Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO的療效及安全性分析*

張春鋒，劉 沛，余泉峰，李澤宇，張冠英，李建昌，吳春磊

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

腎盂輸尿管連接部位梗阻(UPJO)屬于臨床最為常見的尿路梗阻疾病，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎積水最為常見的原因，大部分患者均需要接受手術(shù)治療，由于梗阻的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致患者腰腹部疼痛、腎盂腎炎以及結(jié)石等發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和身心健康[1]。近年來腹腔鏡手術(shù)在UPJO治療中發(fā)揮了重要作用，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，但是腹腔鏡操作空間有限，而且輸尿管直徑相對(duì)小，因此，手術(shù)難度增大。近年來隨著微創(chuàng)外科手術(shù)器械的飛速發(fā)展，輸尿管軟鏡在泌尿系統(tǒng)疾病中應(yīng)用越來越廣泛，既安全微創(chuàng)，同時(shí)可以在直視下觀察病灶，提升了治療的準(zhǔn)確性，但是臨床對(duì)于UPJO治療中聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)報(bào)道相對(duì)少見[2]。本研究觀察了腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)(RIRS)治療UPJO的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)磁共振泌尿系統(tǒng)水成像、腎盂輸尿管造影檢查確診為UPJO腎積水；②患側(cè)腎臟腎盂擴(kuò)張前后徑>3cm，患側(cè)腎小球?yàn)V過率>腎小球總濾過率的15%；③ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；④均由我院同一組醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)；⑤本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；②放化療患者；③凝血功能疾??；④免疫功能缺陷患者。

1.2 一般資料

選取我院2015年1月至2018年6月手術(shù)治療的61例UPJO腎積水患者，根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式30例(A組)和腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療31例(B組)。A組男18例，女12例；年齡12～65歲，平均(29.6±11.0)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)8例；術(shù)前AP值(3.6±1.0)cm；其中左側(cè)11例，右側(cè)13例，雙側(cè)6例。B組男16例，女15例；年齡12～63歲，平均(31.3±12.5)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)11例；術(shù)前AP值(3.7±1.0)cm；其中左側(cè)13例，右側(cè)12例，雙側(cè)6例。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、術(shù)前AP值、患側(cè)分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

A組：采用腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式，麻醉滿意后取健側(cè)臥位，在臍周行3個(gè)直徑0.5cm切口，牽拉腹壁置入5mm套管及腹腔鏡器械，左側(cè)積水患者采用經(jīng)腸系膜路徑，右腎積水患者采用結(jié)腸后路徑開展腎盂成形手術(shù)，裁剪擴(kuò)張腎盂，在距離腎實(shí)質(zhì)2.0cm剪開，切除梗阻輸尿管，縫合輸尿管最低點(diǎn)和腎盂下角，將兩部位定位縫合，采用連續(xù)縫合的方法縫合腎盂后壁，放置雙J管進(jìn)入輸尿管和膀胱，縫合腎盂前壁，留置引流管，術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎等對(duì)癥支持治療。

B組：采用腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療，腹腔鏡手術(shù)方法同A組，術(shù)中配合RIRS，將輸尿管軟鏡經(jīng)尿道逆行置入腎集合系統(tǒng)，將梗阻部位雙側(cè)壁切開，達(dá)到漿膜及輸尿管周脂肪，手術(shù)過程中腹腔鏡和輸尿管鏡相互配合，手術(shù)完成留置雙J管，給予抗炎等對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

觀察并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)前后患側(cè)腎臟平均腎盂擴(kuò)張分離的前后徑(AP)、術(shù)后引流管留置時(shí)間、手術(shù)前后血肌酐(Scr)、腎小球?yàn)V過率、手術(shù)并發(fā)癥。

抽取患者空腹靜脈血5mL，離心后分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血肌酐濃度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間均顯著低于A組(P<0.05)；A組和B組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者AP值比較

