Adimea系統(tǒng)對維持性血液透析患者透析充分性的評價(jià)

馬曉波 陳秋馨 陳曉農(nóng) 楊振華

隨著人口老齡化，以及高血壓、糖尿病、腫瘤等傳統(tǒng)慢性疾病發(fā)病率增多，終末期腎病(ESRD)患者比例也逐年上升，而維持性血液透析(MHD)仍是ESRD患者主要的腎臟替代治療方式[1]。對于血液透析(HD)患者而言，透析充分性是影響其預(yù)后的重要因素[2]。及時(shí)、準(zhǔn)確地評估透析充分性，調(diào)整透析處方，是血透室醫(yī)務(wù)人員的重要工作。根據(jù)2015年《NKF-KDOQI指南》和《中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》推薦，單次HD的尿素清除率(spKt/V)作為主要評價(jià)指標(biāo)[3-4]。但在臨床實(shí)踐中，大家都知道，能否做到規(guī)范、準(zhǔn)確地采取血樣標(biāo)本對于spKt/V的最終結(jié)果有很大影響；該方法也存在容易高估實(shí)際透析劑量、不適合短期內(nèi)反復(fù)測試等問題。

Adimea系統(tǒng)是一種在線尿素清除率監(jiān)測系統(tǒng)，它通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來測量尿素清除率。

本研究應(yīng)用Adimea系統(tǒng)對MHD患者的Kt/V進(jìn)行監(jiān)測，并與采血計(jì)算單次HD的spKt/V值進(jìn)行比較，探討這兩種評估方法的相關(guān)性及Adimea系統(tǒng)在評價(jià)MHD患者透析充分性中的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

研究對象選取2019年1月至2019年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD治療的患者167例。透析頻率為3次/周，4h/次。

研究方法

一般資料收集 記錄患者性別、年齡、有無糖尿病、血管通路類型、透析中血流量、透析器類型、超濾量、干體重、體重增長率、透析前相關(guān)生化指標(biāo)(血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、血清肌酐、尿素氮、尿酸、血鈉、全段甲狀旁腺激素)，透析后尿素氮Adimea監(jiān)測Kt/V值和采血計(jì)算Kt/V值等臨床資料。

spKt/V-Adimea測定 利用貝朗Dialog+血液透析機(jī)在線清除率監(jiān)測模塊來檢測患者的尿素清除率。透析開始前需根據(jù)要求輸入患者的透前體重、目標(biāo)Kt/V值。該模塊會(huì)實(shí)時(shí)顯示Kt/V曲線，并記錄結(jié)束透析時(shí)的Kt/V值。透析治療模式為HD，排除血液透析濾過(HDF)和單純超濾。

采血法測定spKt/V值 綜合2006年《NKF-K/DOQI指南》和2015年《中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》推薦的采血方法，透析結(jié)束時(shí)停止超濾，將血流速度降至50 ml/min，持續(xù)15s后從動(dòng)脈端采血[4-5]。根據(jù)透析前后血尿素氮水平，應(yīng)用單室尿素動(dòng)力模型Daugirdas II公式[-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W]計(jì)算spKt/V值。其中R為透前尿素/透后尿素，t為透析時(shí)間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后體重(kg)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件《SPSS 17.0》對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示；多元線性回歸分析采用逐步法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者一般資料共167例患者納入本研究，其中男性102例，平均年齡(61.01±13.99)歲；女性65例，平均年齡(58.02±14.23)歲。糖尿病患者17例，占10.18%。通路類型自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺158例、人造血管5例、帶Cuff中心靜脈導(dǎo)管4例。其他一般資料見表1。

表1 血液透析患者一般資料

Adimea系統(tǒng)測定和采血法測定spKt/V值的相關(guān)性分析167例患者的平均采血法spKt/V值為(1.47±0.26)，以1.20為達(dá)標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率為86.23%(144例)；Adimea系統(tǒng)測定的平均spKt/V值為(1.47±0.27)，達(dá)標(biāo)率也為86.23%(144例)，兩組P值=0.76。

直線相關(guān)分析顯示，兩種測定方法具有明顯相關(guān)性(F=155.853，t=12.484，R=0.697，P值<0.001)。建立直線回歸方程：采血spKt/V=0.477+0.673×spKt/V-Adimea(圖1)。

