超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)的臨床分析*

代曉飛，崔亮，李錦楠，楊斌，張訊，靖萬(wàn)林，于航，熊穎，高江平

[1.民航總醫(yī)院（北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院） 泌尿外科，北京100123；2.民航總醫(yī)院（北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院） 超聲科，北京100123；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科，北京100048]

腎盂旁囊腫是一種特殊類(lèi)型的腎臟囊性病變，臨床表現(xiàn)多為因囊腫壓迫集合系統(tǒng)或腎蒂血管而引起的癥狀，包括疼痛、血尿、高血壓和（或）合并結(jié)石等[1]。其主要的治療方法包括：切開(kāi)引流術(shù)（開(kāi)放、腹腔鏡或機(jī)器人腔鏡平臺(tái)）、經(jīng)皮腎穿刺抽吸術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)引流術(shù)等。其中，經(jīng)自然腔道內(nèi)引流術(shù)具有微創(chuàng)、有效和安全等優(yōu)勢(shì)，但有一定的復(fù)發(fā)率，其長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察[2]。本研究于2014年11月－2019年3月采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫，并分析患者的臨床資料和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共23 例。其中，男12 例，女11 例，年齡33～75 歲，平均58.3 歲；病程1～120 個(gè)月，平均30.0個(gè)月；腰痛6例，余為體檢發(fā)現(xiàn)，合并同側(cè)腎結(jié)石5例，結(jié)石直徑0.5～1.0 cm，合并同側(cè)腎盂腎盞積水16例，合并鏡下血尿者5例，合并高血壓者13例，合并2型糖尿病者3例，合并患側(cè)腎功能受損者1例，腎動(dòng)態(tài)顯像示患腎腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）19 mL/min；雙側(cè)腎盂旁囊腫者2 例，單側(cè)腎盂旁囊腫伴對(duì)側(cè)單純腎囊腫3例。23例術(shù)前均經(jīng)B 超、泌尿系CT 增強(qiáng)檢查提示為壓迫腎盂或腎盞的腎盂旁囊腫。見(jiàn)圖1和2。囊腫直徑4.0～8.5 cm，平均5.9 cm，CT值1～20 HU，平均12.0 HU，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，均為Bosniak 分級(jí)[3]I級(jí)。無(wú)經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)禁忌證。

圖1 腎臟增強(qiáng)CT（動(dòng)脈期）Fig.1 Renal contrast-enhanced CT（arterial phase）

圖2 腎臟增強(qiáng)CT（排泄期）Fig.2 Renal contrast-enhanced CT（excretory phase）

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)放置雙J 管1 至2 周。手術(shù)均采用全身麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入12Fr 至14Fr 輸尿管擴(kuò)張鞘，電子輸尿管軟鏡進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)觀察腎盂腎盞及囊腫。找到鏡下呈藍(lán)色半透明凸起的菲薄囊腫壁（圖3），手術(shù)床旁超聲實(shí)時(shí)觀察電子鏡前端觸碰囊壁，同時(shí)觀察囊壁血流。采用200 μm 鈥激光光纖，用低能（0.6 J）高頻（20 Hz）的功率，將囊壁“十字”切開(kāi)1.5～2.0 cm 引流（圖4），使囊腔與集合系統(tǒng)充分相通，床旁超聲可觀察到?jīng)_洗液呈“噴霧狀”（圖5）進(jìn)入到囊腔內(nèi)。輸尿管軟鏡進(jìn)入囊腔內(nèi)進(jìn)行鏡檢（圖6），觀察內(nèi)壁有無(wú)贅生物。術(shù)后留置導(dǎo)絲至囊腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入雙J 管，超聲確認(rèn)雙J 管近心端呈“雙軌征”位于囊腔內(nèi)引流（圖7）。術(shù)后6～8周門(mén)診膀胱鏡拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)成功例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后24 h 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、臨床癥狀緩解情況、術(shù)后囊腫變化情況（臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為囊腔消失或囊腔縮?。?/3[4]）及并發(fā)癥。術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查彩超或CT評(píng)估臨床療效。

