卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤磁共振影像特征的分析

朱紅霞，林 平，李 志，鄧再興

1寧波市第四醫(yī)院放射科，浙江寧波 315700 湖州市婦幼保健院 2放射科 3病理科，浙江湖州 313000

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是起源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，發(fā)病率低，約占全部卵巢腫瘤的0.15%～1.00%[1]，絕大多數(shù)為良性，惡性較罕見(jiàn)[2]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難[3]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)有較好的軟組織分辨率，可較好地反映卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的組織學(xué)特性，清晰顯示病灶的大小、形態(tài)及其與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)術(shù)前病灶定位診斷準(zhǔn)確性較高，但定性診斷準(zhǔn)確率較低，甚至?xí)c卵巢其他實(shí)性或囊實(shí)性腫塊混淆造成誤診，導(dǎo)致為臨床提供的支持有限。本研究回顧性分析了48例卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI圖像，總結(jié)了大小不同病灶MRI圖像特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前MRI診斷準(zhǔn)確率。

資料和方法

資料來(lái)源2008年4月至2019年5月在寧波市第四醫(yī)院和湖州市婦幼保健院就診的資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的48例患者，平均年齡(55.0±10.1)歲(32～75歲)，均為已婚已育，已絕經(jīng)38例，病程2d至1年余不等。主要臨床表現(xiàn)：16例絕經(jīng)后陰道流血，12例下腹痛、不適，20例體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；10例伴有CA125升高，21例伴有雌激素水平升高。本研究經(jīng)寧波市第四醫(yī)院和湖州市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

MRI檢查方法所有患者術(shù)前均行盆腔平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，MRI掃描采用飛利浦Achieva 1.5T MR和西門(mén)子 Avanto 1.5T MR成像儀，均采用盆腔線(xiàn)圈。飛利浦 MR常規(guī)層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野200 mm×260 mm，激勵(lì)次數(shù)2次。橫軸位T1WI：TR/TE500 ms/12 ms；橫軸位T2WI：TR/TE 3500 ms/80 ms；矢狀位T1WI：TR/TE 550 ms/12 ms；矢狀位T2WI：TR/TE 4000 ms/55 ms；冠狀位T2WI：TR/TE3500 ms/85 ms；橫軸位DWI：TR/TE 4000 ms/60 ms。西門(mén)子MR常規(guī)層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野380 mm×380 mm，激勵(lì)次數(shù)2次。橫軸位T1WI：TR/TE 50 ms/12 ms；橫軸位T2WI：TR/TE 4000 ms/85 ms；矢狀位T1WI：TR/TE 550 ms/12 ms；矢狀位T2WI：TR/TE 4500 ms/85 ms；冠狀位T2WI：TR/TE4000 ms/100 ms；橫軸位DWI：TR/TE 4000 ms/85 ms。增強(qiáng)對(duì)比劑為多它靈，0.1 mmol/kg體質(zhì)量，靜脈推注。

MRI圖像分析所有病例圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)共同協(xié)商后判定，根據(jù)病灶最大徑分為≥5 cm組和<5 cm組。重點(diǎn)觀察病灶以下特點(diǎn)：(1)部位(左或右)、大小(最大直徑)、形態(tài)(類(lèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形)、邊界(清楚與否)；(2)囊變壞死(范圍、形態(tài))；(3)T1WI、T2WI平掃信號(hào)(參照正常子宮肌層信號(hào))；(4)DWI特征；(5)強(qiáng)化特征(參照正常子宮肌層強(qiáng)化程度分為輕度、中度及明顯強(qiáng)化)；(6)盆腔積液。

MRI診斷分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)根據(jù)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn)，設(shè)定分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)，評(píng)分項(xiàng)共6項(xiàng)，每符合1項(xiàng)為1分，包括：?jiǎn)伟l(fā)病灶、邊緣清晰、合并囊變壞死、DWI呈高或混雜高信號(hào)、輕度強(qiáng)化、合并盆腔積液。

病理檢查由湖州市婦幼保健院1名資深病理科醫(yī)生復(fù)閱本組患者的全部病理切片。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，用列聯(lián)系數(shù)作關(guān)聯(lián)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病灶部位、大小、形態(tài)及邊界48例均為單側(cè)附件病灶，病灶最大直徑平均為(9.7±4.8)cm(3.0～18.0 cm)?！? cm組39例：左側(cè)21例，右側(cè)18例；類(lèi)圓形23例，橢圓形11例，不規(guī)則形5例；邊界清晰37例，不清晰2例。<5 cm組9例：左側(cè)5例，右側(cè)4例；類(lèi)圓形5例，橢圓形3例，不規(guī)則性1例；邊界均清晰。

