雙胎孕婦妊娠圖特征及新生兒出生體重的相關(guān)因素分析

羅金英 周進福 鐘燕玲 顏建英

隨著生活方式、社會壓力、生育年齡后推和二孩政策的放開，高齡孕婦、育齡婦女超重和肥胖的比例逐漸升高。既往研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重孕婦或孕期體重增長(gestational weight gain,GWG) 過多與母兒不良結(jié)局相關(guān)[1]。做好孕前體重控制是減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的重要舉措，但目前約有一半的孕婦為非計劃妊娠或未將體重控制在正常范圍后妊娠。因此，孕期合理控制體重，使其 GWG處于合理范圍尤為重要。2009年美國IOM針對不同孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)的雙胎妊娠提出了相應(yīng)的GWG范圍以減少雙胎母兒并發(fā)癥[2]。作為孕期保健重要工具之一，妊娠圖具有直觀、簡單等優(yōu)點，但目前尚無雙胎妊娠的妊娠圖曲線范圍，仍然參考單胎妊娠進行孕期管理，存在一定的缺陷。本研究回顧分析2015—2018年在本院分娩的雙胎孕婦相關(guān)資料，了解雙胎孕婦妊娠圖變化曲線，探討影響新生兒出生體重的相關(guān)因素。

資料與方法

1. 對象：選取2015年—2018年于福建省婦幼保健院產(chǎn)檢和分娩的793例雙胎妊娠孕婦為研究對象，納入標準為分娩孕周大于等于28周，雙胎兒均活產(chǎn)。排除標準為28周前發(fā)生流產(chǎn)，一胎或雙胎胎兒畸形或死胎，未規(guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)檢資料不完整者。根據(jù)孕前BMI分組[3]，分為偏瘦組(BMI<18.5 kg/m2)143例，正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2)542例，超重或肥胖組(BMI≥24.0 kg/m2)108例。分析三組雙胎孕婦的妊娠圖特征，同時分析影響雙胎新生兒出生體重的相關(guān)因素。本研究經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會批準。

2.臨床資料采集：收集兩組雙胎孕婦年齡、身高、孕前體重，計算孕前BMI，計算公式為BMI=體重(kg)/身高(m)2。

3.雙胎絨毛膜性的確定：通過(6～10)周超聲和/或在(1l～13+6)周NT彩超檢查確定雙胎妊娠及其絨毛膜性。

4.妊娠圖相關(guān)指標：主要包括每次產(chǎn)檢的孕周、體重、血壓、腹圍、宮高等。

5.妊娠期糖脂代謝指標：中孕期甘油三酯(triglyceride，TG)、膽固醇(cholesterol，TC)、口服糖耐量空腹血糖(oral glucose tolerance test，OGTT0h)、糖耐量1 h血糖(OGTT1h)、糖耐量2 h血糖(OGTT2h)等。

6. 統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。對數(shù)據(jù)的一般情況和特征進行描述性分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示。計量資料三組間比較采用方差分析。相關(guān)因素分析采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1. 一般資料：本文納入的793例雙胎妊娠孕婦年齡范圍為(25～38)歲，平均年齡為(29.1±3.1)歲，孕前BMI為(21.0±2.7)kg/m2，分娩孕周平均為(35.5±2.1)周，新生兒平均出生體重為(2 500.5±439.2)g，腹圍增量平均為(28.2±1.1)周，宮高增量平均為(39.3±3.2)周，GWG平均為(16.2±5.5)kg。偏瘦組、正常體重組、超重或肥胖組三組間年齡和分娩孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。體重、孕前BMI、OGTT2h、GWG、腹圍增量、宮高增量、新生兒平均出生體重，差異均有統(tǒng)計學意義。

將孕婦年齡、身高、孕前體重、孕前BMI、宮高增加量、孕期增重、中孕期TG、TC、OGTT0h、OGTT1h、OGTT2h、分娩孕周等12個因素納入雙胎平均出生體重線性回歸分析，最終納入回歸方程的因素包括身高、孕前BMI、宮高增加量、分娩孕周。得出線性回歸方程：

