胸腔鏡手術(shù)中B超定位下椎旁阻滯的應(yīng)用及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響

王 滿

(英山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 英山 438700)

近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，主要由于其對(duì)患者的創(chuàng)傷較小以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快等的特點(diǎn)[1]。但該項(xiàng)手術(shù)也存在一定的缺陷，由于術(shù)后會(huì)引發(fā)患者劇烈的疼痛，情況嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)患者的呼吸功能障礙、認(rèn)知功能障礙以及肺部感染等其他的并發(fā)癥情況，傳統(tǒng)治療中常采用硬膜外阻滯來(lái)減少患者的疼痛[2]。最近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，由于肋間神經(jīng)阻滯(INB)與胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)的操作方便以及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，已經(jīng)被廣大臨床工作者廣泛應(yīng)用[3]。采用B超定位的方法，更能增加操作的安全可靠性[4]。本研究通過(guò)對(duì)B超定位下的肋間神經(jīng)阻滯與胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)后患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較，以此探究?jī)烧叩呐R床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年3月至2018年3月在我院接受全麻性的胸腔鏡手術(shù)52例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)阻滯方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組26例。所有患者中男33例，女19例；年齡63～75歲，平均(68.1±3.5)歲，術(shù)前所有患者的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)分均大于23分。所有患者的心肝腎等的功能器官均正常，排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙的患者；對(duì)麻醉以及阿片類藥物過(guò)敏的患者；有精神病史的患者。兩組患者的基本資料無(wú)明顯差異(P均<0.05)，所有患者均知情并且同意此次研究，該研究已獲得我院倫理委員會(huì)的準(zhǔn)許。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈血管，測(cè)量患者的心電圖、血壓、心率以及血氧飽和度等。兩組患者均取側(cè)臥位，使用便攜式的B超儀，在7.5MHz線陣的探頭引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯的操作。進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪單，對(duì)患者的胸部進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲|高[5]。觀察組患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)，具體操作過(guò)程為：將超聲位于脊柱中線處能夠探及手術(shù)相應(yīng)肋間對(duì)應(yīng)的棘突后，使探頭經(jīng)過(guò)向術(shù)側(cè)移動(dòng)能夠出現(xiàn)下一段的橫突以及胸膜；探頭向頭側(cè)移動(dòng)，等下一節(jié)段的橫突消失以后，給予3mL比例為1%的利多卡因注射于棘突旁，利用平面外進(jìn)的技術(shù)將長(zhǎng)穿刺針經(jīng)肋橫突的上韌帶后緩慢注射20mL的0.33%的羅哌卡因[6]。對(duì)照組采用肋間神經(jīng)阻滯(INB)，具體操作內(nèi)容為：將探頭置于腋后線的第4～8肋間的間隙位置，并使之與肋骨垂直，在超聲圖中為城垛樣的形狀顯示，將探頭置于胸膜和肋骨下緣的成角處，經(jīng)過(guò)回抽無(wú)血后注射4mL比例為0.375%的羅哌卡因，總共為20mL的5支肋間神經(jīng)。

上述操作完成后15min，檢測(cè)是否出現(xiàn)良好的阻滯效果，并做全麻準(zhǔn)備：按照順序依次性注入4μg/kg的芬太尼，2～2.5mg/kg左右的丙泊酚，0.3mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，并將雙腔氣管插入氣管內(nèi)。采用麻醉機(jī)進(jìn)行呼吸控制，使患者的潮氣量保持在7mL/kg左右，呼吸頻率為3～13bpm。麻醉的維持：給與患者吸入0.9MAC的七氟醚，間斷性的注射0.05mg的芬太尼以及3mg順式阿曲庫(kù)銨，使患者保持正常的生命體征。手術(shù)結(jié)束前的15min停用芬太尼以及停止七氟醚的吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的布托啡諾用量、阻滯操作時(shí)間以及PCA次數(shù)，并調(diào)查患者的術(shù)后滿意情況，患者滿意度總分為100分，分值越高代表患者對(duì)術(shù)后情況越滿意；測(cè)量并比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24h以及48h的靜息以及活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分情況，總分為10分，分值越高代表患者疼痛程度越劇烈；采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)表(MMSE)分別對(duì)兩組患者術(shù)前1d和術(shù)后2、4、7d的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估檢測(cè)，若術(shù)后的MMSE評(píng)分與術(shù)前相比降低2分及以上則被評(píng)定為存在認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)后布托啡諾用量、阻滯操作時(shí)間、PCA次數(shù)以及術(shù)后滿意度比較

觀察組患者的布托啡諾用量、阻滯操作時(shí)間以及PCA次數(shù)顯著低于對(duì)照組，術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后布托啡諾用量、阻滯操作時(shí)間、PCA次數(shù)以及術(shù)后滿意度比較

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)注藥時(shí)的VAS評(píng)分比較

靜息時(shí)，觀察組患者在術(shù)后2h以及6h的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低，活動(dòng)時(shí)，觀察組患者在2h、6h以及12h的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)注藥時(shí)的VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

術(shù)后2d以及術(shù)后4d兩組患者的MMSE評(píng)分明顯下降，并且對(duì)照組下降較為顯著(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的MMSE評(píng)分比較(分，