囊變壞死發(fā)生囊變壞死共38例，其中，≥5 cm組35例，表現(xiàn)為大片狀囊變壞死伴出血1例(圖1)，斑點(diǎn)狀3例，裂隙狀2例，絮狀18例(圖2)，斑點(diǎn)狀合并裂隙狀2例，斑點(diǎn)狀合并絮狀6例，裂隙狀合并絮狀2例，圓形1例；<5 cm組3例，均表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀。

A.橫斷面T1WI圖像，病灶內(nèi)可見(jiàn)散在片狀高信號(hào)影(長(zhǎng)箭頭)為出血；B.增強(qiáng)后實(shí)性成分可見(jiàn)輕度強(qiáng)化(長(zhǎng)箭頭)

A.矢狀位T2WI圖像，病灶位于子宮后方(長(zhǎng)箭頭)，邊緣清晰，后方見(jiàn)少量盆腔積液，子宮內(nèi)膜增厚(短箭頭)；B.橫斷面T2WI病灶內(nèi)見(jiàn)絮狀囊變壞死(長(zhǎng)箭頭)；C.增強(qiáng)后病灶實(shí)性成分稱(chēng)輕度強(qiáng)化，囊變壞死未見(jiàn)強(qiáng)化

實(shí)性成分平掃信號(hào)特征≥5 cm組：T1WI呈等信號(hào)23例，等低信號(hào)16例；T2WI呈等信號(hào)7例，等低信號(hào)23例，稍高信號(hào)9例。<5 cm組：T1WI呈等信號(hào)3例，等低信號(hào)6例；T2WI呈等信號(hào)2例，等低信號(hào)4例，稍高信號(hào)3例。

DWI特征≥5 cm組：呈高信號(hào)23例，混雜高信號(hào)16例。<5 cm組9例均呈高信號(hào)。

強(qiáng)化特征≥5 cm組39例病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期均呈輕度強(qiáng)化。<5 cm組：8例病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期均呈輕度強(qiáng)化，1例病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期均呈明顯強(qiáng)化(圖3)。

A.橫斷面T2WI圖像，病灶位于子宮左側(cè)(長(zhǎng)箭頭)，邊緣清晰，未見(jiàn)囊變壞死；B.增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常子宮肌層

盆腔積液共37例存在盆腔積液，≥5 cm組33例，可見(jiàn)不同程度盆腔積液，其中1例合并少量胸腔積液；<5 cm組4例見(jiàn)少量盆腔積液。

病灶大小與部位、盆腔積液、絕經(jīng)及囊變壞死情況≥5 cm組盆腔積液(χ2=6.680，P=0.010)和囊變壞死(χ2=14.109，P<0.001)的發(fā)生率明顯高于<5 cm組(表1)。

表1 ≥5 cm與<5 cm病灶間部位、盆腔積液、絕經(jīng)及囊變壞死之間情況的比較

雌激素水平升高與病灶囊變壞死的關(guān)聯(lián)性分析病灶囊變患者中雌激素水平升高的人數(shù)明顯多于未發(fā)生病變囊變的患者(χ2=5.847，P=0.016；列聯(lián)系數(shù)=0.330)(表2)。

表2 雌激素水平升高與病灶囊變壞死的關(guān)聯(lián)性分析

其他MRI檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)9例子宮內(nèi)膜增厚，6例子宮肌瘤，5例子宮腺肌癥，5例卵巢囊腫，1例子宮內(nèi)膜癌。

MRI診斷分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)結(jié)果≥5 cm組39例患者中，6分33例，5分2例，4分2例，3分2例。<5 cm組9例患者中，6分3例，5分1例，4分4例，3分1例。

病理結(jié)果所有病例均手術(shù)切除病灶，對(duì)病灶進(jìn)行多點(diǎn)取材病理檢查，48例病例病理診斷均為良性卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。

討 論

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是源于卵巢性索間質(zhì)的一種腫瘤，發(fā)病率低[2]，多發(fā)于絕經(jīng)后婦女[3，4- 6]，40歲前少見(jiàn)[7]，平均發(fā)病年齡59歲[6]，少數(shù)有癌變[8]，有報(bào)道惡性約為1%～5%[1，3]。病灶多為單側(cè)發(fā)生，極少為雙側(cè)性，大小不一，增大時(shí)可引起腹痛、腹脹和腹部包塊等癥狀，部分病灶分泌雌激素表現(xiàn)為陰道出血、子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)、乳房脹痛，甚至子宮內(nèi)膜癌[9]。本組中絕經(jīng)后患者發(fā)生率為79.2%，中位年齡55歲，所有病例均為單側(cè)且手術(shù)證實(shí)均為良性。首發(fā)癥狀16例絕經(jīng)后陰道流血，12例下腹痛、不適，20例體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。血清CA125水平在大多數(shù)卵巢惡性腫瘤中升高，且在許多良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥中也有升高[10]，因此血清CA125在卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷中特異性及敏感性均不高，本組中僅10例患者CA125升高，發(fā)生率為20.8%。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤屬于卵巢功能性腫瘤，本組中21例伴有雌激素水平升高，其中16例臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血；本研究中發(fā)現(xiàn)雌激素水平升高與病灶囊變壞死有關(guān)聯(lián)性，其列聯(lián)系數(shù)為0.330，說(shuō)明兩者之間有一定的關(guān)系，可能因?yàn)楹喜⒛易儔乃赖牟≡疃噍^大，所產(chǎn)生的雌激素水平也會(huì)越高所致，該現(xiàn)象未見(jiàn)其他學(xué)者有類(lèi)似報(bào)道，具體原因有待進(jìn)一步研究。