雙胎平均出生體重(g)=-4625.998+9.455×身高(m)+22.562 ×孕前BMI(kg/m2)+14.641×宮高增加量(cm)+128.620 ×分娩孕周(周)。

2. 不同孕前BMI雙胎妊娠妊娠圖特征：妊娠20周偏瘦組、正常體重組和超重或肥胖組三組腹圍平均值分別79.8 cm、86.2 cm、90 cm；宮高平均值分別為21.4 cm、22.4 cm、21.0 cm。妊娠40周偏瘦組、正常體重組(超重或肥胖組無數(shù)據(jù))腹圍平均值分別為103.1 cm、107.0 cm；宮高平均值分別為40.0 cm、41.0 cm。隨著孕前BMI的增加，孕婦腹圍自14周開始，宮高自24周開始呈現(xiàn)上升趨勢?？傮w而言，三組宮高均大于單胎參考數(shù)值。見表2、圖1。

3. 單、雙胎平均出生體重的比較：根據(jù)中國《新生兒學》[4]的單胎妊娠新生兒平均出生體重標準，雙胎妊娠平均出生體重在28～34周差異小，且超重肥胖組可能高于單胎平均出生體重，但35周后雙胎平均出生體重低于單胎。見表3。

表2 不同BMI雙胎孕婦妊娠圖相關(guān)指標情況(平均值，cm)

圖1 不同孕前BMI雙胎孕婦妊娠圖宮高平均值曲線圖變化

討論

1. 雙胎孕婦妊娠圖特點：1977年瑞典人Westin建立了“產(chǎn)前檢查正常值圖表--妊娠圖”[5]，觀察指標包括母體腹圍、宮高和體重，便于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、雙胎、巨大兒、羊水過多等異常情況，有利于減少圍產(chǎn)兒死亡率。妊娠圖各項指標中，宮高的變異系數(shù)最小，預(yù)測胎兒發(fā)育情況較腹圍、體重敏感。中國最早于1981年由北京復(fù)興醫(yī)院婦產(chǎn)科開

始設(shè)計和臨床使用妊娠圖進行產(chǎn)前監(jiān)護[6]，一般檢查從20周開始，每4周1次，28周以后每2周1次，36周后每周1次。將測量值標于圖上，并用線段相連。而雙胎妊娠或高危妊娠時，檢查頻率升高和孕期檢查的時間提早，1～2周產(chǎn)檢一次。妊娠圖對單胎妊娠的孕期管理具有重要作用。國內(nèi)研究也證實妊娠圖具有簡便、經(jīng)濟、直觀的優(yōu)點，能及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常并可指導產(chǎn)程處理，降低圍產(chǎn)兒病死率[7]。由于雙胎妊娠有兩個胎兒同時生長發(fā)育，宮腔內(nèi)體積較單胎增長速度快。本研究結(jié)果顯示，反映胎兒生長發(fā)育較敏感的指標-宮高值在不同孕前BMI的雙胎妊娠孕婦中，均明顯高于單胎妊娠，單胎妊娠圖中腹圍、宮高設(shè)立的正常范圍并不適用，難以發(fā)現(xiàn)雙胎兒生長發(fā)育異常情況，因而，對雙胎妊娠的產(chǎn)前監(jiān)護管理仍然有一定的局限性。需要進行雙胎大樣本、多中心的研究制定適宜雙胎妊娠管理的妊娠圖相關(guān)指標的參考范圍。

2. 雙胎平均出生體重與妊娠圖相關(guān)指標的關(guān)系：鑒于一次妊娠同時有兩個胎兒共同生長，受到宮腔體積限制及營養(yǎng)的分配等因素影響，雙胎新生兒的平均出生體重總體低于單胎妊娠。本研究結(jié)果顯示，28～34周單、雙胎的平均出生體重差異小，但35周后雙胎平均出生體重低于單胎。

