26例急性心房顫動(dòng)患者電復(fù)律后癥狀加重病例分析

傅杰 陸曹杰 沈才杰 符霞 郟銀峰 儲(chǔ)慧民

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）可引起血栓栓塞、心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）等多種并發(fā)癥，對(duì)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或旁路前傳伴快速心室率房顫患者，急診電復(fù)律（EC）可作為首選方法，癥狀持續(xù)性房顫（PEAF）或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫（LSPEAF）患者，在排除禁忌癥后可擇期行EC［1］。接受EC 的房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后多數(shù)患者可緩解，但部分患者反而加重，本文匯總26 例EC 轉(zhuǎn)復(fù)成功后急性房顫癥狀加重（AAF-ES）患者，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診治經(jīng)過(guò)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年10 月至2018 年12 月于本院、寧波市第一醫(yī)院、寧波市第七醫(yī)院及樂(lè)清市第二人民醫(yī)院就診的AAF 患者26 例，均為EC 后發(fā)生AAF-ES。其中男12 例，女14 例；年齡39～77 歲，平均（64.46±11.36）歲。AAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》［1］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者；（2）預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率者；（3）癥狀加重的PEAF 或LSPEAF 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）洋地黃中毒者；（2）嚴(yán)重低鉀血癥者；（3）高度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或病竇綜合征者；（4）未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)者；（5）年齡≥80 歲者。

1.2 方法 急診EC 前予低分子肝素皮下注射1 次，擇期EC 前患者接受≥3 周華法林抗凝治療且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（2.0～3.0），經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖排除腔內(nèi)血栓，予地西泮10～20mg 靜脈推注，初始設(shè)置除顫儀雙向150～200J，必要時(shí)進(jìn)行多次電復(fù)律。

1.3 觀察指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括監(jiān)測(cè)生命體征，房顫類型，持續(xù)時(shí)間，病程，服藥情況［如抗心律失常藥物（AAD）、抗心衰藥物、抗栓藥物等］。于病情穩(wěn)定期行心臟彩超（UCG）、24h 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（CA）等檢查。

1.4 隨訪 定期門診隨訪及電話隨訪，第1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月行1 次Holter，如不適就近原則行心電圖（EKG）檢查，并再行1 次Holter。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)自身前后比較應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 心源性因素導(dǎo)致急性心房顫動(dòng)患者電復(fù)律后癥狀加重病例特點(diǎn)

表1（續(xù)）

2 結(jié)果

20 例（76.92%）AAF-ES 患者由心源性因素所致（見(jiàn)表1），6 例（23.08%）由非心源性因素所致。

2.1 心源性因素 （1）Ⅲ°AVB 及竇性停搏（SA）：除例6 外，均服用抗心律失常藥物，EC 成功后癥狀即刻加重，例1～4 患者為Ⅲ°AVB，例5、6 患者為SA。停用AAD，例3 患者呈一過(guò)性Ⅲ°AVB（持續(xù)7.4s），予植入臨時(shí)起搏器，心電監(jiān)測(cè)48h 示竇性心律（竇律）除例3 外，另5 例患者隨訪1～2 年內(nèi)癥狀未再發(fā)，例3 擇期行導(dǎo)管射頻消融術(shù)（CRFA），隨訪2 年復(fù)查Holter 示竇律。（2）心衰加重：EC 后1～3min 心衰癥狀加重，予藥物對(duì)癥治療后緩解，復(fù)查pro-BNP明顯增加（P＜0.01），UCG 示左室收縮功能減退，CA示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。隨訪1～4 年，例9 患者Holter示短陣室性心動(dòng)過(guò)速（室速），植入心臟再同步起搏除顫器（CRTD）后發(fā)作次數(shù)較前減少，復(fù)查UCG 左室收縮功能及結(jié)構(gòu)改善（P＜0.01）。例7、8 無(wú)法耐受β受體阻滯劑（BB）及ACEI，3 年內(nèi)控制癥狀欠佳而多次住院，多次Holter 示快室率房顫，UCG 示心功能惡化，拒絕再行EC。例10～例16 患者中有女性6 例，平均年齡（68.14±7.88）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（32.28±7.06）kg/cm2，平均心室率（148.14±11.52）次/min，平均血壓（167.85±9.08/81.14±6.01）mmHg，4 例高血壓，4 例糖尿病，EC 前UCG 示除例11 LVEF 稍降低外，余均正常，例10、例12～14 左室壁彌漫性肥厚。EC成功后3～10min 癥狀較前加重，予控制血糖、體重基礎(chǔ)、控制血壓、維持竇律，pro-BNP 較前降低（P=0.01），5 例患者癥狀發(fā)作次數(shù)減少，例10 及例11 患者因快室率房顫反復(fù)住院，行房顫CRFA 聯(lián)合左心耳封堵術(shù)后病情改善。（3）冠脈血栓栓塞（CA）：例17 為風(fēng)濕性心臟病合并快室率房顫患者，例18 為預(yù)激綜合征旁道前傳伴快室率房顫患者，予EC 轉(zhuǎn)復(fù)竇律后癥狀逐步緩解，隨后收縮壓進(jìn)行性下降，EKG 示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急診CA 均示右冠近段CA，經(jīng)反復(fù)抽吸血栓后植入藥物洗脫支架1～2 枚，例17 患者二尖瓣重度狹窄擇期行二尖瓣置換術(shù)，例18 患者擇期行CRFA，3 年隨訪期間出現(xiàn)癥狀次數(shù)及嚴(yán)重程度減低。（4）室性心律失常（VA）：EC 前UCG 示例19 患者UCG 示雙房增大，例20 右心室壁擴(kuò)大變薄（31mm）、回聲增強(qiáng)伴活動(dòng)減弱。EC 成功后癥狀即刻好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)律后48～96h 內(nèi)患者癥狀加重，例19 患者EKG 示頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速，予胺碘酮靜脈滴注后緩解，擇期植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）聯(lián)合CRFA，例20患者再次行EC 轉(zhuǎn)復(fù)竇律，擇期行CRFA 治療特發(fā)性左前分支室速及房顫，隨訪2～4 個(gè)月Holter 檢查未記錄到VA 及房顫。