本研究中病灶≥5 cm組中病灶位于左側(cè)21例，右側(cè)18例，<5 cm組中病灶位于左側(cè)5例，右側(cè)4例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明病灶大小與部位沒(méi)有差異。合并盆腔積液共37例，發(fā)生率為77.1%，其中發(fā)生在≥5 cm組中33例，發(fā)生在病灶<5 cm組中4例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明病灶越大越易合并盆腔積液的發(fā)生，推測(cè)原因可能是病灶越大越易壓迫淋巴或靜脈引起阻塞所致，也可能因?yàn)椴≡钤酱笏a(chǎn)生的雌激素也較多，出現(xiàn)類(lèi)似卵巢過(guò)度刺激綜合征癥狀，使機(jī)體某局部毛細(xì)血管通透性增加，從而使體液大量轉(zhuǎn)移至第三腔隙而出現(xiàn)積液。當(dāng)該腫瘤患者伴有胸腔積液和腹水時(shí)稱(chēng)為Meigs綜合征[11]，腹水可經(jīng)淋巴管、橫隔至胸腔形成胸水，積液的性質(zhì)可為漿液性或血性，但沒(méi)有腫瘤細(xì)胞，Meigs綜合征發(fā)生率較低，本組中僅1例，發(fā)生率為2.1%。病灶≥5 cm組中絕經(jīng)患者32例，<5 cm組中絕經(jīng)患者6例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示絕經(jīng)對(duì)腫瘤大小影響不大。

本研究病例中卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤病灶體積多偏大，最大徑≥5 cm的發(fā)生率為81.3%，分析原因?yàn)榕R床表現(xiàn)不典型，部分患者為體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)，或病灶較大有壓迫癥狀時(shí)才就診，發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)已經(jīng)較大。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤病理基礎(chǔ)上具有完整的纖維包膜[12]，所以MRI圖像多表現(xiàn)為邊界清晰，本組中共46例病灶邊界清晰，2例表現(xiàn)為部分邊界模糊與周?chē)M織分界不清，結(jié)合病理診斷考慮為病灶周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致病灶部分邊緣模糊。本研究中卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI平掃表現(xiàn)呈多樣性，T1WI呈等信號(hào)或等低信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)、等低信號(hào)或稍高信號(hào)，以等低信號(hào)為主，與其他學(xué)者報(bào)道一致[12- 13]，主要是由于腫瘤細(xì)胞為成纖維樣梭形細(xì)胞，相互交叉排列，細(xì)胞束間由纖維結(jié)締組織間質(zhì)分隔，膠原纖維含水分較少導(dǎo)致。高b值(b=1000)的DWI序列病灶多呈高信號(hào)或者混雜高信號(hào)，與黎軍強(qiáng)等[14]研究結(jié)果報(bào)道一致，分析原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞不斷增殖，高細(xì)胞密度使病灶內(nèi)結(jié)合水成分增多或腫瘤組織內(nèi)部細(xì)胞水腫所致。Oh等[15]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤易發(fā)生囊變壞死，出血少見(jiàn)[16]。本研究中囊變壞死發(fā)生率為79.2%，其中35例發(fā)生于≥5 cm組，發(fā)生率為89.7%，3例發(fā)生于<5 cm組，發(fā)生率為33.3%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明病灶越大囊變壞死發(fā)生率越高；1例囊變壞死邊緣清晰，表現(xiàn)為圓形、偏心性，1例伴出血表現(xiàn)為大片狀，形態(tài)不規(guī)則，36例邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為實(shí)性成分內(nèi)夾雜斑點(diǎn)狀、裂隙狀或絮狀T2WI高信號(hào)影，其中單獨(dú)表現(xiàn)為絮狀最常見(jiàn)，發(fā)生率為47.4%；本研究中囊變壞死僅1例表現(xiàn)為大片狀且伴出血，其余范圍較小，均小于病灶體積的1/2，多位于病灶中央?yún)^(qū)，多見(jiàn)于≥5 cm組病灶中，分析原因?yàn)椴≡铙w積多較大，供血?jiǎng)用}不豐富所以易出現(xiàn)囊變，但病灶增長(zhǎng)速度緩慢，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較致密，所以囊變范圍較小，且從供血更少的中央?yún)^(qū)開(kāi)始。增強(qiáng)掃描后47例病灶增強(qiáng)早期呈輕度不均勻強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化程度增加，但仍低于正常子宮肌層強(qiáng)化程度，此種強(qiáng)化方式提示腫瘤血供較少，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[2，8，17]，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化；1例病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期均呈明顯強(qiáng)化，該病例患者32歲，病灶最大徑為3.0 cm，明顯強(qiáng)化的病灶與病灶大小及年齡是否存在相關(guān)性，需要大樣本分析研究。

