家進社退，還是社進家退？

宋知行

[摘 ? ?要] 長期以來，我國失能老人的長期照護責任在家庭與社會之間呈現(xiàn)了不同的結(jié)合方式。這一照護形式的形成過程高度擬合了社會學關于傳統(tǒng)家庭與社會理念變革的闡述，呈現(xiàn)“家本位”→“去家庭化”→重返“家庭化”的發(fā)展趨勢。不同歷史背景下家庭承擔失能老人長期照護責任的方式不斷改變，家庭、社區(qū)、機構(gòu)三方協(xié)作的失能照護服務體系得以逐漸形成。雖然家庭在我國的主導照護地位沒有改變，但伴隨社會化因素的加入，二者之間的銜接出現(xiàn)家庭照護功能弱化與社會發(fā)展速度不一、家庭照護政策支持不夠、專業(yè)性不強等問題，基于此提出建議：引導社會照護體系發(fā)展、加大家庭照護政策傾斜、完善專業(yè)護理人員培養(yǎng)機制。

[關鍵詞] 失能老人;家庭照護;社會照護;長期照護;照護方式

[中圖分類號] C913.7 ?[文獻標識碼] A ?[文章編號] 1002-8129（2020）11-0057-07

一、引言

長期護理制度是化解人口失能化帶來的長期照護資金風險的有效途徑（趙曼、韓麗，2015[1]）。未來相當長一段時間內(nèi)我國失能老人的數(shù)量會不斷增長并達到峰值，高齡化加速失能化;就性別而言，女性更易陷入喪失自理能力的漩渦。潛在的照護需求要求我們不斷思考，如何構(gòu)建一個適宜的老年照護形式以應對這種人口變化？

以往涉及長期照護服務供給的研究多聚焦家國責任之定位（謝冰清，2019[2];仲利娟，2018[3];王莉，2018[4]）、國內(nèi)外長護服務供給形式、供需匹配的促進（戴衛(wèi)東等，2019[5];曹信邦等，2014[6]），包括延伸出來的資金籌集（李月娥等，2020[7];田勇等，2019[8]）、給付方式（張文娟等，2020[9]）、保障機制（左菁，2020[10];戴瑞明等，2019[11]）等。長護制度涉及家庭照護和社會照護的合作，事實上，這種逐漸社會化的長期照護形式與中國家庭理念的變革高度擬合，體現(xiàn)了政府試圖實現(xiàn)兩種照護方式平衡的努力。本文首先對家庭和社會長期照護的定義做了概述，接著從社會學的視角闡述了不同歷史背景下中國失能老人的照護形式，發(fā)現(xiàn)“家庭”在這一過程中具有無法替代的功能，始終扮演著照護的主體角色;但在不同的社會背景下家庭承擔長期照護的主要責任不可避免地受到現(xiàn)實的約束，例如家庭結(jié)構(gòu)小型化、經(jīng)濟條件的改善、女性獨立意識的覺醒等，這使得政府開始越來越多地介入，并不斷出臺相關政策引入新的社會化照護方式以彌補這種缺憾，因此就會不可避免地產(chǎn)生家庭和社會兩種照護形式的銜接問題。

二、家庭與社會長期照護概念界定

（一）長期照護

“長期”是對整個照護過程的計量，不同的學者對衡量這一過程的標尺定義不同。清華大學老年學研究中心認為，“長期”指持續(xù)很長一段時間甚至是無限期，需要根據(jù)失能老人的健康狀況界定[12]?！罢兆o”內(nèi)容廣泛，包含被照護對象、照護人、照護設施載體及照護內(nèi)容。荊濤（2005）指出，我國的長期照護是指對所有因意外、疾病、衰弱導致的精神和身體受到損傷致生活無法自理，需要他人長期提供醫(yī)療、日常生活和社會生活等廣泛幫助的制度[13]。長期照護服務內(nèi)容包括由家屬提供的非正規(guī)照護和由專業(yè)人員提供的正式照護，具體包括：生活服務、醫(yī)療服務、居家服務等其他支持類服務;服務的設施載體包括家庭和社會機構(gòu)。需要特別注意的是，本文指的長期照護是針對失能老人而言的，包括生活照料、健康維護等在內(nèi)的相關醫(yī)療和生活照護的統(tǒng)稱，而非簡單的照料。