表3 不同孕周雙胎平均出生體重比較

既往研究發(fā)現(xiàn)，單胎妊娠新生兒出生體重與孕婦孕前體型、身高、體重、孕期增重、不同時期增重速度及相關(guān)合并癥、并發(fā)癥等均有關(guān)[8-9]，孕婦的糖脂代謝異常也參與新生兒的糖脂代謝，特別是妊娠期糖尿病血糖控制欠佳時，胎兒皮下脂肪沉積，易導致出生體重增加[10]。雙胎妊娠雖然并非單純?yōu)閱翁サ膬杀对鲩L，但其新生兒平均出生體重也受到母體、胎兒及其附屬物等多因素的影響。本研究將孕婦年齡、身高、孕前體重、孕前BMI、宮高增加量、孕期增重、中孕期TG、TC、OGTT0h、OGTT1h、OGTT2h、分娩孕周等12個因素納入雙胎平均出生體重線性回歸分析，得出的線性回歸方程提示孕前BMI、身高、宮高增加量、分娩孕周4個因素的相關(guān)性高。

關(guān)于孕前體重與出生體重的關(guān)系，既往研究認為孕前BMI>25 kg/m2的孕婦發(fā)生巨大兒、大于胎齡兒的概率增高[1]，原因可能為肥胖者存在較明顯的胰島素抵抗，葡萄糖耐受不良導致血糖異常，胎兒脂肪堆積。孕前低體重(BMI<18.5 kg/m2)是胎兒生長受限的危險因素，且與孕期增重不足存在交互作用[11]。關(guān)于孕婦身高與新生兒體重的關(guān)系，國內(nèi)針對廣西壯族自治區(qū)的研究[12]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦身高<145 cm者新生兒低體重的發(fā)生率為8.17%，且孕婦身高<145 cm、145 cm≤身高<155 cm、155 cm≤身高<160 cm、160 cm≤身高<165 cm組分別是身高≥165 cm組的4.67(4.39～4.97)、2.36(2.29～2.44)、1.58(1.53～1.63)、1.22(1.18～1.26)倍。宮高作為反映子宮體積較為敏感的指標，其增量可一定程度反映整體宮腔體積的變化，宮高增加過多，將可能增加新生兒體重。與腹部體積相關(guān)的另一指標，即腹圍，由于其受到孕婦孕前腹壁脂肪厚度的影響較大，因而認為預(yù)測新生兒體重的價值敏感性較低，也是本研究未將其納入預(yù)測因素的原因之一。隨著孕周的不斷增加，胎兒生長發(fā)育呈現(xiàn)上升趨勢，胎兒體重也不斷增多。本研究也發(fā)現(xiàn)，從妊娠28～40周，雙胎平均出生體重整體呈現(xiàn)上升趨勢，主要與胎兒的不斷發(fā)育相關(guān)。因而，新生兒出生體重與分娩孕周存在相關(guān)性。

另外，雙胎孕期增重與新生兒平均出生體重之間的研究，2017 年朱瑋等[13]發(fā)現(xiàn)，在校正年齡、孕前BMI、孕周等因素后，孕期體重每增加1 kg，雙胎出生體重之和就會增加25.21 g。本研究結(jié)果雖未提示孕期增重為平均出生體重的相關(guān)因素，但仍有待進一步研究。

3. 小結(jié)：雙胎妊娠由于其特殊性，母兒并發(fā)癥多，規(guī)范孕期管理尤其是體重管理對母兒結(jié)局有重要影響。新生兒平均出生體重與母體身高、BMI、分娩孕周及宮高變化相關(guān)。因此，孕期應(yīng)重視相關(guān)因素的篩查和管理，提高母兒圍產(chǎn)結(jié)局。另外，雙胎妊娠圖特征與單胎存在較大差異，單胎妊娠圖對雙胎的指導意義有限。還需要大樣本量、多中心的雙胎妊娠臨床研究以進一步探討孕期體重增長總量及速率，探索適合雙胎妊娠管理的妊娠圖，制定不同孕周相關(guān)指標正常范圍曲線圖，不斷完善雙胎妊娠孕期監(jiān)護。