雷米普利聯(lián)合骨化三醇對(duì)糖尿病腎?、笃诨颊叩闹委熜Ч?/h1>

2020-11-09 10:49楊海波方曉琳楊玉孫廣平張一諾

中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新訂閱 2020年26期 收藏

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病

楊海波 方曉琳 楊玉 孫廣平 張一諾

【摘要】 目的：探討雷米普利聯(lián)合骨化三醇對(duì)糖尿病腎?、笃诨颊叩闹委熜Ч?。方法：選擇2017年1月-2019年6月于本院治療的糖尿病腎病患者234例作為觀察對(duì)象。根據(jù)患者的治療意愿，將患者分為對(duì)照組（n=59）、試驗(yàn)1組（n=56）、試驗(yàn)2組（n=61）和試驗(yàn)3組（n=58）。對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)療法進(jìn)行治療;在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)1組口服雷米普利治療，試驗(yàn)2組口服骨化三醇治療，試驗(yàn)3組采取雷米普利聯(lián)合骨化三醇治療。比較四組患者的血糖、腎功能相關(guān)血液和尿液檢測指標(biāo)、血壓。結(jié)果：組內(nèi)比較，四組患者治療后FBG和2 h PG均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，四組治療前和治療后的FBG和2 h PG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較，四組患者治療后Ccr均高于治療前，UAER均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)1組和試驗(yàn)3組Ccr均高于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，UAER均低于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，同時(shí)試驗(yàn)3組UAER低于試驗(yàn)1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較，四組患者治療后收縮壓和舒張壓均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)1組收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，試驗(yàn)3組收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組、試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：雷米普利聯(lián)合骨化三醇治療糖尿病腎病患者，可以有效結(jié)合兩者的治療優(yōu)勢，起到更好的效果，臨床可推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 雷米普利 骨化三醇 糖尿病腎病

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of Ramipril combined with Calcitriol treatment with patients in diabetic nephropathy Ⅲ period. Method： A total of 234 patients with diabetic nephropathy Ⅲ period admitted to our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as observation objects. According to voluntary principles 234 patients who were divided into control group （n=59）， experimental group 1 （n=56）， experimental group 2 （n=61） and experimental group 3 （n=58）. Patients in the control group were treated with traditional therapy， on the basis of the treatment in the control group， the experimental group 1 was treated with Ramipril orally， the experimental group 2 was treated with Calcitriol orally， and the experimental group 3 was treated with Ramipril combined with Calcitriol. Blood glucose， renal function related blood and urine indicators and blood pressure were compared among the four groups. Result： In the intra-group comparison， FBG and 2 h PG of the four groups after treatment were all lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in FBG and 2 h PG among groups before and after treatment （P>0.05）. Intra-group comparison showed that Ccr after treatment were higher than those before treatment， and UAER were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， Ccr of experimental group 1 and experimental group 3 were higher than those of control group and experimental group 2， UAER were lower than those of the control group and experimental group， and the UAER of experimental group 3 was lower than that of experimental group 2， the differences were statistically significant （P<0.05）. Intra-group comparison showed that systolic and diastolic blood pressures in all four groups were lower after treatment than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）; after treatment， systolic and diastolic blood pressures in experimental group 1 were lower than those in control group and experimental group 2， and systolic and diastolic blood pressures in experimental group 3 were lower than those in control group， experimental group 1 and experimental group 2， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ramipril combined with Calcitriol in the treatment of diabetic nephropathy patients， can effectively combine the therapeutic advantages of the two， play a better effect， clinical promotion and application.

[Key words] Ramipril Calcitriol Diabetic nephropathy

First-authors address： Jilin City Chemical Hospital， Jilin 132021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.004

