者均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。納入研究異質性分析采用r檢驗，以P = 0.1作為檢驗水準。如各研究不存在異質性（P > 0.1，I2≤50%），采用固定效應模型進行meta分析;如各研究存在異質性（P < 0.1，I2>50%），采用隨機效應模型進行分析;如P < 0.1，且無法判斷異質性來源用描述性分析，采用倒漏斗圖分析潛在發(fā)表偏倚。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本信息

根據(jù)檢索策略共檢出517篇文獻，通過EndNote查重后余355篇，根據(jù)PICO原則進行題目、摘要排除后余37篇，閱讀全文后最終納入文獻8篇[8-15]，檢索流程見圖1，納入文獻基本信息見表1。

2.2 meta分析結果

2.2.1 正念療法對患者知覺壓力狀況的影響? 3篇文獻[8，10-11]報道了正念療法對知覺壓力的影響，采用CPSS進行評價，合并結果顯示研究間存在異質性（P < 0.01，I2 = 92%），采用隨機效應模型進行分析，顯示實驗組患者知覺壓力明顯低于對照組[MD = -5.18，95%CI（-8.44，-1.93），P < 0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖2。

2.2.2 正念療法對患者焦慮情況的影響? 5篇文獻[9-14]報道了正念療法對患者焦慮的影響，采用SAS進行評價，合并結果顯示研究間存在異質性（P = 0.003，I2 = 76%），采用隨機效應模型進行分析，顯示實驗組患者焦慮評分明顯低于對照組[SMD = -6.56，95%CI（-8.72， -4.40），P < 0.000 01]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖3。

2.2.3 正念療法對患者抑郁情況的影響? 5篇文獻[9-14]報道了正念療法對患者抑郁的影響，采用SDS進行評價，合并結果顯示研究間存在異質性（P = 0.23，I2 = 29%）故采用固定效應模型進行分析，顯示實驗組患者抑郁評分明顯低于常對照組[SMD = -4.92，95%CI（-5.92，-3.92），P < 0.00001]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖4。

2.2.4 正念療法對患者睡眠質量的影響? 3篇文獻[9-10，15]報道了正念療法對患者睡眠質量的影響，采用PSQI進行評價，顯示研究間存在異質性（P = 0.3，I2 = 17%），故采用固定效應模型進行分析，顯示實驗組患者PSQI評分明顯高于對照組[SMD = -3.65， 95%CI（-3.83，-3.47），P < 0.00001]，差異有統(tǒng)計學意義。見圖5。

2.2.5 文獻偏倚結果? 以SAS評分為結局指標繪制漏斗圖，觀察5篇文獻[9-14]的發(fā)表偏倚，漏斗圖形狀基本對稱，各研究分布較為集中，提示無明顯偏倚。見圖6。

3 討論

3.1 正念療法可減輕患者負性情緒，提高生活質量

研究發(fā)現(xiàn)短期正念療法對乳腺癌術后患者睡眠、壓力、知覺、抑郁和焦慮具有顯著正向作用[8-15]。在改善焦慮、抑郁方面與曾艷麗等[16]、楊麗梅等[17]、劉熠等[18]meta分析結果一致。在改善睡眠質量方面與Haller等[19]結果一致，與劉熠等[18]研究結果不一致，可能是本研究評價生活質量的方法局限為睡眠質量，而劉熠[18]評價方法及內容較為廣泛。本研究納入文獻正念干預時長為6～8周，未進行中長期隨訪。國外成熟的短期正念干預多采取8周干預時長，并進行長期隨訪，對患者心理社會適應能力遠期療效較好[20]。未來我國可考慮進行中長期干預及隨訪，以驗證不同時長正念療法對我國患者心理的影響。

3.2 實施正念療法的干預者相關資質不足

正念訓練是患者在干預者指導下進行自我調節(jié)，達到紓解壓力、焦慮、抑郁，提高生活質量的目的[11-13]。訓練內容包括：軀體掃描訓練、正念冥想訓練、冥想步行訓練、正念呼吸訓練、正念瑜伽訓練[5-7]。本研究中僅劉丹鳳等[18]的干預者為接受過正念課程培訓且具備心理咨詢資格的專業(yè)人員，其他7篇均未提及實施者的心理干預資質。實施者不具備相關心理干預的能力，其干預效果就值得懷疑。國外的醫(yī)護分工很明確，正念干預人員多是具備心理相關證書的從業(yè)人員。今后，國內學者應先取得心理相關證書，接受正念治療相關培訓后再實施干預，以保證干預效果。

3.3 正念療法方案統(tǒng)一性、規(guī)范性不足

正念干預時長、規(guī)范性與干預效果存在必然聯(lián)系，研究顯示長期正念干預對乳腺癌患者的生活質量有明顯的提高[19]。我國干預時間大多為6周，頻率為1次/周，1～2 h/次，而國外研究者訓練時間一般為6～8周，每周1次，1.5～3.5 h/次，第6～7周間有1次6 h的正念日，且每日需完成至少30 min正念訓練家庭作業(yè)[20]。我國在時長、周期方面都少于國外，且未提及家庭正念訓練，這可能會導致干預效果出現(xiàn)差異。正念療法被引入我國時間尚短，其干預方案的統(tǒng)一性、規(guī)范性尚不足[8-13]。今后應結合我國國情設計經濟有效的正念干預方案，幫助患者重返家庭和社會。

本研究顯示短期正念療法可降低乳腺癌術后患者負性情緒，提高其生活質量，但納入總樣本僅668例，可能會因樣本量少而存在偏倚，最終入選的8篇研究盲法及分配隱藏做的不夠好，不是高質量RCT，很難避免偏倚。未來應繼續(xù)擴大樣本，進行長期隨訪，來進一步明確中長期正念療法的效果及最佳干預頻率。

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