2.2 非心源性因素 （1）急性肺栓塞（APE）：例21因“腦卒中”長(zhǎng)期臥床，例22 因“下肢骨折術(shù)后”臥床6 個(gè)月，血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒O2）降低（68mmHg、66mmHg），二氧化碳分壓（PCO2）正常，D2 聚體3076μg/L、1674μg/L。EC 成功轉(zhuǎn)復(fù)后癥狀逐步緩解。1～2h 內(nèi)患者氣促加重，復(fù)查血?dú)夥治鯬O2（62mmHg、60mmHg）及PCO2（43mmHg、40mmHg），下肢彩超示深靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈增強(qiáng)CTA 示APE，抗凝治療后逐步好轉(zhuǎn)。2 例患者服藥依從性較差，隨訪3年期間例21 患者死亡，例22 因反復(fù)住院。（2）上消化道出血（UGH）：例23 及例24 均為陣發(fā)性房顫患者，因飲酒后癥狀加重，例23 患者EKG 示預(yù)激綜合征旁道前傳伴快室率，EC 前均接受過(guò)3 個(gè)月華法林治療，INR 波動(dòng)較大（1.7～4.9），EC 成功后癥狀即刻緩解，1～2h 后癥狀再發(fā)，伴有左上腹痛及嘔血，血壓下降，血紅蛋白降至8.7g/L、7.6g/L，INR 復(fù)查2.7、3.3，EKG 示竇速。予急診行胃鏡示胃潰瘍伴出血，予內(nèi)鏡下止血后失訪。（3）驚恐發(fā)作（PA）：2 例“孤立性”房顫患者，均為女性，年齡39 歲、40 歲，例25 陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間＜48h，心室率137 次/min，有乳腺癌及放療病史。EC 后2 例患者維持竇律，遺留除顫電極處胸壁灼傷，患者極度焦慮，淺快呼吸，EKG 示竇速，予撫慰情緒、鎮(zhèn)痛后上述癥狀10～15min 后好轉(zhuǎn)隨訪多次Holter 檢查示竇律，拒絕行CRFA。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)AAF-ES 患者主要由心源性因素所致，2 例SA 和3 例Ⅲ°AVB 考慮為慢快綜合征，提示房顫為進(jìn)展性電解剖重構(gòu)，使竇房結(jié)出現(xiàn)不同程度的纖維化改變［2］，植入永久起搏器后加上合理的藥物治療后遠(yuǎn)期預(yù)后尚可。1 例Ⅲ°AVB 考慮快慢綜合征，與AAD 使用及長(zhǎng)期快室率使房室結(jié)處于可逆性抑制有關(guān)［1，3］，CRFA 治療房顫較為合理［1］。本資料中3 例HF-REF 患者考慮擴(kuò)張型心肌病，心衰加重原因考慮與恢復(fù)竇律后使左室血容量急劇上升有關(guān)［1］。7 例診斷為L(zhǎng)VEF 保留的心衰（HF-PEF），老年女性、高血壓病史、糖尿病、肥胖為特征的流行病學(xué)特點(diǎn)，嚴(yán)格控制高危因素和心室率可改善癥狀，對(duì)于部分患者可行CRFA 或聯(lián)合左心耳封堵術(shù)。

EC 可使高卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)增加。本資料中2 例CA 患者考慮因左心房血栓脫落堵塞右冠狀動(dòng)脈引起急性右心衰所致，血栓形成與未規(guī)范化抗凝及風(fēng)濕性心臟病有關(guān)，EC 后72h 發(fā)生血栓事件風(fēng)險(xiǎn)升高，大約98%的血栓事件發(fā)生于轉(zhuǎn)復(fù)竇律10d 內(nèi)［4］，該類患者在解除CA 基礎(chǔ)上，必須長(zhǎng)期抗凝治療。2 例VA 患者考慮合并癥所致，1 例考慮致心律失常右室心肌病，1 例為特發(fā)性VA，行ICD 植入預(yù)防心源性猝死，行CRFA 可起根治效果。

非心源性因素引起AAF-ES 患者中，2 例APE 發(fā)生考慮與以下因素有關(guān)［1］：（1）存在多種APE 的高危因素，引起下肢深靜脈血栓；（2）EC 右房血栓脫落：房顫血栓形成部位絕大多數(shù)在于左心耳，但部分患者源自右心耳的血栓可于EC 后脫落；2 例UGH 患者考慮為合并癥，EC 刺激腹壁及胃壁收縮，促進(jìn)胃潰瘍破潰出血，發(fā)生UGH 的危險(xiǎn)因素包括INR 升高及波動(dòng)及長(zhǎng)期飲酒史。2 例PA 患者發(fā)生房顫的可能危險(xiǎn)因素包括乳腺癌化療及飲酒，前者可造成心臟微循環(huán)損傷及心房心肌間質(zhì)纖維化，后者可引起心房電重構(gòu)。