腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效研究

雷俊

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通，226000）

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，人們的生活方式和飲食習慣逐漸發(fā)生了很大的變化，這也在一定程度上導致膽總管結石患者的數(shù)量不斷增加。臨床上治療膽總管結石，主要采用的是手術療法。而開腹手術又是該領域的創(chuàng)痛手術范式，也是在過去很長一段時間內(nèi)的主要手術形式[1]。傳統(tǒng)開腹手術經(jīng)過上百年的發(fā)展，在治療膽總管結石方面的效果是能夠得到保障的，但是開腹手術也有其固有的缺點無法克服。因為開腹手術對患者的創(chuàng)傷非常大，所以患者在術后需要較長時間的恢復，并且容易引發(fā)各種術后并發(fā)癥；對于年齡較大，機體較弱的患者，恢復相當緩慢，甚至無法耐受[2]。隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術逐漸成熟并在很多領域中得到廣泛應用。所以在能夠確保療效的前提下，微創(chuàng)手術對于患者來說無疑是更好的選擇[3]。特別是各種內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，使得不同種類內(nèi)鏡能夠相互彌補融合，從而對手術效果起到進一步改善的作用。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡就是治療膽總管結石的一種新型微創(chuàng)手術，這種手術能夠克服開腹手術的諸多缺陷，在較小手術切口的狀況下能夠避免對患者造成較大創(chuàng)傷，這樣在保障手術效果的前提下，療效也能夠得到顯著的改善。為了對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石的臨床療效有更加清楚的認識，我院展開此次臨床療效，現(xiàn)就此報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的120例膽總管結石患者為對象展開此次臨床研究，所有患者均經(jīng)過B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查證實為膽總管結石。依照隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，參考組（n=60）采用傳統(tǒng)開腹術治療，研究組（n=60）采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療。參考組中，男34例，女26例；年齡34～62歲，平均（55.4±10.2）歲；膽總管結石數(shù)≤2枚31例，3～5枚29例；結石直徑0.5～2.1cm，平均（1.3±0.4）cm；膽總管內(nèi)徑1.0～2.3cm，平均（1.6±0.5）cm；病程2～24個月，平均（11.3±1.9）個月。研究組中，男35例，女25例；年齡35～60歲，平均（55.8±10.5）歲；膽總管結石數(shù)≤2枚40例，3～5枚20例；結石直徑最小0.5～2.2cm，平均（1.4±0.5）cm；膽總管內(nèi)徑1.1～2.3cm，平均（1.7±0.4）cm；病程3～25個月，平均（11.6±1.7）個月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會批準，并與患者或者患者家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①首次以B超、CT、MRCP檢查證實為膽總管結石，且手術結果證實影像學結果正確者；②無既往胃部、十二指腸、肝膽系統(tǒng)等外科手術治療史者。排除標準：①有肝膽系統(tǒng)惡性病變以及息肉、膽道蛔蟲等病變；②合并有心臟病、胰腺癌、胰腺炎、糖尿病、高血壓等疾病者；③有膽道化膿性炎癥以及肝膽系統(tǒng)急性炎癥者。

1.3 方法 兩組患者術前12h禁食、禁飲，進行常規(guī)化驗檢查，均采用氣管插管靜脈復合麻醉，常規(guī)監(jiān)測各項生命體征，手術操作均由技術嫻熟的醫(yī)師完成。參考組患者接受傳統(tǒng)開腹手術治療，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，取右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口，切口長度約12～15cm，逐層入腹。常規(guī)探查腹腔。手術方式為膽囊切除+膽總管切開取石+T型管引流術。術后檢查是否存在膽汁滲漏、是否有活動性出血，常規(guī)縫合切口，術畢。研究組患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，具體步驟為：患者取頭高足低位，身體向左側傾斜約15°～30°。在患者臍下緣做長約1cm的小切口，常規(guī)建立氣腹并腹腔鏡下腹腔探查，腹內(nèi)壓控制在12～14mmHg。腹腔鏡手術以標準四孔法進行，以超聲刀或者電凝刀將膽總管切開，膽囊也可先不離斷或者留下有一定長度的膽囊管，以牽拉切開膽總管?？尚D性彎式鴨嘴鉗由劍突下主操作孔置入，并以其進行膽總管探查、取石；而后，置入纖維膽道鏡進一步取石，并對膽總管進行認真探查，確認無結石殘留后，常規(guī)留置T型管引流。常規(guī)縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組患者的手術相關指標，主要包括手術時間、切口長度、術中出血量；（2）對比兩患者的術后恢復情況，主要包括手術禁食時間、術后首次下床時間、術后首次排氣時間和總住院時間。（3）對比兩組患者的不良反應狀況。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0對研究中兩組患者的相關指標展開統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)運用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)運用χ2檢驗，以P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學意義的判斷標準。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比 如下表1中數(shù)據(jù)所示，兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05；但接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術切口長度（0.9±0.4）cm，術中出血量（48.9±10.7）ml均顯著小于參考組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05.