（二）家庭長期照護與社會長期照護

從以上定義可以看出，長期照護包含兩個服務供給者，一是家庭，二是社會。費孝通（1998）將中國家庭主義得以延續(xù)的價值基礎概括為“香火綿續(xù)的單位”[14]，內(nèi)部遵循嚴格的倫理規(guī)范，成員間相互扶持共同保證著“事業(yè)社群”的穩(wěn)定?？梢?，家庭長期照護在我國具有很深的文化基礎。家庭間的長期照護包括子女、孫輩代際照護和夫妻、親屬間的代內(nèi)照護，這種以血緣為紐帶的親代照護不需要支付報酬就可以獲得，但受限于照護過程不專業(yè)，因此照護內(nèi)容多為基本生活服務，主要包括基本能自理老人的日常起居、飲食排泄、生活陪伴、小病防治等。社會長期照護是對家庭長期照護的補充，照護主體包括來自社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社會公益組織等的醫(yī)生、護士、護工、技工、志愿者等，提供的主要是商品勞動，因此以經(jīng)濟報酬為代價，照護對象主要是失能程度偏高、與子女分開居住、子女困于其他原因不能親自照護的老人，照護內(nèi)容為家庭成員難以勝任的正規(guī)護理，涉及較專業(yè)的護理知識與技能。

三、家庭與社會長期照護歷史沿革

梳理我國傳統(tǒng)“家庭主義”文化的變革，有利于了解與之相對應的家庭與社會長期照護是如何在國家政策的引導下實現(xiàn)協(xié)作，并影響具體的照護形式更替的。

（一）家庭與社會照護理念的更替

“家本位”即一切關系及行為都圍繞家庭展開，以家庭為圓心組織活動;“去家庭化”意味著家庭的邊界被打開，政府越來越多地介入家庭事務。19世紀西方國家工業(yè)化和城市化進程摧毀了舊的家庭制度，以往高度社會化的家庭制度向封閉的私有家庭轉(zhuǎn)變，形成了具有排外性和私密性的核心家庭[15]。與西方國家變革的路徑截然相反，20世紀以來我國民族資本主義的發(fā)展，先進知識分子思想上受國外啟蒙運動的影響，批判傳統(tǒng)封建文化，“家本位”逐漸向“去家庭化”的社會化變革。

1. “家本位”過渡“去家庭化”階段。中國“去家庭化”的變革源自1915年開始的新文化運動。在當時的先進知識分子眼里，家庭是摒棄個性有原罪的場所，宗族制度和家庭主義文化扼殺了人走向獨立自主的愿望，提倡“獨立自由之個體，批判桎梏依附之家庭”[16]。

但是新文化運動對傳統(tǒng)家庭的抵制忽視了家庭作為一個集體行動的單位的優(yōu)越性，家庭內(nèi)部嚴格的尊老愛幼規(guī)范，“養(yǎng)兒防老”“多子多?！钡酿B(yǎng)老傳統(tǒng)和“父母在，不遠游”的集體理念，是“家庭主義”在源遠流長的中華文化中存在的價值基礎。這種生存論基礎被許多漢學家稱為中國傳統(tǒng)家庭的“合作社”形式，家庭成員互相了解熟悉且不可推卸地承擔贍養(yǎng)責任，在面對家里老人健康水平逐漸下降的現(xiàn)實時，利益共同體促使家庭成員間協(xié)商、合作養(yǎng)老。在這一階段由家庭承擔老人全部照護責任的文化傳統(tǒng)受到了新型思想的沖擊，但這種沖擊僅限于高知家庭，脫離了普通群眾，沒有在民間引起波動。

