48例高血壓急癥的治療和護理療效分析

李清梅，袁小蘭*，李柏村

(1.武漢市東湖生態(tài)旅游風景區(qū)磨山社區(qū)衛(wèi)生服務站，湖北 武漢 430074；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院針灸科)

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，突然或顯著升高(大多超過180/120mmHg)，同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征[1-2]，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、胸痛、呼吸困難等癥狀。快速、平穩(wěn)地將血壓降至安全范圍，及時阻止靶器官進一步損害是高血壓急癥治療的關鍵，并直接影響患者的預后[3]。我國目前高血壓病患者2.7億，患病率持續(xù)增加，據(jù)不完全統(tǒng)計，我國部分省市成人高血壓患病率甚至高達25%，高血壓達標率只有13%，約5%高血壓患者發(fā)生高血壓急癥[4]，形勢相當嚴峻。為了控制高血壓發(fā)病率，提高高血壓的知曉率、治療率、控制率，以期達到降低高血壓急癥的發(fā)生率，國家已將高血壓納入社區(qū)規(guī)范管理范疇?；鶎俞t(yī)療機構作為高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心血管疾病的發(fā)展趨勢。但作為基層醫(yī)療機構，其設備現(xiàn)仍較簡陋，技術力量較單薄，根據(jù)2017版國家基層高血壓防治管理指南規(guī)定：高血壓急癥在不具備搶救條件的基層醫(yī)療機構要求簡單現(xiàn)場處理，迅速轉(zhuǎn)診。然而隨著社區(qū)居民對基層醫(yī)療機構的逐步信賴和滿意度提高，社區(qū)居民患病現(xiàn)已不愿出社區(qū)。為了滿足新形勢下的社區(qū)居民的各種就醫(yī)需求，研究適宜于基層高血壓急癥的緊急處理方法已成為必然。2014年6月至2018年6月我站應用卡托普利舌下含服，同時按揉降壓溝和太沖穴，配合優(yōu)質(zhì)的護理及對癥治療48例高血壓急癥患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2018年6月我站收治的高血壓急癥患者48例進行回顧性分析，年齡35～79歲，平均年齡(58.0±7.7)歲；其中男22例，女26例；高血壓病史為0.5～35年，平均(11.1±3.5)年；48例誘因為劇烈的情緒波動、過度疲勞或自行停服降壓藥等；伴有明顯頭痛、惡心嘔吐或視物模糊44例，伴有糖尿病7例，伴有血脂異常5例，同時伴有糖尿病與血脂異常1例，伴左心功能不全2例。所有對卡托普利過敏、腎動脈狹窄、高血鉀、精神病患者、妊娠、出現(xiàn)心梗、腦卒中患者、身體特別虛弱及有明顯出血傾向者均不在研究范圍；所有病例全部符合《中國高血壓防治指南2018》中高血壓急癥的標準[5]；所有入選病例均拒絕住院治療。所有患者均根據(jù)病情酌情給予常規(guī)治療，如：靜臥(抬高床頭30°)，吸氧，鎮(zhèn)靜，暢通呼吸道，建立靜脈通道，血壓與心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征和病情變化，必要時強心、利尿、脫水等，救護車現(xiàn)場待命，與上級協(xié)議醫(yī)院建立暢通的急救聯(lián)系，所有患者隨時做好立即轉(zhuǎn)院的準備。

1.2 方法

采取舌下含服降壓藥卡托普利片25mg(上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，同時不間斷按揉降壓溝和太沖穴，配合優(yōu)質(zhì)的護理如心理護理，治療5、30、60、120min各測量血壓、心率一次，并做好詳細記錄，嚴密觀察患者神志、病情的變化和不良反應等。床邊護理人員要求具有親和力，善于觀察與溝通，工作細致、耐心，具有高度的責任心和同情心。

1.3 療效判定標準

顯效：癥狀消失，舒張壓降低>2.67kPa，或降至正常；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，舒張壓降低>1.33～2.67kPa；無效：癥狀無改變，血壓無明顯變化或未達以上標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

48例高血壓急癥患者經(jīng)治療后顯效36例，顯效率75.00%；有效9例，有效率18.75%；無效3例(2名高血壓急癥患者因急性左心衰迅速轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，1例患者長期服用卡托普利片血壓沒得到有效控制而自行停藥后出現(xiàn)高血壓急癥，舌下含服卡托普利片療效欠佳，改用其他方式治療)，占6.25%；總有效率93.75%。治療5min血壓開始下降，自覺癥狀開始緩解，30min血壓明顯下降，頭痛、視物模糊等不適癥狀明顯減輕，1～2h血壓降至安全范圍，之后也未出現(xiàn)血壓過度降低、干咳、心慌等其他不良反應。見表1。

表1 高血壓急癥患者治療前后血壓和心率的變化

3 討 論

高血壓急癥的治療原則是在不影響臟器灌注基礎上快速、平穩(wěn)地將血壓降至安全水平，盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，以阻止靶器官進一步損害。我國心血管疾病治療的泰斗、北京大學人民醫(yī)院心臟中心胡大一教授也指出：對于高血壓急癥的治療，應該首選靜脈藥物[6]，然而，基層醫(yī)療機構設備簡陋(缺乏微量泵)，無法選用首推的靜脈降壓藥進行降壓治療，患者寧愿放棄治療也堅決不同意轉(zhuǎn)院。在這種特殊情況下，如何搶救這類高血壓急癥群體，保證患者的生命安全，又不違背高血壓急癥的治療原則，儼然是擺在基層醫(yī)務人員面前的急待解決的一個重要問題。

