肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

劉麗敏 朱斌

[摘要] 目的 探討影響肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年7月—2019年7月收治的185例肝硬化并發(fā)食管胃靜脈曲張的患者，按照是否并發(fā)EVB將其分為出血組與非出血組，非出血組125例，出血組60例。對(duì)兩組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肝功能Child-Pugh分級(jí)、胃鏡結(jié)果、超聲或影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行單因素分析，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，再進(jìn)行二元logistic回歸分析。 結(jié)果 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素、活化部分凝血活酶時(shí)間、血肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。出血組血清白蛋白、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)低于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間長(zhǎng)于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度寬于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組紅色征、重度食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門(mén)靜脈血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分級(jí)與非出血組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清白蛋白是EVB的保護(hù)性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;重度的食管靜脈曲張（OR = 4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）、紅色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 紅色征、重度的食管靜脈曲張是肝硬化并發(fā)EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清白蛋白為保護(hù)性因素。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化;食管胃靜脈曲張破裂出血;危險(xiǎn)因素;血清白蛋白;紅色征

[中圖分類號(hào)] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of esophagogastric variceal bleeding （EVB） in patients with liver cirrhosis. Methods A total of 185 patients with liver cirrhosis complicated with esophagogastric varices treated in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from July 2017 to July 2019 were retrospectively collected. They were divided the into bleeding group and the non-bleeding group according to whether they were complicated with EVB. There were 125 cases in the non-bleeding group and 60 cases in the bleeding group. The general data， laboratory indexes， Child-Pugh classification of liver function， gastroscopy results， ultrasound or imaging examination results of the two groups were analyzed by univariate analysis， and the indexes with statistical significance differences after univariate analysis were analyzed by binary logistic regression analysis. Results The white blood cell count， total bilirubin， the activated partial thromboplastin time and serum creatinine levels were no significant differences between the two groups （P > 0.05）. The serum albumin and fibrinogen and platelet count in the bleeding group were lower than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The prothrombin time and thrombin time in the bleeding group were longer than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The diameter of portal vein and the thickness of spleen in the bleeding group were wider than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Compared with the non-bleeding group， there were statistically significant differences in red sign， severe esophageal varices， gastric varices， portal vein thrombosis， ascites， and Child-Pugh classification of liver function in the bleeding group （P < 0.05）. Binary logistic regression results showed that serum albumin was the protective factor of EVB （OR = 0.874， 95%CI： 0.788-0.968， P = 0.01）， the severe esophageal varices （OR = 4.389， 95%CI： 1.084-17.774， P = 0.038） and red sign （OR = 4.106， 95%CI： 1.392-12.113， P = 0.011） were the independent risk factors of EVB. Conclusion The red sign and severe esophageal varices are the independent risk factors of EVB complicated with liver cirrhosis， and serum albumin is the protective factor.

[Key words] Liver cirrhosis; Esophagogastric variceal bleeding; Risk factor; Serum albumin; Red sign

肝硬化是各種急慢性肝病發(fā)生發(fā)展的后果，各種原因引起的肝硬化均可導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻和/或血流量相對(duì)增加，門(mén)靜脈高壓、側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放[1]。食管胃靜脈曲張以及破裂出血的主要原因?yàn)殚T(mén)靜脈高壓[2]。靜脈曲張約存在于50%的肝硬化患者中[3]，并且以每年5%～15%的速度進(jìn)展，其中1/3的靜脈曲張患者會(huì)發(fā)生出血[4]，且起病急、死亡率高。近年來(lái)醫(yī)療水平的提升使死亡率明顯下降，但在6周時(shí)死亡率仍保持在20%左右[5]。門(mén)靜脈高壓癥并發(fā)EVB的危險(xiǎn)因素很多，既往認(rèn)為肝靜脈壓梯度（HVPG）>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可能發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）[6]，因其有創(chuàng)性操作導(dǎo)致臨床并不常用，本研究目的為回顧性分析住院患者的病歷信息，探討EVB的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年7月—2019年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的185例肝硬化食管胃靜脈曲張患者，按照是否并發(fā)EVB，分為出血組、非出血組，出血組60例，非出血組125例。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、肝硬化類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有納入患者均符合肝硬化EVB的診治指南[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入患者均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)肝硬化;②經(jīng)胃鏡證實(shí)發(fā)生靜脈曲張;③臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展至肝癌患者;②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）、脾切除等降低門(mén)脈壓力者;③入院前已接受治療者;④合并腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病;⑤入院前3周應(yīng)用人血白蛋白。

