百克瑞紗布敷料聯(lián)合3M透明敷料對預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的療效觀察

張桂榮 白雪景 王芝云 鄭紅志 張碩

中心靜脈置管術(shù)為利用中心靜脈置管包中特有的穿刺針經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈進行穿刺，將特制的靜脈導(dǎo)管置入上述靜脈，導(dǎo)管末端到達腔靜脈的一種操作[1,2]。由于頸內(nèi)靜脈置管及鎖骨下中心靜脈置管的導(dǎo)管的末端到達上腔靜脈[3]，因此中心靜脈置管可用于時時監(jiān)測中心靜脈壓，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者能評估患者容量狀態(tài)，為臨床診斷休克的類型和及時有效治療休克提供有力的依據(jù)和幫助[4]；通過中心靜脈導(dǎo)管可輸入血管活性藥物及一些高濃度液體，對于一些低血壓休克及需靜脈營養(yǎng)的患者提供了極大的方便，中心靜脈置管作為血管通路具有快捷、簡便、損傷小等優(yōu)點已被臨床廣泛應(yīng)用[5,6]。但由于中心靜脈置管在危重患者中的廣泛應(yīng)用，關(guān)于中心靜脈置管的一些并發(fā)癥也日益突出，特別是中心靜脈置管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染，已開始成為醫(yī)院潛在性、致命性感染的主要因素[7]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染為中心靜脈導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染的60%以上[8]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染分為局部感染和全身感染。局部感染占導(dǎo)管相關(guān)感染的17%～45%,發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織、局部皮膚或組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚至有膿性分泌物[8]。全身感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSLS),表現(xiàn)為無明顯感染源的寒戰(zhàn)、發(fā)熱。造成導(dǎo)管相關(guān)感染的因素:(1)穿刺孔部位皮膚感染所致，部分重癥置管患者由于免疫力低下，皮膚消毒不到位及一些高濃度藥物的刺激等原因，可出現(xiàn)穿刺處皮膚感染的情況。(2)細(xì)菌通過輸液管路直接入血，任何一種利用中心靜脈導(dǎo)管進行診治的醫(yī)療活動，如果無菌操作不規(guī)范，都有可能使細(xì)菌順導(dǎo)管進入血液，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[9]。以上兩種情況嚴(yán)重者均可出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，檢驗指標(biāo)表現(xiàn)為反映感染的指標(biāo)血常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)升高，C-反應(yīng)蛋白及降鈣素原明顯升高，血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出致病菌。本研究對入住ICU行中心靜脈置管的重癥患者中心靜脈穿刺處給予百克瑞紗布創(chuàng)面敷料外敷聯(lián)合3M透明敷料覆蓋效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2015年8月至2017年10月收治的重癥中心靜脈置管患者120例，置管位置均選擇頸內(nèi)靜脈，置管方式均為盲穿?；颊吒鶕?jù)中心靜脈導(dǎo)管與皮膚接觸處所用外敷貼膜不同，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。2組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、APACHE-Ⅱ評分和營養(yǎng)狀況(良好)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=60

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)入ICU>48 h且<15 d的患者；(2)性別不限；(3)穿刺2次失敗者，不計入臨床試驗；(4)疾病類型均為非膿毒癥及非多臟器功能衰竭的患者，APACHE-Ⅱ評分20～25分；(5)排除使用激素及空腹血糖>8.0 mmol/L的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:觀察組消毒方法:沿穿刺處，自內(nèi)向外用2%葡萄糖氯已定醇消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍為直徑≥15 cm，共消毒3遍，第2遍、第3遍消毒范圍依次略小于上次的消毒范圍[10]。穿刺完成后，再用2%葡萄糖氯已定醇消毒液消毒置管周圍皮膚1次[10]，待干后穿刺點周圍圍繞導(dǎo)管再用百克瑞紗布創(chuàng)面敷料折疊后覆蓋，3M透明敷料固定，并在中心靜脈維護本上記錄導(dǎo)管外露刻度，置管時間，換藥時間。插管后的預(yù)防控制措施:①換藥2次/周，如有敷料松動、血跡、污染等上述情況隨時換藥。對照組消毒方法同觀察組，自然待干后用3M透明敷料覆蓋，換藥時間如有敷料松動、血跡、污染等上述情況隨時換藥，如無上述情況換藥1次/周；②醫(yī)院感控及質(zhì)控人員不定期對醫(yī)生、護士的靜脈操作進行監(jiān)督指導(dǎo)；③外出檢查時必須由我院醫(yī)生進行中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)操作，一旦懷疑污染應(yīng)及時更換[11]。

