超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)的臨床應(yīng)用

成水芹 周婷婷 張志宏 陳赟敏 王 芳 呂桂蘭 王金泉 俞雨生

腹膜透析(PD)是治療慢性腎臟病(CKD)5期患者的主要腎臟替代治療方式之一，也是幫助急性腎損傷(AKI)3期、CKD合并AKI患者腎功能恢復(fù)的有效手段。PD具有保護(hù)殘余腎功能、提供更好的生活質(zhì)量、穩(wěn)定血流動(dòng)力、減少醫(yī)療費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]，也是擬接受腎移植患者的首選治療方式[2]。功能良好的PD導(dǎo)管是透析治療成功的關(guān)鍵，目前臨床上主要有3種PD置管方式：開放性手術(shù)、腹腔鏡和經(jīng)皮穿刺，其中經(jīng)皮穿刺置管可采用經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)(Seldinger法)和套管針技術(shù)兩種[3]。每種技術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)， Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管方法簡(jiǎn)單、時(shí)間短、并發(fā)癥少，腎臟科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后很快就可以完成[4]。本研究選取本中心超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)并隨訪至少6個(gè)月的患者，分析其臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥及導(dǎo)管技術(shù)生存率。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象2018年1月至2020年1月間國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心住院行超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)的患者，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)導(dǎo)管類型為Tenckhoff直管。所有患者術(shù)后均隨訪半年以上。共有49例符合條件的患者病例被納入分析。

觀察指標(biāo)包括性別、年齡、原發(fā)病、腎功能狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、腹部手術(shù)史、血清肌酐、血清尿素氮、血白蛋白、血紅蛋白、估算的腎小球?yàn)V過率、置管位置、置管時(shí)間、腹部切口長(zhǎng)度、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、透析方式、轉(zhuǎn)歸、導(dǎo)管技術(shù)生存等指標(biāo)。以患者的導(dǎo)管技術(shù)生存率作為患者置管預(yù)后的重要指標(biāo)。

相關(guān)指標(biāo)定義患者腎功能狀態(tài)包括CKD分期、CKD合并AKI和AKI分期。CKD的診斷及分期參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)慢性腎臟病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南[5]。AKI的定義及分期參照2012年KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南[6]。CKD急性加重的診斷根據(jù)患者的病史和連續(xù)的腎功能測(cè)定。估算的腎小球?yàn)V過率采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組(CKD-EPI)公式計(jì)算[7]。置管成功定義為向無(wú)腹水的腹腔導(dǎo)管內(nèi)注入100～200 ml生理鹽水或PD液，流出的液體量大于注入液體量的1/2且引流液呈線狀，如有腹水的患者其腹水沿導(dǎo)管呈線狀流出，拍X片示導(dǎo)管末端位于真骨盆中。腎功能恢復(fù)指血清肌酐逐漸下降且擺脫透析，維持至少3個(gè)月，并且在本研究隨訪6個(gè)月內(nèi)未再出現(xiàn)腎功能的進(jìn)展。導(dǎo)管技術(shù)生存率的事件定義為患者因?qū)Ч芤莆?、包裹、腹膜炎、透析不充分、超濾不足等技術(shù)或感染原因放棄PD治療。

超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管步驟選用美國(guó)百特公司的Medcomp?穿刺包，包括Tenchoff直管、18G穿刺針、17F可撕脫鞘管、導(dǎo)絲、隧道針等。選用美國(guó)Sonosite公司的M-Turbo?便攜式彩色多普勒超聲儀，超聲探頭為8 MHz線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，取趾骨聯(lián)合上10～12 cm旁開2 cm作一長(zhǎng)約2～3 cm的縱行切口，逐層切開、分離皮膚、皮下組織，暴露1 cm的腹直肌前鞘，再次利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺針向下腹腔進(jìn)入(圖1A)，進(jìn)入腹腔后注入250 ml的生理鹽水，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲送入腹腔(圖1B)，導(dǎo)絲推入約1/4長(zhǎng)度，拔除穿刺針(圖1C)，將可撕脫鞘管沿導(dǎo)絲送入腹腔(圖1D)，其遠(yuǎn)端指向盆腔底部(圖1E)，拔出撕脫鞘管的針芯，置入PD導(dǎo)管達(dá)期望位置(膀胱直腸窩或子宮直腸窩)(圖1F)，注入生理鹽水，確認(rèn)引流通暢，撕開撕脫鞘管的外鞘并拔除，將PD管的內(nèi)卡夫置入腹直肌內(nèi)(圖1G)，通水試驗(yàn)出入水流均通暢，作皮下隧道(圖1H)后再次通水試驗(yàn)出入水流均通暢后間斷縫合皮下組織及皮膚，完成置管。

