住院慢性復退軍人精神分裂癥臨床癥狀的相關因素分析

趙建民 王克強 關恒永 李喜潑 潘艷芬 蘇秀茹 修梅紅 郭金明 王玉紅 柳宏宇 蔣龍 劉曉溫 于慧靜 魏寶春 孫士廣 耿寒松 武浩然 任艷萍

精神分裂癥是一種精神疾病，其特征在于精神、情緒和行為障礙。精神分裂癥約占人口的1%。這種疾病通常在25歲之前開始，可以終生患病，并可能影響所有社會階層的人們。精神分裂癥包括陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀、攻擊性癥狀和情感癥狀。陽性癥狀包括幻覺、妄想、言語或行為混亂、緊張行為和躁動。陰性癥狀包括情緒低落或平淡、冷漠、社會退縮、思維貧乏、緘默不語、木僵、快感不足和注意力不集中[1]。盡管陽性癥狀適合用抗精神病藥物治療，但是陰性癥狀卻導致精神分裂癥患者的長期發(fā)病率和功能受損[2]。實際上，陰性癥狀和其他癥狀因素相關的功能和功能改善的相關性比陽性癥狀更強[3]。由于大多數陰癥狀的改善與陽性、抑郁或錐體外系癥狀(EPS)的改善同時發(fā)生，因此評估對陰性癥狀的真正治療效果，需要針對預期選擇為主要和持續(xù)性陰性癥狀的患者人群進行精心設計的試驗。認知障礙也是精神分裂癥的核心癥狀之一，認知功能是指個體認識事物、獲得知識及解決問題的能力，包括記憶、語言、視覺空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等，主要反映大腦額葉和顳葉的功能。精神分裂癥的認知損害可分為神經認知損害和社會認知損害，神經認知損害是普遍的、實質性的和基本的疾病特征[4]，40%～60%的患者發(fā)病后認知功能損害呈持續(xù)進展，嚴重影響患者的預后及康復[5]，是導致不良功能預后的主要因素[6]，并且是有效治療發(fā)展的重要臨床目標[7]。精神分裂癥整體認知、情緒狀態(tài)和人格破壞受到全面影響，在全世界范圍內具有重大的醫(yī)學、社會和經濟影響[8]，具有高復發(fā)率、高住院率、高自殺率、高致殘率、低治愈率等特點[9,10]。醫(yī)院收治的復退軍人精神患者多數為精神分裂癥患者，且具有年齡偏大，病程較長，長期或反復住院，是一個特殊的群體，為了探討影響復退軍人精神分裂癥陽性癥狀、陰性癥狀及認知障礙間的相互關系，及其相關因素的影響，為臨床治療提供有力的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象來自2016年7月河北省榮軍醫(yī)院住院的復退軍人精神分裂癥患者，研究程序得到了醫(yī)院倫理審查委員會的批準。在收到關于本次研究目的的完整解釋后，每個研究對象及家屬都在研究知情同意書上簽字同意。研究對象均診斷為精神分裂癥，共入組84例，均為男性，由DSM-IV(SCID)結構化臨床訪談確定診斷?；颊咭卜弦韵氯虢M標準:(1)男性；(2)右利手；(3)20～60歲；(4)漢族；(5)病程至少5年；(6)在選入研究前，接受穩(wěn)定劑量的抗精神病藥物至少12個月。

1.2 測定項目及方法

1.2.1 入組者情況調查:通過詢問家屬及患者、觀察患者的表現及查閱病歷調查患者的人口學資料、患者與家人的關系、家人對研究對象的態(tài)度、吸煙情況、抗精神病藥使用及伴發(fā)高血壓、糖尿病情況。

1.2.2 病情評估:用陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)評估患者的精神病理表現。PANSS按其原始形式分為陽性7項、陰性7項、一般病理16項及3個補充項目評定攻擊危險性，每個項目都有定義和具體的7級操作性評分標準。陽性癥狀量表包括：妄想(P1)、概念紊亂(P2)、幻覺行為(P3)、興奮(P4)、夸大(P5)、猜疑/被害(P6)、敵對性(P7)；陰性癥狀量表包括情感遲鈍(N1)、情感退縮(N2)、情感交流障礙(N3)、被動/淡漠社交退縮(N4)、抽象思維困難(N5)、交談缺乏自發(fā)性和流暢性(N6)、刻板思維(N7)；一般病理量表包括關注身體健康(G1)、焦慮(G2)、自罪感(G3)、緊張(G4)、裝相和作態(tài)(G5)、抑郁(G6)、動作遲緩(G7)、不合作(G8)、不尋常思維內容(G9)、定向障礙(G10)、注意障礙(G11)、判斷和自知力(G12)、意志障礙(G13)、沖動控制障礙(G14)、先占觀念(G15)、主動回避社交(G16)。另3個補充項目評定攻擊危險性在本研究中未使用。本研究還使用了PANSS的五因素模型，包含正性因子(P1、P3、P5、G9)；負性因子(N1、N2、N3、N4、N6、G7)；認知因子(P2、N5、G11)；抑郁/焦慮因子(G2、G3、G6)和興奮因子(P4、P7、G8、G14)[11]。由3名精神科臨床醫(yī)生對患者進行評估，評估前統(tǒng)一進行PANSS評定培訓，其對PANSS總分的評分者間相關系數為0.82。