圖3 內(nèi)鏡下腎盂旁囊腫Fig.3 Parapelvic cyst in flexible ureteroscope

圖4 激光切開(kāi)囊腫壁Fig.4 Laser dissection of cyst wall

圖5 超聲下“噴霧狀”沖洗液（箭頭所示）Fig.5 "Spray-like"flushing fluid on ultrasound（Arrow）

圖6 超聲下輸尿管軟鏡（箭頭所示）Fig.6 Flexible ureteroscopy on ultrasound（Arrow）

圖7 超聲下雙J管（箭頭所示）Fig.7 Double J tube on ultrasound（Arrow）

2 結(jié)果

本組23 例手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間17～50 min，平均28.0 min。術(shù)中無(wú)出血、集合系統(tǒng)穿孔、感染性休克等并發(fā)癥。臨床癥狀均有緩解，6 例腰痛者腰痛癥狀均消失。1 例術(shù)前腎動(dòng)態(tài)顯像示患腎GFR 19 mL/min，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查GFR 恢復(fù)至26 mL/min。術(shù)后24 h VAS 評(píng)分2～7 分，平均3.1 分。1 例術(shù)中出現(xiàn)腎被膜下積液，術(shù)后24 h 復(fù)查彩超積液消失。5例合并結(jié)石者未見(jiàn)結(jié)石殘留。

23 例患者術(shù)后隨訪12～64 個(gè)月，平均為28.0 個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查B超、CT，15例囊腫消失，8例直徑較術(shù)前縮?。?/2，均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)圖8。所有患者未出現(xiàn)囊腫感染、血腫、復(fù)發(fā)和癌變等。

圖8 術(shù)后腎臟CT平掃Fig.8 Postoperative renal CT scan

3 討論

腎盂旁囊腫是按發(fā)生部位來(lái)命名的，包括起源于淋巴、血管或脂肪的腎竇囊腫和起源于腎竇外、侵入腎竇的腎實(shí)質(zhì)囊腫[5]。腎盂旁囊腫是一種少見(jiàn)的良性病變，約占腎囊性疾病的1%～3%，為非遺傳性，病因?yàn)橄忍彀l(fā)育異?；蚝筇煨阅I內(nèi)梗阻[6]。因臨近腎盂或腎蒂，腎盂旁囊腫壓迫腎盂腎盞、血管、淋巴管，從而產(chǎn)生疼痛、血尿等癥狀，還可導(dǎo)致腎功能減退和腎血管性高血壓[2]。本組6 例腰痛患者術(shù)后癥狀得到改善，合并高血壓者病史較長(zhǎng)，隨訪高血壓病未見(jiàn)緩解；本組僅有1 例合并患腎功能減退，隨訪3 個(gè)月時(shí)復(fù)查患腎GFR有所改善，這符合文獻(xiàn)[7]報(bào)道的腎囊腫引流術(shù)后GFR較術(shù)前會(huì)有所提高。

腎盂旁囊腫常需與多種疾病相鑒別，如：腎積水、單純性腎囊腫、多囊腎、腎盂源性囊腫（即腎盂腎盞憩室）、腎淋巴管囊腫（即腎囊性淋巴管瘤）等。首選是超聲檢查，表現(xiàn)為腎內(nèi)低回聲囊狀液性暗區(qū)，包膜完整，內(nèi)部可為單房或多房。腎臟增強(qiáng)CT 檢查是腎盂旁囊腫的確診方法，囊腫呈水樣低密度影，CT 值為0～20 HU，增強(qiáng)掃描CT 值變化不大[8]，觀察多房、分隔、血流等情況，排泄期不僅可以排除腎積水、腎盂源性囊腫，還可以辨別集合系統(tǒng)受囊腫壓迫最薄弱的位置，可作為內(nèi)切開(kāi)手術(shù)的部位。如患腎功能受損可選擇逆行腎盂造影，逆行腎盂造影還有助于鑒別淋巴管囊腫，后者發(fā)生腎盂淋巴逆流時(shí)顯示病變區(qū)淋巴管擴(kuò)張。 靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)了解囊腫是否與集合系統(tǒng)相通、囊腫性質(zhì)及囊液成分的鑒別診斷有重要意義。

