氯吡格雷聯(lián)合美托洛爾對不穩(wěn)定型心絞痛患者療效分析

丁延納

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死及猝死間的臨床狀態(tài)，包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力型心絞痛及心肌梗死后早期心絞痛等[1]。該病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化后，炎性細胞長時間侵襲斑塊而致斑塊破裂出血，導致血小板及纖維蛋白原聚集形成血栓，進而引起心肌缺血導致心絞痛有關，同時血管內(nèi)皮受損所引起的病理改變對刺激冠狀動脈引起收縮痙攣也是該病發(fā)生的重要原因[2]。對于不穩(wěn)定型心絞痛的治療，抗血小板、抗凝及解除血管痙攣治療是關鍵。氯吡格雷為新型抗血小板藥物，可有效改變血小板受體而延長其壽命，美托洛爾為β1-受體拮抗劑的一種，可有效延長心室舒張期增加冠狀動脈充盈而達到改善心肌缺血的作用，臨床上多用于各類型心肌梗死的治療[3]。雖然目前關于氯吡格雷聯(lián)合美托洛爾對不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療方面已有相關報道，但關于該療法對患者血液流變學指標、炎癥因子及血管生成因子方面的影響報道較少，上述指標的改善被證實可有效改善患者預后，因此，本研究旨在通過分析氯吡格雷聯(lián)合美托洛爾對不穩(wěn)定型心絞痛患者血液流變學指標、炎癥因子及血管生成因子的影響，以期為該療法的臨床應用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年3月在我院接受治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者156例進行研究。納入標準：①符合第8版人衛(wèi)版《內(nèi)科學》[4]教材中關于不穩(wěn)定型心絞痛的相關診斷；②心功能NYHA評級在Ⅰ～Ⅲ級；③患者神志清醒，智力正常，可配合進行治療；④患者已獲知情同意。排除標準：①近6個月內(nèi)進行過大型手術、發(fā)生爆血管疾病或出現(xiàn)重大外傷者；②近1個月內(nèi)嚴重感染者；③對治療藥物過敏者；④嚴重肝腎功能異常者；⑤風濕性心臟病患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組78例。對照組：男42例，女36例；年齡45～71歲，平均(62.03±12.07)歲；NYHA心功能分級Ⅰ級21例，Ⅱ級33例，Ⅲ級24例。觀察組：男46例，女32例；年齡41～74歲，平均(61.83±12.25)歲；NYHA心功能分級Ⅰ級20例，Ⅱ級31例，Ⅲ級27例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法

入院后兩組患者均給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護，并給予阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20065051，規(guī)格：100mg/片)100mg/次，1次/d；硝酸異山梨酯片(南京白敬宇制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H32024005，規(guī)格：5mg/片)30mg/次，1次/d。出現(xiàn)急性發(fā)作時給予硝酸甘油片(北京益民藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11021022，規(guī)格：0.5mg/片)0.5mg舌下含服。對照組在常規(guī)治療基礎上加以酒石酸美托洛爾控釋片(廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20030017，25mg/片)口服，25mg/次，2次/d。觀察組在對照組基礎上加以硫酸氫氯吡格雷片[由賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20180029，規(guī)格75mg/片]口服，1次/d，每次75mg，兩組均在治療4周后進行療效評價。

1.3 評價指標

比較兩組患者臨床療效、血液流變學指標、炎癥因子、血管生成因子及不良反應。①療效評價標準[5]。顯效：臨床癥狀基本消失，心電圖檢查基本恢復正常，心絞痛持續(xù)時間及發(fā)生次數(shù)均下降80%以上；有效：臨床癥狀明顯緩解，心電圖T波變?yōu)橹绷?，心絞痛持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)下降50%～80%；無效：臨床癥狀未見改善甚至加重，心絞痛持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)下降不足50%。②血液流變學指標。治療前后抽取空腹靜脈血2mL，采用全自動血液流變學檢測儀對全血粘度及血漿粘度進行檢測。③炎癥因子、血管生成因子。治療前后抽取患者空腹外周靜脈血，以3000r/min離心15min后分離血清，以酶聯(lián)免疫法對C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)進行檢測。④不良反應。記錄兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率為97.44%，高于對照組的88.46%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者血液流變學指標比較