圖1 采血法spKt/V與spKt/V-Adimea線性回歸分析圖spKt/V：單室尿素清除指數(shù)

不同血流量及超濾量分組下，Adimea系統(tǒng)測定和采血法測定spKt/V值的相關(guān)性分析167例患者的平均血流量為(234.79±20.62) ml/min，按50%四分位數(shù)將患者分為低血流量組和高血流量組，兩組平均血流量分別為(218.49±11.33)ml/min和(252.10±12.52)ml/min。直線相關(guān)分析顯示，兩種測定方法在不同血流量情況下都具有明顯相關(guān)性(低血流量組：F=97.827，t=9.891，R=0.734，P<0.001；高血流量組：F=48.685，t=6.977，R=0.617，P<0.001)。

167例患者的平均超濾量為(3.17±0.95)L，按50%四分位數(shù)將患者分為低超濾量組和高超濾量組，兩組平均超濾量分別為(2.46±0.67)L和(3.90±0.57)L。直線相關(guān)分析顯示，兩種測定方法在不同超濾量情況下都具有明顯相關(guān)性(低超濾量組：F=79.946，t=8.941，R=0.703，P<0.001；高超濾量組：F=65.580，t=8.098，R=0.669，P<0.001)。

Adimea系統(tǒng)測定spKt/V值的影響因素分析將年齡、干體重、超濾量、體重增長率、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、前白蛋白、總蛋白、白蛋白、透前尿素氮、尿酸、血鈉、iPTH等指標(biāo)與Adimea測定spKt/V值進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：干體重、前白蛋白、體重增長率、尿酸、透析前尿素氮是Adimea測定spKt/V值的獨(dú)立影響因素。其中干體重OR=0.587，P<0.001；前白蛋白OR=1.300，P<0.001；體重增長率OR=1.240，P=0.001；尿酸OR=1.206，P=0.003；透前尿素氮OR=0.855，P=0.015(圖2)。

圖2 spKt/V-Adimea多元線性回歸分析圖spKt/V：單室尿素清除指數(shù)

Adimea系統(tǒng)測定spKt/V達(dá)標(biāo)患者與不達(dá)標(biāo)患者臨床資料比較本研究以spKt/V-Adimea≥1.2作為透析充分性標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者分為達(dá)標(biāo)組(組1)、不達(dá)標(biāo)組(組2)，比較組1、組2間的臨床資料。結(jié)果顯示，組1與組2患者在性別、URR、透前體重、干體重等方面存在顯著差異，spKt/V-Adimea≥1.2患者的女性比例更高、URR更高、透前體重和干體重更低，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 spKt/V-Adimea達(dá)標(biāo)患者和未達(dá)標(biāo)患者比較

討 論

HD充分性和患者并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率密切相關(guān)[6]。在目前的臨床實(shí)踐中，單次HD充分性的評價(jià)指標(biāo)仍然主要是尿素清除率，其中利用Daugirdas單室模型公式計(jì)算得到的spKt/V最常用[4]。

但spKt/V還是存在一定缺陷的[7]，主要體現(xiàn)在：(1)二室模型較能代表機(jī)體實(shí)際的尿素分布情況，而spKt/V是單室模型結(jié)果，可能會(huì)高估患者實(shí)際的尿素氮清除率；(2)采血法計(jì)算spKt/V對于透析前后抽血的時(shí)間、部位、血流速度等有明確的規(guī)定[4]，臨床工作中容易出現(xiàn)采樣不規(guī)范導(dǎo)致的結(jié)果誤差；(3)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組推薦尿素清除率監(jiān)測頻率每3個(gè)月1次，建議每月1次[4]；這樣的頻率是每個(gè)透析中心需要努力做到的，但由于護(hù)理人力、患者依從性等問題，目前仍有較大的差距；(4)采血法spKt/V不具有連續(xù)性、實(shí)時(shí)性，無法在當(dāng)次透析過程中進(jìn)行有針對性的透析醫(yī)囑調(diào)整。