2014 版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦腎盂旁囊腫較大、局部壓迫腎盂腎盞且出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)積極手術(shù)治療[1]。筆者認(rèn)為，輸尿管軟鏡切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)的適應(yīng)證包括：①診斷明確、有臨床癥狀或合并癥者；②Bosniak分級(jí)1至2級(jí)；③無(wú)經(jīng)尿道手術(shù)禁忌證。關(guān)于囊腫直徑，有學(xué)者[7]認(rèn)為，腎盂旁囊腫對(duì)腎臟功能和機(jī)體影響較大，直徑較小時(shí)就可引起腎集合系統(tǒng)或血管的壓迫癥狀，手術(shù)適應(yīng)證可放寬至囊腫直徑＞2 cm 有臨床癥狀或合并癥者。手術(shù)治療目的是充分引流，防止囊液進(jìn)一步聚集壓迫腎臟、腎盂及腎門(mén)組織。手術(shù)方法包括：切開(kāi)外引流、經(jīng)皮腎路徑手術(shù)和經(jīng)自然腔道內(nèi)引流。其中，切開(kāi)外引流術(shù)有開(kāi)放[9]、腹腔鏡下[10]和機(jī)器人腔鏡輔助下[11]腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大、易出血、尋找腎盂旁囊腫困難等。經(jīng)皮腎路徑手術(shù)有穿刺抽吸聯(lián)合硬化劑注入術(shù)[12]、經(jīng)皮腎路徑輸尿管鏡激光腎盂旁囊腫去頂術(shù)[13]，缺點(diǎn)為創(chuàng)傷大、復(fù)發(fā)率高、易損傷集合系統(tǒng)。經(jīng)自然腔道腎盂旁囊腫切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)有硬性輸尿管腎盂鏡路徑[14]、末端可彎硬性輸尿管腎鏡路徑[15]、軟性輸尿管鏡路徑[2]等，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)。

筆者總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫的經(jīng)驗(yàn)：①經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下腎臟手術(shù)成功與否與患者輸尿管條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)：TRAXER等[16]回顧性分析應(yīng)用輸尿管擴(kuò)張鞘的輸尿管軟鏡手術(shù)359 例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未留置雙J 管輸尿管?chē)?yán)重?fù)p傷的概率是預(yù)先留置雙J管的7倍，本組均采用術(shù)前留置雙J管進(jìn)行輸尿管軟鏡手術(shù)，均獲成功；②選擇切開(kāi)部位是難點(diǎn)：若囊腫較大，直視下在集合系統(tǒng)藍(lán)色凸起的菲薄囊壁上開(kāi)窗引流，有學(xué)者針對(duì)較小的囊腫，術(shù)前采用經(jīng)皮腎囊腫穿刺注入亞甲藍(lán)液來(lái)幫助術(shù)中定位[17]，本組術(shù)中均可觀察到藍(lán)色菲薄囊腫壁，且經(jīng)床旁超聲證實(shí)，于囊腫最低點(diǎn)呈“十字”切開(kāi)1.5～2.0 cm，需開(kāi)窗充分避免復(fù)發(fā)，開(kāi)窗不足易形成腎盂源性囊腫，繼發(fā)感染、結(jié)石等；③激光切開(kāi)時(shí)，彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，避免損傷盞頸及周?chē)?；激光選擇低能高頻模式，采用不接觸法，可氣化和凝固止血；如損傷盞頸血管，可通過(guò)放置輸尿管擴(kuò)張鞘芯并封堵；腎蒂血管損傷可采用介入栓塞治療或轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；④切開(kāi)囊腫后常規(guī)鏡檢，觀察有無(wú)贅生物，并確保雙J 管放入囊腫內(nèi)能有效引流；雙J 管可刺激囊腫壁組織炎性反應(yīng)，降低囊腫復(fù)發(fā)率。囊腔內(nèi)壁與尿液長(zhǎng)期接觸后，是否會(huì)發(fā)生感染、增生及惡變，尚無(wú)正式報(bào)道。本組隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，15例囊腫消失，8例囊腫較前明顯縮小，符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，未出現(xiàn)囊腫感染、出血、復(fù)發(fā)和惡變等情況。

本組1例患者術(shù)中床旁超聲證實(shí)出現(xiàn)腎被膜下積液，呈現(xiàn)月牙形水樣回聲，考慮為激光切開(kāi)集合系統(tǒng)及囊腫壁時(shí)見(jiàn)到間隙內(nèi)腎竇脂肪，進(jìn)入腎竇的沖洗液壓力較高，形成了腎被膜下積液。因此，建議術(shù)中于囊腫最薄弱處切開(kāi)及控制沖洗液壓力。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫是安全、有效的，且微創(chuàng)、并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步推廣。