2.2 兩組患者術后恢復狀況對比 如下表2中數(shù)據(jù)所示，接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術禁食時間（2.0±0.8）d，術后首次下床時間（2.2±0.9）d，術后首次排氣時間（1.8±0.8）d，總住院時間（10.3±1.6）d，均顯著短于接受傳統(tǒng)開腹手術治療的研究組患者，P＜0.05。

2.3 兩組患者的不良反應狀況對比 如下表3中數(shù)據(jù)所示，接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的研究組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于參考組患者的20%，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

表1 兩組患者手術相關指標對比

表2 兩組患者術后恢復狀況對比

表3 兩組患者的不良反應狀況對比

3 討論

對于膽總管結石的治療，外科手術療法是最主要的治療方法。手術治療的常規(guī)操作基本能都是以清除結石、去除病灶、解除梗阻、暢通引流等等，這也是膽總管結石手術治療的主要原則。傳統(tǒng)開腹手術基本都是實施膽囊切除結合膽總管切開，從而將結石取出，最后再實施T型管引流。這一手術在臨床上已經(jīng)有很長一段時間的臨床應用和改善，具有相對非常穩(wěn)定的治療效果，而且手術也具有一定的安全性，且對各種證型有較廣的適應性。然而，這一手術也具有其顯著的缺陷，因為手術過程中需要對患者的身體造成很大的手術創(chuàng)口，所以患者術后恢復往往需要較長的時間，而且在這一段時間也容易發(fā)生各種感染，不但會延緩切口愈合，甚至可能會造成患者的疾病惡化。另外，過長的住院時間，對于患者來說也意味著很大的經(jīng)濟負擔。另外對于老年患者來說，其本身免疫能力較弱，再加上身體機能退化，所以手術風險相對較高。這也是傳統(tǒng)開腹手術治療中遇到的主要問題[4]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石，是近年來逐漸得到廣泛應用的一種微創(chuàng)手術方法。相比于傳統(tǒng)開腹手術，這一手術方法在以下幾方面有非常顯著的優(yōu)勢：首先，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術切口較小，所以能夠有效預防患者傷口的感染，特別是對于合并糖尿病患者、肥胖患者來說，這方面的優(yōu)勢會更加顯著，不但能夠讓患者的痛苦減輕，而且也有助于術后恢復。其次，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術，能夠最大程度的減輕手術對腹腔臟器的影響，避免出現(xiàn)術中腸梗阻、腸粘連等，也有利于患者術后腸胃恢復。再次，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術對患者膽道的刺激會更加微弱，避免出現(xiàn)術后水腫的不良癥狀。最后，能夠最大程度的保留患者的十二指腸乳頭括約肌功能，進一步降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率。另外，患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療，住院時間大大縮短，能夠幫助患者減輕經(jīng)濟負擔。需要指出的是，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術在實際應用中也有一定的局限性，比如醫(yī)師在鏡下操作，因為沒有觸摸感所以也在一定程度上增加了難度，另外鏡下操作對精準度的要求也要更高，所以對于醫(yī)師也有較高的要求[5]。

在本次研究中，兩組患者的手術時間沒有顯著差異，P＞0.05；但接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的研究組患者的手術切口長度（0.9±0.4）cm，術中出血量（48.9±10.7）ml均顯著小于參考組患者，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。同時，研究組患者的手術禁食時間（2.0±0.8）d，術后首次下床時間（2.2±0.9）d，術后首次排氣時間（1.8±0.8）d，總住院時間（10.3±1.6）d，均顯著短于接受傳統(tǒng)開腹手術治療的研究組患者，P＜0.05。研究組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率5.0%顯著低于參考組患者的20%，P＜0.05。

綜上所述，相比于采用傳統(tǒng)開腹手術治療膽總管結石，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施治療，能夠有效改善手術效果，不但手術時間更快，術中出血量更少，而且患者術中術后的并發(fā)癥可以得到有效控制，對患者的術后康復有非常積極的意義。可在臨床上予以廣泛推廣。