針對采血法spKt/V的不足，一些在線透析充分性監(jiān)測方法也逐漸被開發(fā)應(yīng)用。其中比較有代表性的是在線清除率監(jiān)測(online clearance monitor，OCM)。OCM的工作原理是基于尿素和血鈉清除率間的直線關(guān)系，通過檢測透析液電導(dǎo)度而獲得離子透析度并換算為K值[8]，并通過預(yù)設(shè)的臨床信息及公式，最終獲得符合尿素分布二室模型的Kt/V值。國內(nèi)外的相關(guān)研究提示，它和采血法spKt/V具有良好的相關(guān)性[9-12]。但OCM是間接反映尿素下降情況，可能會(huì)受到一定的干擾因素影響；同時(shí)OCM不適用于前稀釋HDF及單純血液濾過(HF)治療；另外，OCM的連續(xù)性監(jiān)測是非完全連續(xù)性監(jiān)測，存在約12.5 min的間隔時(shí)間。

Adimea系統(tǒng)則是另一種在線尿素清除率監(jiān)測系統(tǒng)，它的工作原理與OCM不同，它是通過治療過程中特定波長紫外線吸收率與尿素分子量特異性關(guān)聯(lián)的原理來測量尿素清除率[13]，是針對尿素氮的直接、連續(xù)測量。它和采血法Kt/V也具有良好的相關(guān)性[14]。本研究顯示，采血法spKt/V值為(1.47±0.26)，spKt/V-Adimea值為(1.47±0.27)，兩者具有顯著的相關(guān)性(P<0.001)；并建立了直線回歸方程，采血法spKt/V=0.477+0.673×spKt/V-Adimea。說明spKt/V-Adimea可以準(zhǔn)確反映血透患者單次透析的尿素清除率，并且無須像OCM那樣調(diào)整數(shù)值。從準(zhǔn)確性講，要優(yōu)于OCM方法。

在我們的研究中，有23例患者spKt/V-Adimea未達(dá)標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)未達(dá)標(biāo)組患者的臨床指標(biāo)并不劣于達(dá)標(biāo)組(表2)，兩組在血流量、透析時(shí)間、超濾量、殘余腎功能等方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但未達(dá)標(biāo)組的男性比例更高、干體重和透前體重更重。結(jié)合多元線性回歸分析結(jié)果：干體重、前白蛋白、體重增長率、尿酸、透析前尿素氮是spKt/V-Adimea的獨(dú)立影響因素(前白蛋白、體重增長率、尿酸呈正相關(guān)，干體重、透析前尿素氮呈負(fù)相關(guān))，我們分析出現(xiàn)這一情況的原因可能與男性比例高、體重較重，“V”較大，從而低估了spKt/V值有關(guān)。這一方面再次肯定了Adimea系統(tǒng)監(jiān)測與采血法測定的一致性，但同時(shí)說明Adimea系統(tǒng)也會(huì)面臨與采血法spKt/V同樣的問題，即遇到體型特殊患者時(shí)，可能高估或者低估患者實(shí)際的Kt/V值。而對于這23例患者，我們也在積極尋找其Kt/V未達(dá)標(biāo)的其他原因，比如是否可以增加透析血流量、血管通路是否存在狹窄或再循環(huán)等。

此外，Adimea系統(tǒng)可能還存在一些其他的不利因素。例如，是否與OCM方法一樣不適用于前稀釋HDF和單純HF治療？如果患者血液中存在紫外線吸收率與尿素接近的物質(zhì)時(shí)，是否會(huì)導(dǎo)致測量結(jié)果的誤差？這些都需要進(jìn)一步的研究加以探討。

本研究也存在一些不足之處。首先，本研究并未收集透析患者透析前后的血壓情況，體表面積的數(shù)據(jù)；其次，本研究建立了通過spKt/V-Adimea預(yù)測采血法spKt/V的公式，但未進(jìn)行驗(yàn)證，影響了研究的完整性。這些都是我們在后續(xù)工作中需要完善的。

總之，本研究表明Adimea系統(tǒng)測定spKt/V值與采血法計(jì)算Kt/V值具有良好的相關(guān)性，可以很好地反映血透患者單次透析的尿素清除率。是采血法、OCM方法之外，又一種評判透析充分性的可靠、簡便指標(biāo)。同時(shí)，如何利用Adimea系統(tǒng)的優(yōu)勢來實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測尿素清除率，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整透析處方，并最終給患者帶來獲益，尚需進(jìn)一步的臨床研究工作。