2. “去家庭化”過渡“集體化”階段。1949年新中國成立后，城鄉(xiāng)呈現(xiàn)二元化發(fā)展態(tài)勢，但都不約而同地從“私”向“公”轉(zhuǎn)化，極端的家庭是原罪的思想逐漸弱化，轉(zhuǎn)而由集體主義取代了政治正確。三大改造運動宣布了生產(chǎn)資料所有制的社會變革，家家戶戶砸鍋熔鋼，家庭勞動力融入集體生產(chǎn)，老人也跟著吃起了大鍋飯，一個家庭需要的生活資料主要由生產(chǎn)隊提供，但失能老人的照護問題還是停留在宏觀意義的家庭里。但不得不承認的是，這種家庭長期照護形式也因子代的數(shù)量發(fā)生了一些改變。農(nóng)業(yè)集體化運動中“工分制”實現(xiàn)了父代與子代之間生產(chǎn)和生活組織形式的平等，代際間的權威被削弱了，不少多子代家庭出現(xiàn)了家庭財富的分割——分家，這樣父代的贍養(yǎng)問題就從家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)向了家庭間（這也是為什么上文認為這種照護責任是停留在宏觀意義的家庭里，分家后家庭成員更加核心化，但從宏觀意義講仍是一家人），也就是“輪火頭”，由不同的子代分別給予老人一段時間的照護，或直接規(guī)定誰贍養(yǎng)母親誰贍養(yǎng)父親。不過當時子代獨立意識的覺醒一方面帶來了照護責任分布不均的問題，另一方面還存在部分子代不承認照護責任的問題，這意味著傳統(tǒng)的反饋型養(yǎng)老也在開始走向衰弱[17]。至于沒有勞動能力又沒有子女的老人，雖然1950年新《婚姻法》規(guī)定其贍養(yǎng)責任落到直系親屬身上，但實際上是通過“五?！敝贫扔杉w供養(yǎng)的、經(jīng)濟條件較好的生產(chǎn)隊分給其一部分集體收入維持生計，這在當時就相當于最早的老年社會保險[18]。

盡管如此，這個時期我國特有的“反饋”養(yǎng)老形式仍然沒有被撼動，國家通過出臺政策的方式主導的“去家庭化”，并不否認失能老人仍由家庭主導長期照護的方式，只是針對特殊群體加入了集體元素，打破了家庭照護的壁壘。

3. “集體化”重返“家庭化”階段。改革開放后，我國經(jīng)濟和政治狀況都發(fā)生了巨大的改變，在家庭和社會理念上呈現(xiàn)重返家庭化的趨勢，但跟傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老形式相比打上了更多的時代烙印。

首先，由于獨立意識的覺醒與經(jīng)濟地位的提升，越來越多的子代不與父母同住，而是主張與之形成“家庭網(wǎng)絡”式的結(jié)構(gòu)[19]，即父母與子女間居住在一張網(wǎng)絡環(huán)境中，由所有的子女共同照護老人;這個時代，城市退休老人在經(jīng)濟上已經(jīng)不再完全依靠子女，在生活方面增加了很大的自主性，開始以購買養(yǎng)老服務的方式轉(zhuǎn)移子女的照護壓力。再者，研究表明以父子關系為基礎的傳統(tǒng)贍養(yǎng)形式已經(jīng)被打破，女兒同樣參與到父母的照護責任中，不再是“養(yǎng)兒”才“防老”，兒子、女兒普遍都參與到了老年照護工作中;最后，家庭內(nèi)部的照護形式呈現(xiàn)雙向支持的狀況，只要老年夫妻不是雙方失能，失能老人享受著子女的長期照護，其配偶則還要承擔孫代的照料責任。特別是隨著房價等生活成本的增長，子女無法單獨承擔高額的經(jīng)濟壓力，父母在其中扮演著非常重要的角色，可見老人和子女都增強了對家庭的依賴感，有學者還將這種雙向的代際支持稱為老人獲得贍養(yǎng)的交換基礎[20]。