糖尿病腎病是糖尿病患者全身微血管性合并癥之一，在2型糖尿病患者中，發(fā)病率約為20%，且呈現(xiàn)年輕化和逐年遞增的趨勢[1-2]?；颊甙l(fā)病后，早期的癥狀表現(xiàn)如血壓升高、浮腫和疲勞乏力等，隨著病情的進(jìn)展，患者多項(xiàng)指標(biāo)檢測可出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)尿白蛋白排除率持續(xù)升高和內(nèi)生肌酐清除率降低等，一旦進(jìn)入終末期，患者的病情難以逆轉(zhuǎn)，此時(shí)患者無論是進(jìn)行透析還是腎臟移植治療，都將給患者的生存和生活質(zhì)量帶來巨大影響[3-4]。因此對(duì)于糖尿病腎病患者來說，在患者患病的早期積極加以治療，對(duì)延緩患者病情發(fā)展具有積極的作用和意義。以此為出發(fā)點(diǎn)，本院對(duì)早期糖尿病腎病患者采取雷米普利聯(lián)合骨化三醇進(jìn)行治療，有效改善了患者的腎功能等指標(biāo)，效果較為理想?，F(xiàn)總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年6月在吉林市化工醫(yī)院治療的糖尿病腎病患者234例作為觀察對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合糖尿病腎病Mogensen分期的Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)[6];③患者年齡≤75歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎血管性高血壓患者;②體內(nèi)臟器重度疾病患者等。根據(jù)患者的治療意愿，將患者分為對(duì)照組（n=59）、試驗(yàn)1組（n=56）、試驗(yàn)2組（n=61）和試驗(yàn)3組（n=58）。在患者知情同意情況下，根據(jù)患者的治療意愿，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)療法進(jìn)行治療，包括為患者皮下注射胰島素穩(wěn)定血糖，控制血壓和給予飲食指導(dǎo)等;試驗(yàn)1組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，口服雷米普利[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（北京）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060766，規(guī)格：5 mg/片]治療：2.5 mg/次，2次/d;試驗(yàn)2組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，口服骨化三醇[生產(chǎn)廠家：正大制藥（青島）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/粒]治療：0.5 μg/次，1次/d;試驗(yàn)3組采取對(duì)照組+試驗(yàn)1組+試驗(yàn)2組結(jié)合的治療方法，服用劑量相同。四組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血糖，包括空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 h PG）;（2）腎功能相關(guān)血液和尿液檢測指標(biāo)，包括內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）和尿白蛋白排泄率（UAER）;（3）血壓，包括舒張壓和收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較 對(duì)照組中男31例，女28例，平均年齡（58.26±5.62）歲，平均病程（7.26±2.97）年;試驗(yàn)1組中男30例，女26例，平均年齡（60.22±4.89）歲，平均病程（7.55±3.01）年;試驗(yàn)2組中男33例，女28例，平均年齡（57.93±5.06）歲，平均病程（7.33±2.80）年;試驗(yàn)3組中男29例，女29例，平均年齡（59.24±6.21）歲，平均病程（7.41±3.17）年。四組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組患者血糖檢測結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后FBG和2 h PG均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，四組治療前和治療后的FBG和2 h PG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 四組患者腎功能相關(guān)血液和尿液檢測結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后Ccr均高于治療前，UAER均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較，四組患者治療前Ccr和UAER比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)1組和試驗(yàn)3組Ccr均高于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，UAER均低于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，同時(shí)試驗(yàn)3組UAER低于試驗(yàn)1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 四組患者血壓測量結(jié)果比較 組內(nèi)比較，四組患者治療后收縮壓和舒張壓均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間比較，四組患者治療前收縮壓和舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)1組收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組和試驗(yàn)2組，試驗(yàn)3組收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組、試驗(yàn)1組和試驗(yàn)2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一般1型糖尿病患者患病10～15年可發(fā)病，2型糖尿病患者發(fā)病時(shí)間則更短，且與患者的基礎(chǔ)疾病和年齡相關(guān)。其致病因素較為復(fù)雜，如患者體內(nèi)長期高血糖環(huán)境，造成代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變和血管活性物質(zhì)代謝異常，加之受到遺傳因素和飲食情況的影響，均可致病和加速病情的發(fā)展[7]。

根據(jù)糖尿病腎病Mogensen的分期標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上可分為Ⅰ～Ⅴ期，其中Ⅰ期和Ⅱ期患者癥狀較為輕微，在接受系統(tǒng)治療的前提下，可長期保持較為良好的健康狀態(tài)[8-10]。但當(dāng)患者進(jìn)入Ⅲ期階段，此時(shí)糖尿病腎病對(duì)患者帶來較為明顯的影響，如腎臟病理出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征。若患者及時(shí)采取有效的治療措施，可逆轉(zhuǎn)患者的病情;但若治療方法不當(dāng)或延誤治療時(shí)機(jī)，則病情進(jìn)展迅速，尤其當(dāng)進(jìn)入Ⅴ期階段，患者只能通過透析或腎臟移植治療，因此Ⅲ期是糖尿腎病患者治療的關(guān)鍵階段[11-12]。

在糖尿病腎病Ⅲ期患者的治療上，雷米普利是一種長效作用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，會(huì)在肝臟水解成雷米普利拉，以有效降低血管阻力和擴(kuò)展血管，從而改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。另外雷米普利能夠抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，使腎小球囊內(nèi)壓降低，在一定程度上延緩腎病的發(fā)展[13-14]。因此雷米普利已經(jīng)成為治療早期糖尿病腎病的常見藥物，如谷洪燕[15]對(duì)患者口服雷米普利進(jìn)行治療，治療后，有效降低了患者的血壓和24 h尿蛋白等指標(biāo)。在本次研究中，患者服用雷米普利后，糖尿病腎病相關(guān)尿液檢測指標(biāo)和血壓控制情況更加理想。提示雷米普利具有改善糖尿病腎病患者腎功能和穩(wěn)定血壓作用和效果。

骨化三醇治療糖尿病腎病的原理主要表現(xiàn)在以下兩方面：一方面骨化三醇對(duì)腎臟磷和鈣的代謝具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，作用于人體后，可改善磷和鈣的指標(biāo)，以此抑制腎活性，修復(fù)和保護(hù)腎臟細(xì)胞;另一方面，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)和證實(shí)，炎癥是導(dǎo)致糖尿病腎病的誘因之一，骨化三醇可降低多種炎癥因子的過度表達(dá)，有效改善腎功能。

當(dāng)骨化三醇與雷米普利聯(lián)合治療后，發(fā)現(xiàn)患者腎功能指標(biāo)和血壓改善情況更為理想。其可能的原因?yàn)?，在影響腎功能指標(biāo)方面，糖尿病腎病患者血脂偏高，高血脂會(huì)改變腎小球基底膜磷酸酯成分，或者通過基底膜葡萄糖胺糖化，從而引起患者腎小球基底膜的通透性提高，增加尿蛋白的排出[16-17]。另外血脂異常，還可升高患者腎小球壓力，改變血管阻力，導(dǎo)致腎小球呈高濾過狀態(tài);在影響血壓方面，高血脂會(huì)增加血液黏稠度，減慢血液流速。同時(shí)血脂還附著于患者的血管壁上，逐漸縮小血管腔厚度，以上因素均是患者血壓升高的誘因[18-20]。因此，當(dāng)骨化三醇與雷米普利聯(lián)合用藥后，患者血脂的降低，可以對(duì)患者腎功能起到輔助的治療作用，從而進(jìn)一步提高患者的治療效果。

綜上所述，對(duì)糖尿病腎病患者采取雷米普利與骨化三醇聯(lián)合治療，可以有效結(jié)合兩者的治療優(yōu)勢，起到更好的效果，臨床可推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-05） （本文編輯：張爽）

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