藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術(shù)后腸道濕熱型腹瀉的療效研究*

易紀(jì)杰 胡仕祥

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

膽囊切除術(shù)后腹瀉是膽囊切除術(shù)后最常見的臨床并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率可達(dá)17%［1］。腹瀉一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)長期腹瀉且病情反復(fù)，較難治愈，影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量［2］。目前，西醫(yī)多采用藥物對(duì)癥治療，如使用止瀉或益生菌類的藥物，但其治療周期長，療效也并不十分理想。中醫(yī)學(xué)對(duì)于膽囊切除術(shù)后腹瀉的治療，以整體觀為指導(dǎo)，以辨證論治為原則，顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］?，F(xiàn)將藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術(shù)后腸道濕熱型腹瀉的療效觀察記錄如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第15版），并結(jié)合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4-5］，中醫(yī)辨證為腸道濕熱證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且中醫(yī)辨證為腸道濕熱證；年齡20～65歲；治療前未使用治療腹瀉的中西醫(yī)藥物；患者自愿簽署知情同意書，能積極配合治療；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期慢性腹瀉者；經(jīng)彩超、CT、胃腸鏡等檢查發(fā)現(xiàn)有肝、胰、胃腸道等疾患者；合并有膽系感染、膽管結(jié)石、膽道狹窄、膽道腫瘤等膽道病變者；合并有心、腦、腎、免疫等嚴(yán)重疾患及精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；對(duì)該研究所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年10月至2019年11月河南省中醫(yī)院普外科門診收治的60例因膽囊良性病變（如膽囊結(jié)石、膽囊息肉、急慢性膽囊炎等）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。其中，觀察組年齡38～64歲，病程為3～8個(gè)月；對(duì)照組年齡27～63歲，病程為1～8個(gè)月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組予蒙脫石散聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療。蒙脫石散［商品名：思密達(dá)，博福-益普生（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690］：每日3次，每次1袋；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（商品名：思連康，杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010）：每日3次，每次3片，餐后服。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予藿樸夏苓湯加味：藿香12 g，半夏10 g，厚樸10 g，杏仁 10 g，白蔻仁 6 g，茯苓 30 g，澤瀉 6 g，生薏苡仁30 g，淡豆豉10 g，黃芩6 g，黃連6 g，甘草6 g。每日 1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，共治療4周。服藥期間停服其他治療藥物，并囑患者調(diào)整飲食，避風(fēng)寒，暢情志，避免過度勞累，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者焦慮情緒。

1.4 觀察指標(biāo) 1）排便頻率：記錄兩組患者治療前后的每日排便次數(shù)。2）大便性狀：采用Bristol糞便性狀量表［6］進(jìn)行治療前后評(píng)分，Bristol糞便性狀量表分為7型，分別計(jì)0～6分，0分表示嚴(yán)重便秘，3分表示正常，6分表示嚴(yán)重腹瀉。3）腸道菌群計(jì)數(shù)：應(yīng)用活菌平板計(jì)數(shù)法測(cè)定雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，治療前、治療2周、4周各測(cè)定1次，菌群計(jì)數(shù)單位以每克糞便中每種活菌菌落數(shù)（CFU）的對(duì)數(shù)值表示［7］。4）中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中“泄瀉常見癥狀分級(jí)量化表”制定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，依據(jù)患者治療前后癥狀及體征的變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［8］。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀，體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計(jì)算公式（尼莫地平法）為［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，服從正態(tài)分布，且方差齊，組間比較采用方差分析和成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布均采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后糞便性狀評(píng)分與排便頻率比較 見表3。治療后，兩組糞便性狀評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組糞便性狀評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組排便頻率均較治療前減少（P＜0.05），且觀察組排便頻率少于對(duì)照組（P＜0.05）

表3 兩組治療前后糞便性狀評(píng)分與排便頻率比較（±s）

表3 兩組治療前后糞便性狀評(píng)分與排便頻率比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后糞便性狀評(píng)分（分）5.57±0.57 3.47±0.57*△5.43±0.73 3.97±0.61*排便頻率（次/d）4.53±0.78 1.37±0.49*△4.63±0.76 1.97±0.61*

2.3 兩組治療前后腸道菌群計(jì)數(shù)比較 見表4。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌計(jì)數(shù)資料χ2=0.287、3.034，P=0.866、0.219＞0.05，資料均符合球形檢驗(yàn)；時(shí)間因素上顯示F=230.386、516.784，P=0.000、0.000＜0.05，說明兩組在治療前、治療2周、治療4周時(shí)的兩種菌群計(jì)數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。時(shí)間和組別交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.138、9.443，P=0.003、0.000＜0.05），說明治療組在治療前后兩種菌群計(jì)數(shù)增加幅度多于對(duì)照組；組間比較顯示，兩種治療方法患者腸道菌群計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.044、38.375，P=0.000、0.000＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸道菌群計(jì)數(shù)比較（logCFU/g，±s）

表4 兩組治療前后腸道菌群計(jì)數(shù)比較（logCFU/g，±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周雙歧桿菌5.98±0.47 6.95±0.54*△7.87±0.34*△5.93±0.44 6.42±0.59*7.37±0.24*乳酸桿菌5.46±0.35 6.91±0.44*△7.86±0.40*△5.40±0.28 6.32±0.50*7.32±0.33*