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)雖具有術(shù)中切口較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快等的特點(diǎn)，但該手術(shù)實(shí)施過(guò)程中以及術(shù)后患者疼痛感較為強(qiáng)烈[7]。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)的患者之所以出現(xiàn)重度疼痛的情況，大多是在術(shù)中由于胸腔鏡器械的操作而對(duì)患者的肋骨造成壓迫從而產(chǎn)生的肋間神經(jīng)炎[8]。在術(shù)中需要采用閉式引流管來(lái)刺激胸膜，因此，術(shù)后的胸腔閉式引流同樣是引發(fā)患者疼痛的重要原因[9]。疼痛能夠使患者抑制自發(fā)性的深吸氣，從而減少潮氣量；同時(shí)還可以抑制反射性的咳嗽，使氣管以及支氣管內(nèi)的分泌物不能及時(shí)排出體外，引發(fā)肺部感染情況的出現(xiàn)。因此，術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛是促使患者身體恢復(fù)的重要內(nèi)容。

鎮(zhèn)痛技術(shù)的好壞與麻醉質(zhì)量密切相關(guān)，良好的鎮(zhèn)痛技術(shù)能夠有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的身體康復(fù)[10]。在之前的胸科手術(shù)中大多采用全麻性的復(fù)合胸段硬膜外阻滯(thoracicepiduralblockade，TEB)來(lái)降低患者的疼痛情況，患者在采用TEB鎮(zhèn)痛以后，的確能夠較早的下床活動(dòng)，但由于該項(xiàng)技術(shù)阻滯的范圍較廣，抑制心交感神經(jīng)，極易引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓情況的出現(xiàn)，因此，呼吸衰竭的患者不宜采用該項(xiàng)治療方式[11]。據(jù)有關(guān)研究表明[12]，TPVB的使用能夠減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，提升患者的鎮(zhèn)痛效果，明顯減少阿片類藥物的使用。在本研究中：觀察組患者的布托啡諾用量、阻滯操作時(shí)間以及PCA次數(shù)顯著低于對(duì)照組，術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。靜息時(shí)，觀察組患者在術(shù)后2h以及6h的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低；活動(dòng)時(shí)，觀察組患者在2h、6h以及12h的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較顯著較低(P均<0.05)。充分說(shuō)明采用B超定位下椎旁阻滯對(duì)患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少麻醉藥物的使用，利于患者預(yù)后。分析上述情況出現(xiàn)的原因主要為采用B超定位下椎旁阻滯主要是針對(duì)3～5個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行的有效阻滯，且屬于單側(cè)阻滯，阻滯范圍以及布托啡諾的用量也就相對(duì)減少。由于無(wú)胸交感神經(jīng)阻滯從而對(duì)心肌無(wú)顯著的抑制效果，血管擴(kuò)張情況并不明顯，更加有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，并促使阻滯操作時(shí)間以及PCA次數(shù)顯著減少；且由于上述操作不會(huì)對(duì)患者的呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況產(chǎn)生影響，從而對(duì)其呼吸影響相對(duì)較小，有效降低術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)。經(jīng)有關(guān)學(xué)者對(duì)于動(dòng)物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)證實(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)于患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有積極的預(yù)防作用[13]。MMSE是常用的評(píng)估患者認(rèn)知功能的檢測(cè)方法，主要從患者的記憶力、注意力、語(yǔ)言能力以及計(jì)算能力等方面進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)，能夠準(zhǔn)確反應(yīng)患者的認(rèn)知功能水平。通過(guò)對(duì)兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2d以及術(shù)后4d兩組患者的MMSE評(píng)分明顯下降，并且對(duì)照組下降較為顯著(P均<0.05)。說(shuō)明B超引導(dǎo)下椎旁阻滯能夠有效的降低患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。在伍劍鍔等[14]學(xué)者的研究中表明，采用B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉能夠促使患者認(rèn)知功能得到顯著改善，與本研究結(jié)果相類似。分析其原因可能為：胸椎旁神經(jīng)阻滯僅僅是對(duì)患者一側(cè)軀體神經(jīng)進(jìn)行的阻滯，從而使其對(duì)機(jī)體生理功能的影響相對(duì)較小，與肋間神經(jīng)阻滯情況比較，對(duì)于傳導(dǎo)痛感的交感神經(jīng)阻滯相對(duì)完善，能夠有效減少對(duì)脂聯(lián)素表達(dá)以及分泌抑制情況，從而促使患者術(shù)后的認(rèn)知功能情況得到有效改善。通過(guò)對(duì)上述研究進(jìn)行總結(jié)認(rèn)為，對(duì)于采取胸腔鏡手術(shù)的患者選用B超定位下椎旁阻滯，其鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較好，且能夠有效避免胸膜刺破情況的出現(xiàn)，安全性較好，從而能夠?yàn)榕R床工作提供有效的理論指導(dǎo)。但對(duì)于該治療方式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況卻并未進(jìn)行相關(guān)研究，致使本研究存在不足，同時(shí)由于研究時(shí)間較短以及樣本量相對(duì)較少，可能會(huì)使其研究結(jié)果存在一定的局限性，因此，在后期的臨床工作中可通過(guò)增加樣本研究時(shí)間及擴(kuò)大樣本研究量等方式，促使研究結(jié)果更加準(zhǔn)確、可靠。

綜上所述，對(duì)于胸腔鏡手術(shù)的患者采用B超定位下椎旁阻滯能夠顯著減低患者的疼痛情況，降低患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。