治療后兩組患者全血粘度及血漿粘度均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液流變學指標比較

2.3 兩組患者炎癥因子及血管生成因子比較

治療后兩組患者CRP、IL-6均明顯下降，但觀察組下降幅度更大；治療后兩組患者VEGF均明顯升高，但觀察組升高更明顯(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎癥因子及血管生成因子比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

對照組共出現(xiàn)2例不良反應，即紫癜、鼻出血各1例；觀察組共出現(xiàn)3例不良反應，即紫癜、鼻出血、呼吸困難各1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛多因冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂或斑塊內(nèi)出血等病理改變，加重心肌缺血而誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛，當心肌缺血無法及時得到有效的糾正可引起急性心肌梗死等嚴重心血管事件[6]。目前對于該病的治療多采取藥物治療、心臟搭橋等以控制易損斑塊進展，改善心肌缺血狀況為主。美托洛爾為臨床常用的選擇性β-受體阻滯劑，有研究證實該藥物可通過延長左心室舒張期、增加冠狀動脈充盈、減緩心率而達到改善心肌缺血的作用，同時美托洛爾還可阻斷腎上腺素能受體而降低心絞痛發(fā)作時交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺的分泌而達到保護心肌的作用，因此，該藥物臨床上常用于多種類型心絞痛的治療[7]。

動脈粥樣硬化斑塊破裂是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病的重要原因。正常血管內(nèi)皮細胞可分泌NO以抑制血小板聚集，動脈粥樣硬化時破壞NO分泌，導致血小板活性增強而產(chǎn)生血栓素、前列腺素等代謝產(chǎn)物，進一步加速血小板聚集，因此，抗血小板聚集在不穩(wěn)定型心絞痛治療過程中具有重要的意義[8]。氯吡格雷作為抗血小板藥物可在肝內(nèi)經(jīng)細胞色素生物轉化為活性代謝產(chǎn)物，該產(chǎn)物可與血小板膜表面受體進行不可逆的結合，使與受體耦合的蛋白體及纖維蛋白原結合點被隱藏而達到抑制纖維蛋白原與糖蛋白受體結合的作用，抑制血小板聚集[9]。同時氯吡格雷還可抑制ADP誘導的α-顆粒分泌而達到抑制血管壁損傷引起的粘附反應，氯吡格雷與美托洛爾聯(lián)合使用可通過不同機制緩解不穩(wěn)定型心絞痛癥狀而達到增強療效的作用[10]。本研究結果顯示：治療后兩組患者全血粘度及血漿粘度均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P均<0.05)。治療后兩組患者CRP、IL-6均明顯下降，但觀察組下降幅度更大；治療后兩組患者VEGF均明顯升高，但觀察組升高更明顯(P均<0.05)。提示聯(lián)合治療的效果更佳可能與改善血流動力學指標、炎癥因子及VEGF改善效果更佳有關。血小板為炎癥細胞的一種，在不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程發(fā)揮著重要的作用，多項臨床研究證實抗血小板藥物治療冠心病等心血管疾病的作用除得益于氯吡格雷的抗血小板、降低血液粘度作用外，還與減輕局部炎癥反應，促進斑塊穩(wěn)定有關[11]。目前關于氯吡格雷改善局部炎癥，降低炎癥因子水平的作用機制尚不明確，可能與 氯吡格雷可與血小板表面ADP受體結合，擴張血管、改善局部微循環(huán)增加冠脈流量及心肌細胞供氧量，緩解因缺血缺氧而引起的無菌性炎癥，同時還可加速局部炎性代謝產(chǎn)物的轉運而緩解炎癥[12]。不良反應方面，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應，鼻出血等不良反應經(jīng)對癥治療后均得到控制。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合美托洛爾可明顯提高不穩(wěn)定型心絞痛患者療效且具有較高的安全性，可能與聯(lián)合治療對血流動力學指標、炎癥因子及VEGF改善效果更佳有關。