改良型胸背外固定支具對院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的效果分析

韓拓 石夢麗 遠洋 李少波 王靜 徐勇 孟宇

近年來，隨著大型工程和交通運輸?shù)难杆侔l(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率迅速增加，已成為世界范圍內(nèi)的主要死亡原因之一，約2/3的創(chuàng)傷患者伴有不同程度的胸部損傷，如肋骨骨折、心臟穿透傷，甚至氣管、支氣管斷裂等[1]。建筑倒塌、交通意外、高處墜落、暴力撞擊、銳器或火器等致傷因素是造成胸部創(chuàng)傷的主要原因[2]。胸部創(chuàng)傷通常伴有胸廓內(nèi)某一臟器或多發(fā)臟器的組織損傷[3]。人體胸腔內(nèi)有重要的呼吸、循環(huán)器官存在，嚴重胸部創(chuàng)傷不僅對胸部造成嚴重損害，且常合并有其它部位損傷而成為多發(fā)傷，胸部創(chuàng)傷多合并肋骨骨折和脊柱損傷，20%的肋骨骨折患者表現(xiàn)為多發(fā)肋骨骨折，常合并有肺挫傷、血胸、氣胸和鈍性心臟損傷，嚴重威脅著患者的生命[4-6]。鈍性胸部創(chuàng)傷(blunt chest trauma,BCT)主要發(fā)生于交通事故、工作事故及暴力事件中，占創(chuàng)傷的10%～15%，占創(chuàng)傷性死亡的25%，在院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷時，正確判斷傷情，檢查胸壁完整性及胸腔壓力情況，給予有效急救措施，維持患者生命，迅速轉送醫(yī)院，為后續(xù)治療贏得時間，將極大降低胸部創(chuàng)傷的死亡率[7-9]。目前，我國在院前急救鈍性胸部創(chuàng)傷患者時，采用的多是多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等器材，但胸壁固定缺乏剛性支撐，多頭帶式胸帶操作復雜，技術要求高。筆者在院前醫(yī)療急救崗位上多年經(jīng)驗和實踐證明，使用多頭帶式胸帶、彈性繃帶和三角巾等外固定器材，在現(xiàn)場救治時有諸多的不足之處，不能更好的滿足院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的實際需求。在此背景下，我們對院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者時常用的外固定器材和急救技術開展研究，將原用于肋骨骨折和胸腰椎術后功能恢復的肋骨骨折固定帶和胸腰椎外固定支具改良優(yōu)化，研制出適用于院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的改良型胸背外固定支具。通過與傳統(tǒng)外固定器材對比，從現(xiàn)場外固定時間、疼痛評分，肺功能和固定牢靠度進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市急救中心2018年6月至2019年6月救治的95例急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，采用數(shù)字表法隨機分為對照組48例和研究組47例。對照組：男27例，女21例；年齡26～63歲，平均年齡(42.2±14.1)歲；創(chuàng)傷類型：交通傷28例,鈍器傷13例,墜落傷7例。研究組：男25例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(46.0±13.4)歲；創(chuàng)傷類型：交通傷27例,鈍器傷14例,墜落傷6例。2組患者性別比、年齡和創(chuàng)傷類型差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對呼叫120救治的急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，120出診小組到達現(xiàn)場后，根據(jù)循環(huán)、呼吸、腹部、運動和語言評分(circulation,respiration,abdomen,motor,speech,CRAMS)評估患者傷情[9]，采用數(shù)字表法將患者隨機分為使用傳統(tǒng)外固定器材(對照組)和改良型胸背外固定支具(研究組)。使用改良型胸背外固定支具救治患者前，與患者或家屬簽署知情同意書。本項研究不對其他急救措施和轉運流程做任何改變。

1.3.1 對照組

1.3.1.1 外固定器材:選用適合鈍性胸部創(chuàng)傷的多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等器材。

1.3.1.2 外固定方法:根據(jù)急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者受傷部位和程度，使用多頭帶式胸帶、彈性繃帶、三角巾等固定胸部，伴有多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化者，局部棉墊加壓后多頭帶式胸帶外固定包扎。