MRI影像診斷分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)是兩家醫(yī)院診斷醫(yī)生根據(jù)病灶典型表現(xiàn)共同討論后所設(shè)定，滿(mǎn)分為6分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越可能是卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。本研究中發(fā)現(xiàn)病灶≥5 cm組中6分的發(fā)生率為84.6%，明顯高于<5 cm組的33.3%，說(shuō)明病灶越大MRI表現(xiàn)越典型，越容易診斷。根據(jù)該影像診斷分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)進(jìn)行診斷也有其優(yōu)缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)是診斷醫(yī)生可以按照分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)的內(nèi)容對(duì)病灶進(jìn)行觀察和書(shū)寫(xiě)，病灶的表現(xiàn)不會(huì)遺漏，可以直接根據(jù)病灶的表現(xiàn)打分來(lái)診斷，大的病灶診斷正確率明顯提高。缺點(diǎn)是小的病灶囊變壞死少見(jiàn)，會(huì)影響到評(píng)價(jià)的分?jǐn)?shù)，對(duì)于表現(xiàn)不典型大的病灶誤診率偏高。

卵巢腫瘤的病理類(lèi)型多，術(shù)前診斷及鑒別診斷對(duì)患者預(yù)后影響很大[18- 19]。術(shù)前能正確診斷卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤具有以下重要的臨床意義：(1)可確定合適的治療方案，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤少數(shù)可為惡性，如果誤診可能會(huì)導(dǎo)致診療計(jì)劃準(zhǔn)備不足、不完善，影響患者預(yù)后。(2)可提示病理科醫(yī)生充分取材和病檢，避免漏診。(3)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤屬于卵巢功能性腫瘤，部分患者可伴有雌激素水平升高，可以更好地解釋陰道流血等臨床表現(xiàn)。

MRI檢查診斷體會(huì)：(1)絕經(jīng)后女性，單側(cè)附件較大的腫塊，雌激素水平可升高，臨床可有陰道流血等癥狀，多伴有盆腔積液。(2)MRI表現(xiàn)中病灶邊緣清晰，囊變壞死多見(jiàn)，范圍較小，常小于病灶體積的1/2，呈斑點(diǎn)狀、裂隙狀或絮狀，較大的病灶絮狀最常見(jiàn)，較小的病灶斑點(diǎn)狀較常見(jiàn)；實(shí)性成分DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，病灶較大時(shí)可表現(xiàn)為混雜高信號(hào)；增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI中病灶囊變范圍、形態(tài)、DWI高信號(hào)及病灶強(qiáng)化方式有一定特征性，但診斷中仍應(yīng)與闊韌帶肌瘤、輸卵管癌、卵巢癌、顆粒細(xì)胞瘤等鑒別。闊韌帶肌瘤好發(fā)于50歲以下婦女，DWI信號(hào)多變，強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿，雌激素水平正常。輸卵管癌多呈“臘腸狀”改變，可伴有不同程度輸卵管積水[20]，積水形態(tài)較規(guī)則，邊緣清晰。卵巢癌多表現(xiàn)為不規(guī)則的囊實(shí)性腫塊，邊界模糊，增強(qiáng)時(shí)實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，常有腹腔、腹膜、腸系膜的轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)大量的腹水；CA125是目前卵巢癌術(shù)前診斷最常用觀測(cè)指標(biāo)[21]，未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道卵巢癌可引起雌激素水平升高。顆粒細(xì)胞瘤的雌激素水平可升高，病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性，病灶越大囊變?cè)蕉?，可伴發(fā)出血，增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化[22]。

本研究存在以下局限型：(1)本組資料中卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤病理診斷均為良性病變，未見(jiàn)惡性病變；(2)病灶明顯強(qiáng)化的樣本較少，無(wú)法更深入分析。

綜上，本研究結(jié)果顯示，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)有一定的特征性，較大的病灶DWI呈高或混雜高信號(hào)，多合并盆腔積液及囊變壞死，囊變壞死范圍較小，多表現(xiàn)為絮狀，較小的病灶DWI呈高信號(hào)，囊變壞死少見(jiàn)且多表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀，MRI分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)結(jié)合患者年齡等因素有助于提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。