術(shù)前兩組患者AP值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，B組患者的AP值低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AP值比較

2.3 兩組患者腎功能水平比較

術(shù)前、術(shù)后1年，兩組患者的Scr、腎小球?yàn)V過率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后1年的Scr值較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，腎小球?yàn)V過率較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者腎功能水平比較

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

A組患者手術(shù)并發(fā)癥率16.7%與B組患者6.4%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討 論

腎盂輸尿管連接梗阻是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，主要是腎盂輸尿管連接部位異常引發(fā)，腎盂內(nèi)的尿液無法向輸尿管排出，隨著病情進(jìn)展腎集合系統(tǒng)出現(xiàn)擴(kuò)張引發(fā)腎臟損傷。

目前臨床對(duì)于腎盂輸尿管連接梗阻患者主張采取手術(shù)，隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在腎盂輸尿管連接梗阻中廣泛開展，手術(shù)切口小，術(shù)后美觀，但是腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，而且由于腹腔鏡操作空間，輸尿管口徑較小，因此，手術(shù)過程中難度較大，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)會(huì)導(dǎo)致麻醉藥物劑量增加，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而且對(duì)于復(fù)雜性腎盂輸尿管連接梗阻如馬蹄腎、盆腔異位腎以及合并腎結(jié)石患者中增加了操作難度，不利于臨床開展[3-4]。近年來輸尿管軟鏡在臨床發(fā)揮了重要作用，隨著光纖技術(shù)發(fā)展，使得輸尿管鏡在臨床應(yīng)用范圍也得到了拓展，輸尿管狹窄腔內(nèi)治療應(yīng)用越來越成熟，通過逆行電子輸尿管鏡腎盂切開可以提升治療成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中利用鈥激光進(jìn)行切割，應(yīng)以切透輸尿管壁見到輸尿管周圍脂肪最為適宜，切忌將血管切傷導(dǎo)致出血[5]。腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療實(shí)現(xiàn)了完全在腔內(nèi)進(jìn)行操作，可以防止由于尿流改道造成腹腔臟器位置變化形成誤傷，同時(shí)通過多鏡結(jié)合減少了術(shù)中頻繁造影透視對(duì)患者的放射性傷害，可以在術(shù)中直視下觀察儲(chǔ)尿囊和梗阻具體情況，防止遺漏其他病變，為患者選擇更為合理的手術(shù)方案[6]。此外，該方案具有可重復(fù)性，對(duì)于再次發(fā)生梗阻患者可以進(jìn)行逆行再次微創(chuàng)治療，鈥激光則能過發(fā)揮汽化、凝固、切割和止血作用，讓手術(shù)損傷低和出血少，此外手術(shù)后留置雙J管可以發(fā)揮內(nèi)引流和支架雙重效果，既可以起到支撐作用，同時(shí)還可以避免術(shù)后吻合口與輸尿管再狹窄[7]。

本研究顯示，B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間均顯著低于A組，但兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明采用腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO能夠縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年，B組患者的AP值的低于A組，說明采用腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO可以有效縮短腎臟平均腎盂擴(kuò)張分離的前后徑。兩組患者術(shù)后1年的Scr值較術(shù)前顯著降低，腎小球?yàn)V過率較術(shù)前顯著的升高，說明兩種手術(shù)方法均能夠顯著改善患者腎臟功能。A組患者的手術(shù)并發(fā)癥率16.7%與B組患者6.4%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)用效果安全。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO可行性，不會(huì)增加患者并發(fā)癥，但是能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間，考慮由于納入患者數(shù)量有限，部分觀察指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析上無差異性，因此，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展長(zhǎng)期隨訪進(jìn)行深入論證。

綜上所述，腹腔鏡下Anderson-Hynes術(shù)式聯(lián)合RIRS治療UPJO較單純腹腔鏡下Anderson-Hynes手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后引流管留置時(shí)間、達(dá)到進(jìn)一步減小AP值的目的。