圖1 超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析(PD)置管步驟A：超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入腹腔；B：經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲送入腹腔；C：拔除穿刺針；D：將可撕脫鞘管沿導(dǎo)絲送入腹腔；E：可撕脫鞘管遠(yuǎn)端指向盆腔底部；F：置入PD導(dǎo)管達(dá)期望位置；G：撕開撕脫鞘管的外鞘并拔除，將PD管的內(nèi)卡夫置入腹直肌內(nèi)；H：作皮下隧道

透析方式及劑量所有患者均使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的葡萄糖PD液，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)，選擇自動(dòng)化腹膜透析(APD)、日間非臥床腹膜透析(DAPD)和持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)等方式。透析劑量(PDV)采用基于殘余腎功能的計(jì)算公式[8]:PDV(ml/d)=(323.7-10.15×殘余腎小球?yàn)V過率)×BMI。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 23.0》統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示。采用《Graphpad Pism 5.0》繪制生存曲線。

結(jié) 果

一般資料納入的49例患者中男性28例、女性21例，置管時(shí)平均年齡44.1±13.3歲， CKD 5期、CKD急性加重以及AKI 3期的患者分別為43例(87.8%)、4例(8.2%)和2例(4.1%)。17例患者既往有腹部手術(shù)史，其中13例為單次手術(shù)，3例為2次手術(shù)，1例為3次手術(shù)，最常見的手術(shù)為闌尾炎切除術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)(表1)。

表1 患者的一般資料(n=49)

術(shù)中和術(shù)后特點(diǎn)49例患者均置管成功，平均手術(shù)時(shí)間為23.4±2.4 min，腹部切口長(zhǎng)度為2.6±0.3 cm，術(shù)中少量腹腔出血1例(約20 ml)，經(jīng)PD液沖洗后腹腔出血消失。未出現(xiàn)腸管損傷。平均12h即開始PD治療(表2)。

表2 術(shù)中和術(shù)后特點(diǎn)

術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸49例患者術(shù)后出現(xiàn)血性PD液2例， 經(jīng)反復(fù)溫涼PD液沖洗3d后血性PD液均消失。術(shù)后3d出現(xiàn)滲漏合并疝氣、導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹各1例，其中滲漏合并疝氣為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥合并大量腹水的患者，腎病綜合征緩解后滲漏消失，疝氣經(jīng)過手術(shù)治療后消失；導(dǎo)管移位患者經(jīng)保守治療未成功復(fù)位，行手術(shù)切開法重新置管成功；網(wǎng)膜包裹患者拔除導(dǎo)管并在對(duì)側(cè)行手術(shù)切開法重新置管成功。術(shù)后1個(gè)月1例患者因網(wǎng)膜包裹拔除PD導(dǎo)管改血液透析治療，1例患者腎功能恢復(fù)拔除PD導(dǎo)管。術(shù)后3個(gè)月1例患者導(dǎo)管移位經(jīng)保守治療復(fù)位成功，3例患者腎功能恢復(fù)拔除PD導(dǎo)管。術(shù)后6個(gè)月1例患者行腎移植拔除PD導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)[n(%)]

導(dǎo)管的技術(shù)生存率隨訪至6個(gè)月時(shí)，49例患者在出現(xiàn)導(dǎo)管技術(shù)失敗3次，其中2次為術(shù)后3d即出現(xiàn)，分別為導(dǎo)管移位及網(wǎng)膜包裹，1次為術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)網(wǎng)膜包裹。導(dǎo)管的技術(shù)生存曲線如圖2。

圖2 腹膜透析導(dǎo)管技術(shù)生存率

討 論

PD作為腎臟替代的治療方式，依賴于功能良好的PD導(dǎo)管，準(zhǔn)確穩(wěn)定的置管是PD治療成功的必要條件。了解不同PD置管術(shù)的操作方法、術(shù)中和術(shù)后特點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及導(dǎo)管技術(shù)生存率等可以將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[9]。超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)是目前較為成熟的手術(shù)方法，在國(guó)外已有較多經(jīng)驗(yàn)，但在國(guó)內(nèi)的研究較少，因此對(duì)本中心的此類患者進(jìn)行歸納總結(jié)。