1.2.3 認知功能測驗:采用中文版可重復神經心理狀態(tài)測驗(repeatable battery neuropsychologieal status，RBANS)評估患者的認知功能狀態(tài)。RBANS包含12個測試條目，概括為5組神經心理狀態(tài)，即5個因子：即刻記憶、視覺空間結構、語言、注意、延遲記憶[12]。其中即刻記憶反映受試在接觸信息后短時記憶的能力，其得分來自詞匯學習、故事回憶2個分測驗。視覺空間結構反映受試感知空間關系及構建一幅畫的正確空間拷貝能力，其得分來自圖形復制和線條定位。語言測驗是通過圖畫命名或者回憶已知素材反映受試言語應答能力，其得分來自圖畫命名和詞語流暢性測驗。注意反映受試的記憶容量和在視覺與口頭上控制短時程記憶庫呈現信息的能力，得分來自數字廣度和編碼測驗。延遲記憶反映受試順行性記憶的能力，得分來自詞匯回憶、詞匯再認、故事回憶和圖形回憶。RBANS量表總分可以對認知功能做總體評價，量表分是由原始分依據常模轉換而來。本研究由3名經過培訓的心理學家使用RBANS評估患者的認知功能，收集樣本前，3名醫(yī)師進行了一致性培訓，Kappa值=0.83。

2 結果

2.1 一般資料 共收集入組84例，均完成了PANSS的評定，其中77例完成RBANS的評定，其余7例因不配合檢查未完成。均為男性，漢族，農民，年齡27～60歲，平均年齡(52.95±8.88)歲，受教育年限：2～12年，平均(7.74±2.12)年，總病程9～47年，平均(31.92±8.60)年。

2.2 不同分組間PANSS總分及分量表分比較 家人對患者關心者的陰性分量表分顯著低于不關心者(t=-2.317，P=0.023)。家庭關系親密與否、吸煙與否、抗精神病藥單用及合用、合并糖尿病、合并高血壓、婚姻狀況及受教育程度分組的PANSS總分及各分量表分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同分組間PANSS總分及分量表分比較 分,

2.3 PANSS與RBANS的Person相關分析 陽性量表分與語言分呈顯著正相關(P=P=0.027)，陰性量表分與RBANS各分量表分及總分均呈顯著或極顯著負相關(P=0.012、0.004、<0.001、0.002、0.001、<0.001)，正性因子分與語言分成顯著正相關(P=0.044)，負性因子分與RBANS各分量表分及總分均呈極顯著負相關(P=0.010、0.003、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)，抑郁/焦慮因子分與即刻記憶、注意及RBANS總分呈顯著或極顯著正相關(P=0.044、0.015、0.022)，PANSS總分、一般病理量表分、認知因子分及興奮因子分與RBANS各分量表分及總分均無顯著相關。見表2。

表2 PANSS及各分量表分與RBANS的Person相關分析

2.4 PANSS總分、分量表和五因子相關因素的回歸分析 分別以PANSS總分及其分量表和五因子分為因變量，以年齡、受教育年限、病程、RBANS總分、即刻記憶、視覺空間、語言、注意、延時記憶為自變量進行回歸分析。以陰性量表分及負性因子分為因變量的方程差異有統(tǒng)計學意義(F=4.308、5.203，P均<0.001)；語言、注意對陰性量表分的影響差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.029、-1.997，P=0.003、0.050)，延時記憶對陰性量表分的影響接近統(tǒng)計學意義(t=-1.828，P=0.072)；語言對負性因子分的影響也差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.020，P=0.004)；而以PANSS總分、陽性量表分、一般病理量表分、正性因子分、抑郁/焦慮因子分、認知因子分及興奮因子分為因變量的方程無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 PANSS總分、分量表和五因子相關因素的回歸分析

