超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療肝內膽管囊腺瘤和囊腺癌的療效分析

董 剛，張姍姍，孫璐璐，劉婷婷，吳 潔，彭夢凡

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

肝內膽管囊腺瘤(intrahepatic biliary cystadenoma，IBC)和肝內膽管囊腺癌(biliary cystadenocarcinoma，BCAC)是少見的肝臟腫瘤，發(fā)病率不足肝臟囊性病變的5%[1]。臨床醫(yī)生缺乏對該病的認識，其與肝臟的其他囊性疾病相似，常常因誤診而采取不適當?shù)闹委煼椒╗2]。Lempinen等[3]報道因術前誤診為肝囊腫對患者進行置管引流、囊腫硬化等，導致腫瘤復發(fā)或惡變，從而失去手術機會。胡舒陽等[4]報道了該類患者因誤診而再次手術的情況。本研究回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科收治的8例IBC和BCAC患者的臨床資料，均采用超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年9月鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科收治的8例IBC和BCAC患者,男3例，女5例，年齡47～72(54±8)歲。IBC 4例，BCAC 4例。所有患者均行超聲檢查。4例IBC患者超聲檢查表現(xiàn)囊壁薄、光滑，內可見分隔，乳頭樣回聲，囊液清。4例BCAC患者超聲檢查表現(xiàn)囊壁增厚，部分囊壁不規(guī)則增厚，可見分隔，乳頭樣回聲。病例入選及排除標準：1)年老體弱不能耐受外科切除手術或拒絕切除手術者；2)病變位于肝臟中央，涉及2個肝葉的主要血管和膽道結構，不適合根治性切除術者；3)腫瘤靠近肝門，無法手術切除；4)超聲引導下可準確定位，且具有安全的進針路徑；5)術前穿刺活檢病理結果為IBC或BCA；6)嚴重凝血功能障礙(血小板<30×109個/L，凝血時間>40 s)、嚴重血液病、心臟起搏器植入除外，合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙未糾正者除外。術前均經(jīng)患者及家屬同意，然后行超聲引導下射頻消融治療。所有患者的臨床資料見表1。

表1 8例IBC和BCAC患者的臨床資料

1.2 儀器設備采用綿陽立德電子股份有限公司的LDRF-120S型多極射頻消融系統(tǒng)(冷循環(huán))。超聲引導治療設備為荷蘭PHILIPS公司的EP IQ7超聲儀，變頻探頭型號為C5-1，探頭頻率1～5 MHz。

1.3 治療方法

1.3.1 術前患者準備 常規(guī)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、傳染病、凝血功能、心電圖檢查、超聲及超聲造影檢查，了解病灶的位置及范圍。

1.3.2 手術操作 1)患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌單，局部麻醉，超聲引導下?lián)顸c定位；2)超聲引導下先用18G PTC針穿刺至囊性腫瘤中心，后射頻電極緊鄰18G PTC針進入囊性腫瘤底部，18G PTC針緩慢抽盡囊液，待囊壁回縮至貼近射頻電極時啟動消融儀,由深至淺移動消融，至囊壁全部為強回聲覆蓋，同時強回聲覆蓋囊壁兩側正常肝臟組織各5 mm，覆蓋良好后，緩緩燒灼針道后退出射頻電極，同時拔出18G PTC針(PTC針會隨之被加熱，不至于拔針時針上有活性腫瘤細胞造成種植)。在消融過程中要監(jiān)測軟組織活檢針溫度，如果感覺針桿變熱，及時用濕紗布覆蓋針桿處，避免針桿處皮膚被燙傷；3)術畢行超聲造影對比術前圖像觀察瘤體及瘤周是否有強化及周邊組織血流灌注消失情況，如有可疑瘤周強化或局部消融范圍不夠，再次補充射頻消融治療。

消融過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征。高齡者和有合并癥者需注意血壓、心率變化。術后患者留觀30～60 min，如生命體征平穩(wěn)，返回病房觀察。高齡和有合并癥的患者臥床休息并心電監(jiān)護6 h。

2 結果

2.1 術中情況2例IBC患者，術中穿刺抽出無色透明液體。2例IBC患者術中穿刺抽出咖啡色液體。4例BCAC患者，術中抽出暗紅色囊液，超聲顯示囊性部分大部分消失。射頻消融過程中，超聲顯示病灶內出現(xiàn)不均勻強回聲，術中超聲造影，無增強范圍完全覆蓋病灶，消融結束。

2.2 術后及隨訪情況所有患者均成功完成超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢及射頻消融手術?；顧z未見針道種植。1例患者術后血壓偏高(考慮為手術應激所致)，囑禁食、平臥8 h，嚴密監(jiān)測患者生命體征，并給予對癥處理，同時給予營養(yǎng)支持治療，1 h后血壓127/80 mmHg，恢復正常，訴頭暈癥狀較前緩解。1例患者術后訴腹痛，給予保肝等對癥處理，次日訴腹痛明顯減輕。余患者術后未見異常反應。