我們通過彩色多普勒超聲引導(dǎo)與Seldinger法PD穿刺技術(shù)相結(jié)合，可以避免盲目穿刺，有效防止臟器損傷、大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。彩色多普勒超聲引導(dǎo)在術(shù)前及術(shù)中對(duì)于患者置管具有指導(dǎo)意義[10-11]。本研究中手術(shù)切口僅有2.6±0.3 cm，手術(shù)時(shí)間僅為23.4±2.4 min，減少了置管中鎮(zhèn)靜及置管后鎮(zhèn)痛的需要。穿刺術(shù)中避免了腹直肌分離和腹膜大切口，可以節(jié)省更多的時(shí)間[12]。腎臟科醫(yī)師掌握置管技術(shù)可以提高PD的成功[13]。

Xie等[4]總結(jié)了經(jīng)皮穿刺術(shù)與開放手術(shù)的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺患者的感染發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)的患者，且在BMI>28 kg/m2的患者中經(jīng)皮穿刺是比較好的選擇。本研究中49例患者均未出現(xiàn)感染并發(fā)癥，在BMI≥25 kg/m2的6例患者中該技術(shù)也是安全、有效的。Abdel等[14]比較了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺與腹腔鏡法，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥及導(dǎo)管技術(shù)生存率均無(wú)明顯差別，指出這兩種置管方式均為可視化操作，突出顯示了可視引導(dǎo)的重要性。

Rosenthal等[15]研究表明Seldinger法經(jīng)皮穿刺術(shù)患者的PD液滲漏、導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管移位、出血和疝氣等并發(fā)癥均有一定的比例，但相對(duì)于傳統(tǒng)切開手術(shù)發(fā)生率低。3例患者出血量均<30 ml，無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，考慮為置管過程中肌層滲血或網(wǎng)膜毛細(xì)血管損傷出血所致，經(jīng)PD液沖洗后出血消失。Perakis等[16]比較了早期滲漏在經(jīng)皮穿刺與開放手術(shù)組的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)前者滲漏更頻繁，然而，滲漏很容易治療，不構(gòu)成早期PD導(dǎo)管移除的原因。經(jīng)皮穿刺法沒有荷包縫合，沒有過多的組織分離，穿刺部位的密封性相對(duì)較好，一般術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可開始小劑量PD治療，此時(shí)腹腔內(nèi)壓力較低，一般不會(huì)發(fā)生滲漏。本研究中平均12h即開始小劑量PD治療，且相當(dāng)一部分患者初始使用APD治療。網(wǎng)膜包裹在經(jīng)皮穿刺術(shù)患者中也較常見[11,17-18]，但超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺術(shù)患者網(wǎng)膜包裹較盲下發(fā)生率低[11]。本中心共2例患者發(fā)生的網(wǎng)膜包裹，1例重新PD置管，1例改為血液透析，治療均較順利。

Javaid等[19]發(fā)現(xiàn)緊急PD治療組較擇期PD治療組更多選擇經(jīng)皮穿刺術(shù)(82%vs39%)，兩組導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥及半年導(dǎo)管技術(shù)生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bitencourt等[20]分析了51例Seldinger法經(jīng)皮穿刺術(shù)患者，均在置管后72h內(nèi)開始PD治療，患者內(nèi)環(huán)境紊亂得以糾正，半年導(dǎo)管技術(shù)生存率86%。本中心所有患者在平均12h即開始PD治療，均為緊急PD治療。AKI患者一般選擇緊急初始PD方案，此時(shí)可選擇經(jīng)皮穿刺術(shù)，尤其在兒童患者中應(yīng)用較多[21-22]。本研究中4例患者為CKD急性加重，2例患者為AKI 3期，最終共4例患者腎功能恢復(fù)，經(jīng)皮穿刺PD置管與緊急PD治療為患者腎功能恢復(fù)贏得了時(shí)機(jī)，可作為AKI及CKD急性加重的優(yōu)選方案。

本項(xiàng)研究有一些局限性。首先，我們未將Seldinger法經(jīng)皮穿刺術(shù)與我中心同期其他置管方法進(jìn)行比較，是因?yàn)樵摱螘r(shí)間優(yōu)先選擇新方法置管，考慮可能會(huì)存在選擇偏倚，需在今后臨床中增加樣本量且予以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)才能更準(zhǔn)確。其次，這是一項(xiàng)單中心研究，患者總?cè)藬?shù)相對(duì)較少，隨訪期也較短?；谶@些不足之處，進(jìn)行大規(guī)模的多中心隨機(jī)臨床研究比較PD導(dǎo)管插入技術(shù)是有必要的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下Seldinger法經(jīng)皮穿刺PD置管術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方法，不僅適用于CKD患者，也適用于AKI、CKD急性加重的患者，在有腹部手術(shù)史及肥胖的患者中同樣適用，由于觀察時(shí)間較短，一些晚期并發(fā)癥沒有表現(xiàn)出來(lái)，需要在今后隨訪中進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。