（二）家庭和社會長期照護實踐的沿革

以上三個階段都說明，主流家庭理念的變革出現(xiàn)在特有的歷史背景下，離不開國家政策的引導與支持。新中國成立前后，家庭和社會對失能老人究竟應該承擔多大的責任、如何劃分責任邊界進行了三個階段的探索，也高度契合了我國從“去家庭化”過渡為“集體化”再重返“家庭化”的家庭理念。在相當長一段時間里，我國失能老人與普通老人享受到的養(yǎng)老服務并無政策上的差異，照護對象包括家庭和各類社會機構(gòu)，直到2011年，我國正式將失能老人的長期照護問題單獨以政策的形式列出[21]，自此較完整的長期照護模式才在我國真正建立。

1. 完全家庭長期照護階段。新中國成立前，雖然“家本位”受到了新思想的沖擊，但囿于新文化運動沒能和群眾聯(lián)系在一起，只被當時的少數(shù)民主主義者倡導而未真正動搖封建思想的正統(tǒng)地位。因此直到1949年新中國成立，照護不能完全自理老人的責任仍被深深烙印在了家庭，特別是婦女身上。

2. 家庭長期照護輔以集體救護階段。新中國成立至20世紀70年代末，這一階段的失能老人照護主要依靠傳統(tǒng)的家庭，家庭成員特別是女性成員承擔著主體責任，包括日常起居、健康觀察和小病防治都在家中完成。一直到1956年出臺的《高級農(nóng)村生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定，由集體對農(nóng)村孤寡老人、殘疾人實行“保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬”的五保供養(yǎng)政策，集體照護才開始輔助家庭為失能老人提供服務。這一階段的社會保障政策集中在社會救助層面，尚未觸及將失能老人的家庭照護轉(zhuǎn)向社會的問題。

3. 家庭長期照護被社會長期照護廣泛替代階段。從20世紀80年代成立老齡工作機構(gòu)起，我國逐漸以政策的形式將社會照護引入到養(yǎng)老中，但目前仍未將失能老人的長期照護問題單獨列出。1996年出臺的《老年人權益保障法》，以法律形式強調(diào)了家庭對老人的主要照護義務，規(guī)定家庭不僅要承擔老人的生活照料還要承擔經(jīng)濟支持和精神慰藉。2003年民政部《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化意見的通知》要求廣泛動員和依靠社會力量，形成“以居家為基礎，社區(qū)為依托，社會福利機構(gòu)為補充”的社會福利服務網(wǎng)絡，社會化照護應以非營利的形式輔助家庭照護。2006年民政部《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出“在完善老年福利業(yè)的同時，要大力發(fā)展社會養(yǎng)老服務業(yè)，并鼓勵社會投入居家養(yǎng)老服務業(yè)”，首次提出“社會養(yǎng)老服務業(yè)”，并允許社會力量以各種形式運營養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。2011年國務院《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》要求“十二五”期間建立“以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系”。至此，社會力量在養(yǎng)老工作中承擔起重要角色，失能老人足不出戶就可以享受到社會的臨時照護。