8例患者術后均完成隨訪。4例IBC患者，術后隨訪2 a，未見復發(fā)或惡變。4例BCAC患者，隨訪9個月～2 a。術后3個月，1例BCAC患者(圖1)病灶復發(fā)，隨行第2次超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療，隨訪至今，未見復發(fā)或轉移；術后9個月，1例BCAC患者因子宮內膜癌手術切除術后復發(fā)死亡；余2例BCAC患者術后一般狀況好，未見復發(fā)。所有患者均未出現(xiàn)相關嚴重并發(fā)癥。

圖1 BCAC患者治療前后影像學檢查結果比較

3 討論

IBC和BCAC臨床罕見，隨著影像學技術的提高和健康體檢人群的日益增多，兩者的檢出率升高。但由于病例較少，臨床上對該病認識不足，超聲檢查時常被誤診為其他肝內囊性病變，延誤治療[5-6]；且IBC與BCAC的超聲表現(xiàn)相似，常規(guī)超聲對病變的定性診斷能力準確度較差[7]。不同性質的肝囊性病變在治療和預后上差別較大，對其良惡性的鑒別診斷尤為重要。超聲引導下對囊性腫瘤局部增厚的囊壁、息肉樣或乳頭狀突起進行穿刺活檢，對術前明確病變性質及制定治療方案具有重要的指導作用[8]。

IBC和BCAC臨床上常選擇腹腔鏡下開窗去頂術、病灶剜除術、部分肝段或肝葉切除術[9]。有學者[10]報道采取腫瘤剜除術術后復發(fā)率超過90%。有文獻[11-12]報道BCAC盡管施行根治性切除手術，仍可能在短期內復發(fā)，再次手術病人對手術的耐受性較差；且術后的粘連、殘余肝臟的再生導致組織解剖結構的破壞、移位等，導致再次手術后出血、感染、肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生率較高。

射頻消融已成功應用于肝癌的治療，甚至已經(jīng)達到與手術相同的治療效果[13-14]?；诟闻K實體腫瘤的消融經(jīng)驗，本組8例IBC和BCAC患者行超聲引導下射頻消融治療。本研究中4例IBC患者超聲檢查囊壁可見小于1 cm乳頭狀回聲。4例BCAC患者，囊壁不均勻增厚。術前先行超聲引導下乳頭或增厚囊壁穿刺活檢，病理確診為IBC者行囊液抽吸聯(lián)合射頻消融術，病理確診為BCAC者行囊液抽吸聯(lián)合射頻消融術，同時術前或術后輔助化療。超聲引導下術前穿刺活檢聯(lián)合射頻消融相較于傳統(tǒng)手術切除，優(yōu)勢是：1)術前行穿刺活檢明確病理結果，避免誤診誤治，為其選擇正確治療方案具有重要指導意義；2)超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療能夠適形消融，徹底滅活腫瘤病灶(達到與手術切除相當?shù)男Ч?；術中超聲造影評估消融范圍對于殘余病灶，及時補充消融，避免消融不徹底；損傷正常肝組織范圍小，造成肝功能損傷較小；3)術畢燒灼針道，避免針道種植，規(guī)避了手術切除過程中，腫瘤細胞種植的風險；4)術中必要時行人工液腹，形成隔離帶，避免對周圍重要臟器造成熱損傷，規(guī)避了手術切除對周圍臟器的損傷，并發(fā)癥隨之減少。

本組8例患者均順利完成射頻消融手術。術后3個月，1例BCAC患者肝內病灶復發(fā)，行二次超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療。術后9個月，1例BCAC患者因子宮內膜癌手術切除術后復發(fā)死亡。隨訪至今，余7例IBC和BCAC患者術后未見復發(fā)，恢復良好。對于BCAC復發(fā)患者，我們考慮到可能因為腫瘤分化程度較低，加上由于前期治療經(jīng)驗不足，病灶消融范圍不夠，導致復發(fā)，因此，保證足夠消融范圍是射頻消融成功的關鍵。

綜上所述，超聲引導下術前穿刺活檢是診斷及鑒別診斷IBC和BCAC有效的方法，經(jīng)皮射頻消融治療IBC和BCAC達到與手術切除相當?shù)闹委熜Ч又?chuàng)、安全、并發(fā)癥少、可重復操作等優(yōu)勢，具有一定的臨床價值。但本研究隨訪時間較短，病例較少，結果還需進一步隨訪及大樣本臨床研究，以便臨床推廣應用。