1.3 研究方法

回顧性收集兩組的臨床數(shù)據(jù)：①一般資料：年齡、性別、肝硬化類型、吸煙史、飲酒史;②實(shí)驗(yàn)室檢查（第1次靜脈血結(jié)果）：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血小板計(jì)數(shù)（PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）、血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、血肌酐（CRE）;③腹部B超或影像學(xué)檢查結(jié)果（入院后第1次）;④胃鏡結(jié)果;⑤入院時(shí)肝功能Child-Pugh分級(jí)（A、B、C級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二元logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組WBC、TBil、APTT、CRE指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。出血組ALB、FIB、PLT低于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組的TT、PT長(zhǎng)于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組的門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度寬于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。出血組紅色征、重度食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門(mén)靜脈血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分級(jí)與非出血組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 二元Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（ALB、FIB、PLT、PT、TT、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、紅色征、重度的食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門(mén)靜脈血栓、腹水、Child-Pugh分級(jí)）進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ALB是EVB的保護(hù)性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;當(dāng)有重度食管靜脈曲張=1，無(wú)重度食管靜脈曲張=0，重度的食管靜脈曲張（OR =? 4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）是EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;當(dāng)有紅色征=1，無(wú)紅色征=0，紅色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3 討論

肝硬化上消化道出血為肝硬化失代償期的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一[8]，70%上消化道出血為EVB[9]，而門(mén)靜脈壓力是決定靜脈曲張破裂和出血嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素，可通過(guò)HVPG評(píng)估門(mén)靜脈壓力[10]，但HVPG的檢測(cè)為侵入性操作[11]，國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。因此，通過(guò)常用臨床指標(biāo)對(duì)EVB高?；颊哌M(jìn)行早期評(píng)估有重要的意義。

食管和胃靜脈曲張是門(mén)靜脈高壓癥最相關(guān)的門(mén)體側(cè)支循環(huán)[12]，隨著門(mén)靜脈壓力升高，靜脈曲張逐漸加重，導(dǎo)致曲張靜脈壁張力增大，越易發(fā)生破裂出血。靜脈曲張壁的張力是血管壁的固有屬性，它對(duì)抗由靜脈曲張跨壁壓力決定的膨脹力，而膨脹力由門(mén)靜脈壓力和血管大小所決定，靜脈曲張周?chē)慕M織支持可以抵消靜脈曲張壓力和血管大小的增加，保護(hù)血管壁不發(fā)生破裂[13]。由于食管腔內(nèi)的壓力低于腹腔內(nèi)壓力，在吸氣時(shí)變?yōu)樨?fù)值，同時(shí)曲張的靜脈缺乏外部組織支持，故食管靜脈曲張比其他門(mén)靜脈系統(tǒng)側(cè)支更容易出血[14-15]。持續(xù)增高的靜脈曲張的跨壁壓力可能不直接導(dǎo)致曲張靜脈壁破裂出血，而先破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)，致使局部血管壁變的薄弱，形成內(nèi)鏡下可見(jiàn)的紅色征[16-17]。本研究提示紅色征、重度的食管靜脈曲張為EVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王娟等[18]研究結(jié)果相一致，可為EVB的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

肝硬化時(shí)ALB的合成能力明顯下降，導(dǎo)致膠體滲透壓降低，促使液體漏入腹腔，參與腹水的形成[19]，進(jìn)一步導(dǎo)致ALB下降，本研究提示出血組的ALB低于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），隨著白蛋白的升高，出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，與翁慧斌等[20]、張小軍等[21]研究結(jié)果相一致。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用白蛋白的研究較少，一項(xiàng)國(guó)外的多中心研究顯示[22]，失代償期肝硬化患者長(zhǎng)期應(yīng)用白蛋白治療顯著降低了總死亡率，提高了18個(gè)月的生存率，但對(duì)EVB和相關(guān)死亡率無(wú)顯著影響，提示補(bǔ)充白蛋白在治療肝硬化及與之相關(guān)的并發(fā)癥時(shí)有一定的效果，但仍需更多的研究闡明長(zhǎng)期補(bǔ)充白蛋白對(duì)預(yù)防EVB的療效。

綜上所述，重度的食管靜脈曲張、紅色征為EVB的危險(xiǎn)因素，ALB為保護(hù)性因素，肝硬化患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)且合并ALB降低時(shí)，提示出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床醫(yī)生需提高警惕，可早期采取一定的個(gè)體化干預(yù)措施預(yù)防EVB。

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（收稿日期：2020-01-17）