4. 以家庭為主、社會為輔的長期照護形成階段。2011年以前，我國政策上還未單獨涉及失能老人的長期照護問題，對于需要長期照護的老人，仍以家庭長期照護或委托機構(gòu)長期照護、社區(qū)臨時照護為主。直到2011年2月，民政部出臺的《社會養(yǎng)老服務體系建設“十二五”規(guī)劃（征求意見稿）》，才首次單獨提出了失能、半失能老人的照護問題，社會普遍認為單靠家庭成員已無力長期照護失能老人，只有充分發(fā)展社會養(yǎng)老才能解決這一矛盾。這一政策被認為是我國養(yǎng)老服務政策轉(zhuǎn)型的標志[21]。2012年我國修訂的《老年人權益保障法》提出，對于失能老人，贍養(yǎng)人不能親自照護的可以委托社會機構(gòu)照護，對于經(jīng)濟困難的失能老人，政府還要給予適當?shù)淖o理補貼。2013年國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，鼓勵機構(gòu)上門為居家老人提供生活服務，推進醫(yī)療資源進家庭，為居家的失能老人提供生活照護和專業(yè)的健康服務。2015年《關于全面建立困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼制度的意見》首次將因殘疾需長期照護的對象納入補貼范圍，擴充了長期照護的保障對象。這是長期護理政策的重要進步[13]。2016年人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》指出，在吉林、山東兩個重點聯(lián)系省份的15個城市開展長護險試點，分地區(qū)探索多層次的長期照護制度，采用多方籌資的辦法解決失能老人的照護資金困境。2020年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見（征求意見稿）》，新增了包括北京市石景山區(qū)、天津市、山西省晉城市等在內(nèi)的14個城市，至此長護險試點城市達到了29個市（地區(qū)），同時明確了長護險將作為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五險之后的第六個社會保險獨立險種。截至目前全國15個試點城市的參保人數(shù)達8854萬，享受待遇的失能老人42.6萬，年人均基金支付9200多元，大大減輕了失能家庭的經(jīng)濟和照護負擔[22]。

四、家庭與社會長期照護的現(xiàn)實挑戰(zhàn)及對策

（一）家庭與社會長期照護的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

1. 社會長期照護體系完善速度跟不上家庭長期照護功能弱化速度。目前我國的長期照護資源供給與需求明顯不匹配?！暗谒拇沃袊青l(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”報告顯示：2015年全國城鄉(xiāng)失能性老人占總老年人口的18.3%，失能總數(shù)估算達4063萬人，自報需要長期照護的占15.3%。預計到2050年，失能總數(shù)將達到1億人，這意味著每5名老人中就有1名失能老人。

《2017年民政統(tǒng)計年鑒》顯示，我國家庭結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的變化。2016年平均每個家庭人口為3.11人，比2000年第五次人口普查數(shù)據(jù)平均每戶少了0.43人，而且隨著生活壓力和女性獨立意識的增長，家庭照護資源的可獲得性會逐漸降低。同年底，我國每千名老人擁有的床位數(shù)為31.6張，與發(fā)達國家平均每千名老年人擁有50至70張床位數(shù)相比，差距巨大[23]。按照1：3的養(yǎng)護比計算，我國需要1300萬護理人員才能承受如此的照護量，這與目前只有50萬護理員的現(xiàn)狀相矛盾，出現(xiàn)的巨大缺口仍需要家庭長期照護補齊。家庭長護支柱難以為繼，與專業(yè)的照護機構(gòu)發(fā)展不足并存，我國長期照護服務市場出現(xiàn)了供不應求的局面[24]。

2. 對家庭長期照護的支持力度不夠。家庭長期照護作為失能老人的主要照護方式，接受到的公共支持較為有限，而且家庭內(nèi)部給予老人的照護被看作成員間不可推卸的責任，屬于“志愿服務”，不具有社會照護固有的商品性質(zhì)，因此這種勞動的社會價值和經(jīng)濟價值被嚴重低估[25]。國際上對家庭長期照護的支持政策比較成熟，包括經(jīng)濟補償、喘息服務、給予家庭照護者假期等，但我國仍然強調(diào)這種照護行為的倫理基礎，以致難以推動形成政策上的傾斜，導致很多家庭寧愿出錢將老人送進機構(gòu)也不愿居家照護。