1.3.2 研究組

1.3.2.1 支具材料:改良型胸背外固定支具材料由高分子納米板材、塑料支架、高密度海綿、彈力粘扣和塑料鉚釘?shù)炔牧霞庸ざ伞ＶЬ呔哂辛己玫目伤苄院涂煽康闹涡?，可根?jù)胸廓塑性，為前開襟和開窗設計。上部有兩根可調節(jié)肩帶，寬3 cm。背部上緣至第七頸椎，下緣至胸腰椎處，加有寬20 cm硬質塑料支架，以增加支具整體穩(wěn)定性；胸部上緣最高至胸鎖關節(jié)，下緣至肋弓下2 cm處，支具內(nèi)附襯墊增加貼合度和舒適性；外層設有彈力粘扣，可牢固粘于對側。所選材質不含金屬成分，放射性檢查時無需撤除支具。

1.3.2.2 規(guī)格和型號:改良型胸背外固定支具按照正常人體解剖結構，結合人體工程學原理設計而成，男女通用。分為大、中、小3個型號，中號尺寸依據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015)》我國成年男性平均身高167.1 cm設計，小號尺寸依據(jù)報告中我國成年女性平均身高155.8 cm，大號尺寸按照身高178.4 cm。

1.3.2.3 外固定方法:根據(jù)患者身高不同，選用合適型號的改良型胸背支具，首先對照胸廓進行簡單塑形，再將該支具置于患者胸部，將彈力粘扣固定即可。

1.4 人員培訓 為保證患者的安全性和有效性，對參與本研究的120出診醫(yī)護人員進行培訓，確保能夠熟練運用各型號的改良型胸背外固定支具。

1.5 納入與排除標準

1.5.1 納入標準：①患者意識清楚，能夠積極配合治療；②急性胸部創(chuàng)傷患者，胸廓疼痛或有畸形腫脹等；③患者生命體征平穩(wěn)；④>18歲患者。

1.5.2 排除標準：①存在精神障礙或不合作者；②患者有開放性創(chuàng)傷或合并大血管損傷；③有血胸或氣胸表現(xiàn)，以及反常呼吸者；④合并有嚴重慢性疾病。

1.6 觀察指標 對比使用兩種不同外固定器材的患者現(xiàn)場外固定時間、疼痛評分、肺功能、固定牢靠度。

1.6.1 現(xiàn)場外固定時間： 記錄同一位急救醫(yī)生對急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者現(xiàn)場進行外固定的時間，從急救醫(yī)師開始選取外固定器材開始計時至現(xiàn)場外固定結束計時。

1.6.2 疼痛評分：采用口述評分法(verbal rating scale,VRS)將疼痛分為5級：①無痛；②輕微疼痛；③中度疼痛；④重度疼痛；⑤極度疼痛；每級1分。由患者根據(jù)疼痛程度評分[10,11]，包括急救醫(yī)生實施外固定過程前及固定后疼痛評分。

1.6.3 肺功能： 患者首先平靜呼吸至少3個周期,使用A1便攜式肺功能檢測儀(廣州紅象醫(yī)療科技有限公司)，按照標準規(guī)程對患者進行肺功能檢測。測定指標：用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 s,FEV1)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(forced expiratory volume in 1 s/forced vital capacity,FEV1/FVC)。記錄使用外固定器材前和使用后的數(shù)值。

1.6.4 固定牢靠度：急救醫(yī)生實施外固定后至到達醫(yī)院，由患者按照外固定是否牢靠、有無松脫進行評價。

2 結果

2.1 2組患者現(xiàn)場外固定時間比較 研究組現(xiàn)場外固定時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者現(xiàn)場外固定時間比較

2.2 2組患者疼痛評分比較 2組患者治療前的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組治療后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者疼痛評分比較 分,

2.3 2組患者肺功能比較 急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者在救治前，由于創(chuàng)傷后胸部疼痛，呼吸都受影響。2組患者治療前肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。使用外固定器材固定后，患者呼吸情況均有改善，研究組患者治療后肺功能(FVC、FEV1、FEV1/FVC)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肺功能比較

2.4 2組患者外固定器材固定牢靠度比較 研究組中外固定器材固定無松脫情況。研究組外固定器材在固定牢靠度上明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者外固定器材固定牢靠度比較 例(%)