高血壓急癥降壓藥物選擇原則是起效迅速，降壓作用持續(xù)短暫，停藥后作用消失較快，不良反應小，對心、腦血流影響較小。筆者曾運用卡托普利注射液配合降壓溝放血治療高血壓急癥，總有效率97.1%，雖臨床療效好，但卻為創(chuàng)傷性治療方法[7]。筆者試圖尋找出無創(chuàng)且療效好的治療方法，經(jīng)過反復的思索和查閱大量的文獻，決定在基層醫(yī)療機構緊急情況下運用舌下含服降壓藥物的無創(chuàng)中西醫(yī)治療方法代替靜脈降壓綜合治療高血壓急癥的設想。

卡托普利片是一種人工合成的非肽類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，使血管緊張素Ⅰ不能轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，從而降低外周血管阻力，還可通過干擾緩激肽的降解擴張外周血管，達到降壓作用，能抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留，使心臟前后負荷減輕[8]，若需降壓藥物快速起效，除藥物本身的治療作用外，另一決定因素是降壓藥物吸收的速度。藥物吸收速度由快到慢的順序為：靜脈注射>吸入>舌下>直腸>肌肉注射>皮下注射>口服>皮膚給藥。除了直接靜脈途徑給藥與以氣霧劑的方式直接通過呼吸道吸入藥物速度快外，就首推舌下給藥。卡托普利片正是通過舌下粘膜中豐富的靜脈叢快速吸收，減少了藥物的首過效應，藥物的生物利用率高，從而達到快速降壓的目的。本研究患者5min即開始發(fā)揮降壓作用。

高血壓病是一種生活方式病，誘因大多是情緒的劇烈波動，當高血壓急癥患者發(fā)病時，同時常伴有劇烈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊等癥狀，若患者對疾病缺乏認識，焦慮不安、緊張、恐懼會導致血壓持續(xù)升高，因此，護理人員床邊的守護與積極的溝通，告知患者情緒的變化與血壓的高低有著密切的關系，叮囑患者放下一切，避免情緒波動至關重要[9]，對于情緒劇烈波動的患者有時切中要害的點撥和一語驚醒夢中人的巧妙溝通堪比良藥。同時必須讓患者對疾病的發(fā)生發(fā)展及預后有個充分的認識。對于護理人員誠心、愛心、耐心、周到的服務，使患者安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心得到了增強，必然全身心得以放松，血壓迅速下降。本研究顯示：護理人員的心理護理使高血壓急癥患者迅速平復心態(tài)，5min自覺癥狀緩解人數(shù)占比93.75%。心理護理為藥物治療的協(xié)同治療方式貫穿于對高血壓急癥患者實施的整體治療中，有利于提高臨床治療效果，使患者早日康復。

降壓溝是位于耳廓背面的一條由內(nèi)上方斜向下方行走的“Y”字形凹溝，因其具有穩(wěn)定血壓的功效，臨床常選取它作為降壓反應點[10]，床邊護理人員通過不間斷的耳部降壓溝揉捏，也能對人體臟腑起到一定的調(diào)節(jié)作用[11]。太沖穴是人體足厥陰肝經(jīng)上的重要穴位，位于足背側(cè)，第一、二跖骨結合部之間凹陷處，人生氣時，太沖這個肝經(jīng)的原穴便顯現(xiàn)出一些信號，表現(xiàn)為有疼痛感，溫度或色澤發(fā)生變化，按壓太沖穴，可以疏解患者的情緒。太沖穴在足部的反射區(qū)為胸部，按壓還可以疏解心胸的不適感。但凡因劇烈的情緒波動引起的高血壓急癥患者，經(jīng)治療后均反映：耳部與太沖穴的揉捏與獨特的心理治療能很快穩(wěn)定情緒，改善癥狀。

經(jīng)過系統(tǒng)的治療，本研究中高血壓急癥患者治療總有效率為93.75%。本研究沒發(fā)現(xiàn)干咳、心慌、等不良反應，治療2h后也沒出現(xiàn)過度降壓的現(xiàn)象。

總之，不具備條件的基層醫(yī)療機構收治高血壓急癥患者后，一定按照國家基層高血壓防治管理指南要求，簡單現(xiàn)場處理，迅速轉(zhuǎn)診。為了避免高血壓急癥患者不愿轉(zhuǎn)診帶來的極大風險，建議在國家強基層的大背景下，地方政府給與基層設備與人力的大力扶持，基層醫(yī)療機構努力提升醫(yī)療技術水平，讓所有的社區(qū)居民都能在家門口解決就醫(yī)問題；若醫(yī)療條件不具備，緊急情況下，希望高血壓急癥患者及其家屬關鍵時刻積極配合醫(yī)生迅速轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。對于確實不愿意轉(zhuǎn)診的與本研究同類型的高血壓急診患者，基層醫(yī)療機構可采用卡托普利片舌下含服，同時按揉降壓溝和太沖穴，配合優(yōu)質(zhì)的護理等綜合治療高血壓急癥。但由于樣本量小，建議用該方法進行大樣本研究，以證實其安全性與可操作性，以確保患者的各種就醫(yī)需求。