1.3.2 定期進行預(yù)防中心靜脈相關(guān)導(dǎo)管感染的培訓(xùn)與考核:遵循輸液治療護理實踐與實施細(xì)則[9]關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療，制定置管時和置管后維護的操作規(guī)范和流程，包括置管前的手衛(wèi)生、置管管路維護、中心靜脈沖管、中心靜脈封管、中心靜脈換藥、置管期間的健康宣教等。對科室醫(yī)務(wù)人員進行定期的培訓(xùn)與考核，定期公布CR-BSI的發(fā)生率，增強醫(yī)護人員的無菌觀念[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 由科室院感小組定期對患者中心靜脈置管的穿刺處皮膚進行觀察，記錄患者局部皮膚感染情況。中心靜脈穿刺處局部皮膚感染依據(jù)癥狀分為輕、中、重度，輕度為局部穿刺點皮膚輕度發(fā)紅；中度為穿刺點皮膚發(fā)紅，并出現(xiàn)皮膚腫脹；重度為穿刺點皮膚發(fā)紅、腫脹，并且有膿性分泌物[12]。出現(xiàn)中、重度皮膚感染者及時給予拔除中心靜脈置管。

1.4.2 關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的定義:靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其他明確導(dǎo)致血流感染原因者，并滿足以下條件之一:①半定量培養(yǎng)≥15 cfu導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導(dǎo)管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報警時間比外周標(biāo)本早2 h以上[13]。

1.4.3 2組均于干預(yù)10 d后評價臨床效果。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管周圍皮膚感染率比較 觀察組患者中心靜脈穿刺處局部皮膚輕度感染3例，感染率為5.0%，于置管后(8.0±2.0)d發(fā)生;對照組患者感染患者6例，感染率為10.0%，于置管后(5.0±1.5)d發(fā)生。2組患者發(fā)生導(dǎo)管周圍輕度皮膚感染率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者中心靜脈穿刺處周圍局部皮膚中度感染患者1例，感染率為1.6%，于置管后(8.0±1.7)d發(fā)生；對照組患者感染率為5.0%，于置管后(5.5±1.4)d發(fā)生。2組患者發(fā)生導(dǎo)管周圍中度皮膚感染率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者導(dǎo)管周圍皮膚感染率比較 n=60,例(%)

2.2 2組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染比較 觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者為輕度感染3例，中度感染者1例,導(dǎo)管相關(guān)性感染率為6.7%；對照組發(fā)生輕度感染者6例，中度感染者3例,導(dǎo)管相關(guān)性感染率為15.0%。2組患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染比較 n=60,例(%)

2.3 2組患者導(dǎo)管相關(guān)感染時間比較 觀察組發(fā)生中心靜脈相關(guān)血流感染1例，于置管后9 d發(fā)生;對照組發(fā)生中心靜脈相關(guān)血流感染3例，于置管后(5.0±2.1)d發(fā)生。

3 討論

百克瑞生物酶紗布敷料是一種外用的全新生物蛋白酶殺菌劑，其所含的主要殺菌成分是新溶菌酶和溶葡萄球菌酶，能夠起到破壁殺菌，控制感染(殺菌)，局部補鋅，促進愈合(促愈)效果[14]。百克瑞生物酶紗布敷料所含的新溶菌酶可以直接裂解肽聚糖中的-14糖苷鍵，使多糖支架松散，經(jīng)基因改變酶結(jié)構(gòu)，可以促進酶分子進入G-內(nèi)膜，含天然細(xì)胞溶解因子，能夠增強溶菌酶對細(xì)胞壁的滲入。溶葡萄球菌酶，是一種含鋅的金屬蛋白酶，能夠特異性作用于細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖的甘氨酸五肽鍵，快速裂解細(xì)菌細(xì)胞壁，從而達到殺菌目的。對多種G+、G-菌、真菌均有廣譜抗菌作用[15]。百克瑞生物酶紗布創(chuàng)面敷料中所含的溶葡萄球菌酶復(fù)配的溶菌酶對G+球菌具有較強的殺菌能力。而中心靜脈置管周圍皮膚感染多為G+球菌感染，細(xì)菌可通過皮膚破損處逆行感染及導(dǎo)管接三通處，護士操作時消毒措施不當(dāng)引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，百克瑞生物酶紗布敷料對于ICU重癥患者尤其是抵抗力低下的易感人群尤為適用[16]。

3M透明敷料為一種粘性無菌性透明敷料，具有封閉性強，易敏度低，舒適度高，透氣性好等優(yōu)點[17]。3M透明敷料的輔助加固膠帶為無紡布材料，應(yīng)用敷料粘貼后固定在導(dǎo)管針柄的末端，形成無菌區(qū)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者中心靜脈局部皮膚感染率及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,使用百克瑞生物酶紗布創(chuàng)面敷料聯(lián)合3M透明敷料能有效降低中心靜脈置管穿刺處的局部皮膚感染率，降低因皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管所致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，能有效降低重癥患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈置管穿刺處給予百克瑞生物酶紗布創(chuàng)面敷料聯(lián)合3M透明敷料外敷對預(yù)防ICU院內(nèi)感染的發(fā)生起到積極的促進作用。