3 討論

膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生多是由于膽囊功能的缺失，使肝臟分泌的膽汁無法得以儲(chǔ)存和濃縮，而被過多地排泄至小腸，令膽汁酸腸肝循環(huán)次數(shù)增加，大量膽汁酸在結(jié)腸內(nèi)堆積，生成雙氫膽酸，促進(jìn)腸黏膜分泌水分及電解質(zhì)，結(jié)腸排空加快而出現(xiàn)泄瀉；另一方面，大量膽汁直接刺激腸道，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，亦可引起腹瀉的發(fā)生。有研究表明，精神因素與腹瀉的發(fā)生也有密切的聯(lián)系［9-10］。目前西醫(yī)治療膽囊切除術(shù)后腹瀉多采用對(duì)癥治療，如使用止瀉藥、調(diào)節(jié)腸道菌群類、保護(hù)胃黏膜等藥物。其中，蒙脫石散是臨床常用的止瀉藥物，其作用機(jī)制可能是其可覆蓋于腸黏膜表面而形成一層保護(hù)膜，從而使胃黏膜屏障受到保護(hù)，增加胃黏膜厚度，還可通過抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加糖蛋白合成及GMB，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用［11］。有研究發(fā)現(xiàn)［12］，膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)亦有一定的聯(lián)系，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片通過與IECs的相互作用從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群、免疫調(diào)節(jié)及增強(qiáng)IECs屏障功能等作用。

膽囊切除術(shù)后腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，本病病位在腸，責(zé)之于脾胃?！睹}經(jīng)》言“肝之余氣瀉于膽而成精”，即膽汁來源于肝，故當(dāng)肝臟精氣充盛，疏泄有度，升發(fā)條達(dá)舒暢，則膽汁既能化生有源，又能通降有力，并輸注于腸腑，助脾胃運(yùn)化。金刃所傷，致使膽囊缺如，肝之余氣無所歸，肝氣郁滯，肝木伐克，致使木旺侮土，脾胃不健，內(nèi)生濕濁，日久化熱，濕熱內(nèi)阻，下注腸道，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，“泄瀉之本，無不由于脾胃”，進(jìn)一步說明泄瀉的病機(jī)關(guān)鍵在于濕，而濕易化熱，所以本病可以從腸道濕熱證加以論治。

本研究選用的藿樸夏苓湯出自清代石壽棠所著的《醫(yī)源》，原方功效為宣通氣機(jī)，燥濕利水。方中以杏仁、淡豆豉宣降肺氣，肺氣得以宣化，則濕邪隨氣化而去，水道自通；藿香、白蔻仁、厚樸、半夏等藥物芳香化濕，除濕理氣，可使體內(nèi)里濕祛除而氣機(jī)得暢，同時(shí)厚樸、半夏亦能健脾燥濕，增強(qiáng)脾主運(yùn)化之功，促進(jìn)機(jī)體水液代謝，達(dá)到健脾除濕之功效。徐雯等［13］通過研究濕阻中焦型造模大鼠發(fā)現(xiàn)廣藿香可通過調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達(dá)，促進(jìn)胃腸道水液代謝，從而緩解腹瀉癥狀，同時(shí)還可減少炎癥因子對(duì)于胃腸道黏膜的損害，恢復(fù)胃腸功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，厚樸具有抗炎、保肝疏肝等作用，還可保護(hù)胃腸黏膜屏障［14］，有利于緩解膽囊切除術(shù)后腹瀉癥狀?！爸螡癫焕”?，非其治也”，故配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等以淡滲利濕，黃芩、黃連泄熱除濕，使水道暢通，則濕熱從小便而去，甘草調(diào)和諸藥，兼能健脾。張年等［15］通過研究茯苓內(nèi)多糖、三萜等藥物成分發(fā)現(xiàn)，茯苓具有抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群、免疫調(diào)節(jié)、保肝等生物活性，可消炎鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加快胃腸功能的恢復(fù)?！毒霸廊珪吩弧胺残篂a之病……故以利水為上策”，并說“治瀉不利小便非其治也”，故選用藿樸夏苓湯治以開上、暢中、滲下，使?jié)裼腥ヂ罚瑥亩_(dá)到“利小便而實(shí)大便”的作用，濕去則瀉可止；“濕去熱孤”，濕邪得化，則熱邪易清，濕熱得消，泄瀉便可止。近年來藿樸夏苓湯的研究發(fā)現(xiàn)，其作用機(jī)理可能與修復(fù)腸黏膜屏障有關(guān)，同時(shí)還能在一定程度上調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［16］。

綜上，應(yīng)用藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術(shù)后腸道濕熱型腹瀉療效顯著，總有效率高于常規(guī)西藥治療，在排便頻率及大便性狀方面，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，表明本方能夠明顯減少患者腹瀉的次數(shù)，改善大便性狀，同時(shí)，在改善腸道菌群方面，藿樸夏苓湯加味組優(yōu)于對(duì)照組，總體提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣運(yùn)用。