3 討論

急性創(chuàng)傷已經(jīng)成為影響公眾健康的重要因素,胸部創(chuàng)傷高發(fā)人群為青年人和中年人,救治效果對社會和家庭有極大的影響，對鈍性胸部創(chuàng)傷患者進行及時有效的現(xiàn)場處置并安全轉運,可為患者提供接受進一步診治的時機,降低致殘率和死亡率[12-14]。在轉送途中，由于救護車顛簸和晃動，患者常引起胸部劇烈疼痛，嚴重抑制患者的呼吸運動，選擇裝備簡易，快速上手的外固定器材固定胸壁，有效鎮(zhèn)痛，防止出現(xiàn)嚴重呼吸和循環(huán)功能障礙，成為救治胸部創(chuàng)傷患者重要的一環(huán)。改良型胸背外固定支具應用于急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者的院前急救，有效解決以往救治患者時選用的外固定器材諸多不足和不便之處，具有良好的技術效益和社會效益。

3.1 操作簡便，用時短 改良型胸背外固定支具應用于院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，可明顯縮短現(xiàn)場外固定時間。傳統(tǒng)多頭帶式胸帶、彈力繃帶等器材用于急救鈍性胸部創(chuàng)傷時，操作復雜，技術性強，用時較長。改良型胸背外固定支具僅需簡單培訓，現(xiàn)場由急救醫(yī)師選取合適的型號，對照患者受傷部位簡單塑性，再用彈力粘扣固定即可，操作簡便，用時明顯縮短,有效提升急救效率、為快速將患者轉送醫(yī)院贏得時間。同時該支具選材無金屬成分，開襟和開窗設計易于觀察傷情變化，患者入院后無需撤除支具，即可進行CT、MRI、X線等檢查，簡化救治流程。

3.2 緩解疼痛，作用廣泛 改良型胸外固定支具應用于院前救治急性創(chuàng)傷患者，可有效緩解患者疼痛。傳統(tǒng)多頭帶式胸帶、彈力繃帶等器材用于急救鈍性胸部創(chuàng)傷時，由于沒有剛性結構支撐，胸壁無法獲得有效固定，轉運途中隨著車輛顛簸晃動，患者痛感強烈。改良型胸背外固定支具經(jīng)塑形后，穩(wěn)定胸壁，有效減少患者傷處的活動度，可明顯緩解患者疼痛。同時該支具對沒有明顯骨折跡象，但活動時傷處疼痛明顯加重的損傷，由于牢固穩(wěn)定，不會因搬抬搬運而增加疼痛。尤其是對裂縫骨折有效起到保護作用，有效防止損傷的加重。此外還可用于胸部術后患者的胸部固定。

3.3 改善呼吸，預防并發(fā)癥 應用改良型胸背外固定支具在院前救治急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者，可改善患者呼吸情況，預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和減少后遺癥，有利于肺功能的恢復。我們通過對比外固定器材固定胸部前后數(shù)值的變化，可以看出治療后研究組各項肺功能指標均高于對照組，說明患者胸壁固定良好，呼吸順暢，肺功能有不同程度的恢復和提升，可有效減少并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生。

3.4 固定牢靠，方便轉運 改良型胸外固定支具按照人體工程學原理設計和制作，選材具有良好的可塑性和較好的硬度，背部的高強度硬質塑料支架，提升了支具整體穩(wěn)定性，使救治全程固定牢靠，無松脫病例，有效防止骨折斷端活動，有效提高創(chuàng)傷患者轉運的安全性，避免發(fā)生二次損傷。同時急救醫(yī)生可根據(jù)損傷程度和傷情變化，隨時調節(jié)彈力粘扣的松緊度。由于其包裹性特點，使受力點均勻，部分單純鈍性胸部創(chuàng)傷患者可自行行走，降低了搬運難度。

綜上所述，在院前急性鈍性胸部創(chuàng)傷患者救治過程中，選用改良型胸背固定支具，具有縮短搶救用時，減輕疼痛，改善呼吸，固定牢靠等優(yōu)點，在有效提升院前急救效率、避免二次損傷和減少并發(fā)癥和后遺癥等方面作用顯著，值得推廣和應用。在應對突發(fā)批量急性創(chuàng)傷患者，院前急救醫(yī)護人員及救援物資有限的情況下，本支具可做為衛(wèi)生應急戰(zhàn)略物資儲備，在快速轉運和初步開展及時有效的救治措施方面可收到良好成效[15-17]。