3. 家庭和社會長期照護服務專業(yè)性不高。長期照護服務最重要的問題就是服務投遞的專業(yè)性，照護人員是否專業(yè)直接影響老人的滿意度。我國目前持證護理員不足2萬名，與當前日益增長的長期照護需求極不相稱。不僅如此，現(xiàn)有的護理員學歷普遍偏低。有學者對養(yǎng)老機構(gòu)的問卷調(diào)查反映，如果以45歲作為中老年劃分的年齡標準，近80%的護理員屬于中老年和老年群體，其中老年人約占30%，他們中的絕大部分都是退休后再就業(yè)，呈現(xiàn)“老年人照顧老年人”的怪圈[26]，這部分人學習領悟能力差，模仿能力僅限于實際操作，無法深刻掌握有關老年護理的專業(yè)理論知識，所能提供的服務質(zhì)量可想而知。家庭照護者雖需具備一定的照護能力才能申請，但學與做基本脫軌，有些家屬為了節(jié)省開支，抱著“不賺白不賺”的功利思想申請成為照護員，但這種非正式照護的質(zhì)量難以管控，處在自由、熟悉的工作環(huán)境中，即使接受了專業(yè)的照護培訓也不會按照既定的服務標準執(zhí)行，大大影響了制度的效果。

（二）家庭與社會長期照護協(xié)調(diào)發(fā)展的對策

1. 鞏固家庭長期照護的主體地位，引導社會化長期照護體系發(fā)展。家庭長期照護離不開良好的“家風”，家族成員之間互相照護，避免“子欲養(yǎng)而親不待”的遺憾需要社會加以引導，可通過電視、報紙和舉辦“家風”博物館專題展覽等形式宣傳家庭長期照護的不可替代性，鼓勵更多的家庭成員成為專業(yè)的家庭長期照護者。基于國民收入、經(jīng)濟發(fā)展、老齡化現(xiàn)狀，商業(yè)長期護理保險在我國具有很大的發(fā)展前景[27]，因此應推進商業(yè)長期護理保險發(fā)展，分層次滿足狀況不同的失能老人的護理需求。建議將商業(yè)性質(zhì)的長護險納入老年事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，引導市場力量為長護險注入更多活力，提高服務供給的效率，發(fā)揮市場對資源的決定性配置作用。

2. 加大對家庭長期照護的政策傾斜力度。家庭成員承擔失能老人的長期照護可以大大節(jié)約社會成本，老人在熟悉的環(huán)境由親人照護也更有利于改善老人的健康水平。將制度對家庭長期照護者的支持上升至法律層面，出臺規(guī)范家庭照護的法律法規(guī)，給予家庭照護者額外的照護補貼，比如允許家庭長期照護成員享受適當?shù)恼兆o假期、承擔規(guī)定范圍外照護內(nèi)容的工資補貼、對因在外就業(yè)困難的照護者給予失業(yè)補助等，改變家庭照護是“志愿服務”的社會看法。

3. 打造一套專業(yè)化照護人員“培訓—考核”機制。照護人員作為直接接觸老人的供給對象，傳達的是機構(gòu)的服務理念和培訓成果，因此專業(yè)的護理隊伍建設是供給側(cè)改革的要點，主要是對人員的選拔、培訓、資格認證和職業(yè)化再教育，既包括實踐操作也要嚴格重視理論培養(yǎng)。由于缺乏專業(yè)照護人員的職業(yè)經(jīng)歷，家庭長期照護者在經(jīng)過上崗考核后還需要社會長期照護者手把手傳授自己的工作經(jīng)驗，實現(xiàn)理論與實操之間更好的結(jié)合。由于將家庭照護上升到了制度化的層面，因此面對家庭照護的特殊性，防范道德風險，還有必要建立家庭照護服務內(nèi)容監(jiān)管機制，通過不定期的家訪、約談、培訓以保證服務供給的效率[28]。

要建立服務質(zhì)量評估機制，形成家庭與機構(gòu)內(nèi)部、培訓機構(gòu)和政府的三方考核機制，完善照護人員的標準化服務機制，不定期對照護服務進行考核。政府和機構(gòu)還要定期舉辦培訓活動，組織人員參加技能培訓，以提高照護服務專業(yè)性。

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[責任編輯：胡 ?梁 朱苗苗]