3 討論

無論在精神分裂癥的發(fā)病過程中及治療康復過程中，患者的家庭都起著重要的作用，精神分裂癥患者發(fā)病過程中，使患者及家屬均感到痛苦，家庭成員與患者同住并承擔護理責任，由于家庭成員傾向于在陪護人員上花費大量時間，因此，家庭成員間的這種交易關系可能給患者及護理人員帶來巨大壓力，多數研究選擇在醫(yī)院以外的家庭環(huán)境中，家庭療法是針對精神分裂癥的社會心理干預措施的自然選擇。Brown等[13]通過將家庭的文化背景內容加入治療中，臨床醫(yī)生可以促進家庭動態(tài)變化，從而提高治療效果并促進精神分裂癥患者的廣泛改善。Hemandez等[14]則重點關注了患精神分裂癥的拉丁美洲人及其家庭照顧者對希望的了解，參與者對希望的感知與他們的宗教和精神信仰密切相關。有的研究還發(fā)現患者與其照顧者間對于治療和康復的目標及期望方面存在差異[15]，還有對家庭成員在照顧精神分裂癥患者所承擔的風險進行了研究，護理負擔及恥辱感是家庭必須管理的風險因素所在[16]?？傊?，有關精神分裂癥家庭對患者的影響方面的研究多限于非住院環(huán)境中，而對住院患者，家庭成員對患者的影響方面的研究鮮見。本研究針對精神分裂癥家人對住院患者，尤其我院這樣長期或反復住院的患者，家庭關系的疏密對患者的臨床病理癥狀沒有顯著的影響，也是可以理解。而家人對患者積極持續(xù)關心者的陰性分量表分顯著低于不關心者，這也說明了對住院患者來說，家人對患者的影響依然存在，關心患者的家屬可能更容易包容、理解患者的精神癥狀，主張對患者病情給予積極治療，在住院期間給予患者鼓勵，并能積極地配合臨床的治療與康復，可更好地促使患者康復，從而減少精神分裂癥患者的陰性癥狀，說明精神分裂癥患者的支持系統(tǒng)對住院的精神分裂癥患者的陰性癥狀有著一定的影響，良好的支持系統(tǒng)可使患者更安心住院，積極配合住院治療與康復，更有助于疾病的康復，減少病情復燃，有益于陰性癥狀的改善。

陰性癥狀是精神分裂癥的核心組成部分，占該病患者長期發(fā)病率和功能預后不良的很大一部分[17]，其與動機、溝通、情感和社交功能的重大缺陷相關，是一個多方面的概念，其維度可能對功能結果產生不同的影響[18]。陰性癥狀會對患者的功能狀態(tài)、生活質量和長期預后產生不利影響。精神分裂癥的陰性癥狀不是一個獨立的癥狀，往往臨床表現比陽性癥狀更為明顯，而陽性癥狀可以掩蓋它們，并可與情感性癥狀或認知障礙共存或混淆[19]，陰性癥狀尤其與認知障礙關系密切[20-22]。本研究Person相關分析顯示出PANSS的陰性分量表分與RBANS總分及各分量表分與呈顯著或極顯著負相關；而多元回歸分析顯示陰性分對RBANS總分及語言、注意、延遲記憶分的貢獻量均具有統(tǒng)計學意義，而語言、注意對陰性量表分的貢獻量具有統(tǒng)計學意義，延時記憶對陰性量表分的貢獻量接近統(tǒng)計學意義，語言對負性因子分的貢獻量具有統(tǒng)計學意義，研究結果說明精神分裂癥的陰性癥狀是影響認知功能不容忽視的因素，陰性癥狀對認知功能具有普遍性的影響作用，影響到認知的各個方面，其陰性癥狀越重，認知功能損害依越嚴重，近期亦有研究顯示精神分裂癥的陰性癥狀和情感癥狀與其認知功能顯著相關，并且陰性癥狀是認知功能的重要預測指標[23]。

陰性癥狀和認知缺陷對精神分裂癥的功能缺陷具有重要的預測價值，對精神分裂癥的恢復很重要[24]。盡管橫斷面研究表明陰性癥狀與多個認知領域之間呈負相關，但認知缺陷只能解釋陰性癥狀方面的一部分，這可能是由于陰性癥狀的異質性及其不同的神經基礎機制所致。PANSS用于精神分裂癥臨床癥狀的評定工具，已得到廣泛應用，五因素模型是對精神分裂癥的精神病理癥狀進行歸類分析的常用的一種方法。而Liemburg等[25]在對陰性癥狀的研究中，通過探索性與驗證性分析，發(fā)現對陰性癥狀研究的更細致的方法，發(fā)現由兩個子因子來表達陰性癥狀，分別是“表達性”子因子，包括： N1、N3、N6、G5、G7、G13，以及“社會動機”(或體驗性)子因素，包括N2、N4、G16，并且有關陰性癥狀的這兩種要素結構也通過其他的幾項研究得到了重復[26-28]。Sevy等[29]采用計算機輔助認知修復訓練來治療精神分裂癥患者的陰性癥狀，結果顯示體驗性因子分顯著下降，而表達性因子分無下降，以此驗證了兩種要素結構的存在差異性。

正性因子分與語言分成顯著正相關，抑郁/焦慮因子分與即刻記憶、注意及RBANS總分呈顯著或極顯著正相關，說明認知功能不但影響陰性癥狀，而對精神分裂癥的陽性癥狀及一般病理癥狀也有顯著的影響，精神分裂癥的各個癥狀群之間存在著關聯，尤其都受著認知功能的影響。

綜上所述，精神分裂癥的的臨床癥狀涵蓋了陽性癥狀、陰性癥狀、認知損害等多方面的功能障礙，各個癥狀群并不是一個獨立的單元，其間有著密切的關聯，尤其陰性癥狀與認知損害之間關系密切，本研究對象雖然存在病程長、住院時間長、年齡偏大等情況，但這些因素并沒有明顯影響認知功能，可能與研究對象單一，樣本量小有關，故需進一步更廣泛、更深入地開展對精神分裂癥臨床癥狀的相關因素方面的研究，為更好地改善精神分裂癥的癥狀、回歸社會、提高認知水平提供堅實的理論基礎。